Lomber Spinal Stenoz | Doktorlar için Tanı ve Tedavi

Lomber Spinal Stenoz (LSS), spinal kanalın anatomik olarak daralmasını ve bunun sonucunda nöral kompresyonu tanımlar ve sıklıkla nörojenik klodikasyon semptomlarıyla ilişkilidir. Spinal kanalın normal önden arkaya (AP) çapı 22-25 mm arasındadır. Göreceli LSS'de bu çap 10-12 mm'ye kadar daralmıştır. Bu tablo genellikle asemptomatiktir. Mutlak LSS, AP çapı 10 mm'den az olan bir spinal kanal gösterir ve genellikle semptomatiktir.
LSS anatomisine göre de sınıflandırılabilir. LSS monosegmental veya multisegmental, tek taraflı veya iki taraflı olabilir ve santralde, lateralde girintide veya intervertebral foramende (Siebert ve ark. 2009). Bu yazıda, kauda ekinaya bası yaparak nörojenik klodikasyona yol açabilen santral kanal stenozuna odaklanacağız. Dolayısıyla, aşağıda LSS'den bahsederken merkezi kanala atıfta bulunuyoruz.

Lateral reses stenozu ve interforaminal stenoz farklı belirti ve semptomlara sahip olacaktır. Bu durumlarda myelum değil, spinal sinir kökleri sıkışarak lumbosakral radiküler sendroma yol açar (bkz. önceki ünite). Lateral stenozda hasta tipik olarak gün boyunca geceleri uykularını kaçıran şiddetli yayılan ağrıdan şikayet ederken, foraminal stenoz omurganın pozisyonundan etkilenir. Lomber fleksiyon, foraminal alanda ortalama %12'lik bir artışa yol açarak radiküler semptomları azaltırken, lomber ekstansiyon foraminal alanı %15 oranında azaltarak ağrı ve radikülopatinin şiddetlenmesine yol açar. Jenis ve diğerleri. (2000) en yaygın tutulan köklerin L5 (%75) olduğunu, bunu L4 (%15), %5,3 ile L3 ve %4 ile L2'nin izlediğini açıklamıştır. Prevalans dağılımı, foramen boyutu ile sinir kökü/dorsal kök gangliyonları (DRG) kesit alanları arasındaki ilişki ile açıklanmaktadır. Alt lomber ve sakral köklerin ve DRG'nin çapı daha büyüktür, bu da daha küçük bir foramen-kök oranına yol açar. Bunun da ötesinde, en yüksek statik ve dinamik kompresyon L4/L5 ve L5/S1 segmentlerinde gerçekleşmektedir.

Spinal stenoz gelişimine birden fazla faktör katkıda bulunabilir ve bunlar sinerjik olarak hareket ederek durumu daha da kötüleştirebilir (Siebert ve ark. 2009):

• Vertebral diskin dejenerasyonu genellikle bir çıkıntıya neden olur ve bu da spinal kanalın ventral daralmasına yol açar
• Disk dejenerasyonunun bir sonucu olarak, intervertebral boşluğun yüksekliği daha da azalır, bu da girintinin ve intervertebral foraminanın daralmasına neden olarak faset eklemlerine baskı uygular
• Yükteki böyle bir artış faset eklem artrozuna, eklem kapsüllerinin hipertrofisine ve genişleyen eklem kistlerinin (lateral stenoz) gelişmesine yol açabilir
• Segmentin yüksekliğinin azalması, ligamenta flava'nın dorsal taraftan spinal dura üzerine baskı uygulayan kırışıklıklar oluşturmasına neden olur (santral stenoz)
• Gevşemiş tendonlar (örn. ligamenta flava) nedeniyle eşlik eden instabilite, yumuşak dokuda önceden var olan hipertrofik değişiklikleri ve osteofitleri daha da ilerleterek merkezi kanalda karakteristik yonca şeklindeki daralmayı oluşturur

 

Epidemiyoloji

LSS'nin yıllık insidansı 100.000 kişide 5'tir ve bu da servikal omurgada meydana gelen stenoz insidansının dört katıdır. Yaşlı bireyler arasında LSS en yaygın ameliyat nedenidir (Siebert ve ark. 2009).
Jensen ve diğerleri. (2020 ) genel ve klinik popülasyonda LSS prevalansının sistematik bir incelemesini ve meta-analizini yapmıştır. Ortalama yaşı 62 olan genel popülasyonda LSS'nin klinik semptomlarının birleştirilmiş prevalansını %11 olarak bulmuşlardır. Birinci basamakta ortalama yaşı 69 olan hastalarda bu oran %25'e, ikinci basamakta ve ortalama yaşı 58 olan hastalarda ise %39'a yükselmiştir.
Yazarlar ayrıca yaş ortalaması 45 olan sağlıklı bireylerin %11'inde, yaş ortalaması 53 olan genel popülasyonun ise %38'inde radyolojik olarak LSS tanısı konulduğunu tespit etmiştir. LSS prevalans oranları yaşla birlikte artmakta ve 40 yaş gibi erken bir yaşta başlamaktadır.

Klinik Sunum ve Muayene

LSS'nin klasik semptomları tek taraflı veya iki taraflı (eforla ortaya çıkan) sırt ve bacak ağrısı olarak tanımlanmaktadır. Bel ağrısı lomber omurgada lokalizedir ve sıklıkla psödoradiküler bir patern göstererek gluteal bölgeye, kasıklara ve bacaklara doğru yayılabilir (spesifik bel ağrısı ünitemize bakınız). Nörojenik klodikasyona bağlı olarak bacak semptomları arasında yorgunluk, kramplar, ağırlık, halsizlik ve/veya parestezi, ataksi ve gece bacak krampları yer alabilir (Siebert ve ark. 2009).
De Schepper ve ark. (2013), LSS tanısı koymak için hasta öyküsünden ve klinik testlerden elde edilen farklı öğelerin doğruluğunu değerlendiren sistematik bir inceleme yapmıştır. Ayakta dururken şiddetlenen yayılan bacak ağrısı, otururken ağrının olmaması, öne eğilirken semptomların düzelmesi ve geniş tabanlı bir yürüyüşün tanıya ulaşmak için en yararlı olduğunu bulmuşlardır. Cook ve diğerleri. (2019) perineal bölgedeki uyuşukluğun da tanısal değer taşıdığını eklemiştir.

Bu bulgular, klinik öngörü kuralına çok benzemektedir. Cook ve diğerleri. (2011) tarafından LSS'yi teşhis etmek için kullanılmıştır:

Genevay ve ark. (2018 ), LSS'ye bağlı nörojenik klodikasyonu bağımsız olarak öngören ve bu tanıyı disk herniasyonunun neden olduğu radiküler ağrıdan ve spesifik bel ağrısından ayırt etmeye yardımcı olabilecek kriterler tanımlamıştır. Bu kriterlerin ağırlıklı bir kümesi kullanılarak bir sınıflandırma puanı geliştirilmiştir. Önerilen N-CLASS skoru, >%90,0 özgüllük ve %82,0 duyarlılık elde etmek için bir kesme noktası (>10/19) ile 0 ila 19 arasında değişmektedir. Yazarların bulduğu maddeler şunlardı:

Muayene

Cook ve diğerleri. (2019), lomber spinal stenoz tanısında hasta öyküsü, klinik bulgular ve fiziksel testlerin tanısal doğruluğuna ilişkin sistematik bir inceleme gerçekleştirmiştir. LSS tanısında 3 fiziksel testin yararlı olduğunu bulmuşlardır:

Tedavi

Slater ve diğerleri. (2015) LSS için egzersizin etkinliğini incelemiştir ve yazarların iyi haberleri vardır: Egzersiz, ağrı, sakatlık ve analjezik alımı için etkili bir müdahale olarak görünmektedir. Ayrıca, egzersiz LSS'li hastalarda depresyon, öfke ve duygudurum bozukluğunu azaltabilmiştir. Daha ileri araştırmalar, gözetimli bir egzersiz programının evde egzersiz programından daha üstün olduğunu ve haftada iki kez egzersiz yapmanın haftada bir kez egzersiz yapmaya kıyasla daha üstün sonuçlar verdiğini göstermektedir(Minemata 2019a, Minemata 2019b) . Macedo ve ark. (2013) LSS için fizik tedavi müdahalelerini gözden geçirmiş ve modalitelerin egzersize ek bir etkisi olmadığını gösteren düşük kaliteli kanıtlar bulmuştur.

Schneider ve diğerleri. (2019 ) manuel terapi ve bireyselleştirilmiş egzersiz kombinasyonunu tıbbi bakım ve grup egzersizleri ile karşılaştırmıştır. MT/bireysel egzersizin semptomlarda, fiziksel işlevde ve yürüme kapasitesinde tıbbi bakım veya grup egzersizlerine göre daha fazla kısa vadeli (2 ay) iyileşme sağladığını, ancak her 3 müdahalenin de uzun vadeli (6 ay) yürüme kapasitesinde iyileşmelerle ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Aşağıdaki sekmelerde, egzersiz/MT programına benzer farklı tedavi seçeneklerini şu şekilde göstereceğiz Schneider ve diğerleri. (2019).
Her zaman olduğu gibi: bireysel hastanız için tedavi seçimleriniz, hasta öyküsü alma ve muayeneden elde edilen bulguların yanı sıra, önünüzdeki hastaya özgü hale getirmek için mevcut olan olumsuz prognostik faktörlere dayanmalıdır.

Tavsiye ve eğitim her zaman önemli olmakla birlikte, LSS'nin patofizyolojisini anlamanın hasta ve aile üyeleri için özellikle önemli olduğu görülmektedir. Öne eğik bir duruş kozmetik açıdan arzu edilmese de, hastalar ve eşleri bu duruşun kauda equina ve spinal sinirler üzerindeki baskıyı azaltmak için faydalı olduğunu anlamalıdır. Bir RCT tarafından Comer ve diğerleri. (2019) daha sonra fizyoterapist tarafından tarif edilen bir ev egzersiz programının tavsiye ve eğitimden daha etkili olmadığını da bulmuştur. Bu durumun ev egzersizlerinin düşük etkinliğinden mi yoksa tavsiye ve eğitimin bu kadar önemli olmasından mı kaynaklandığı sorulabilir.

Long ve diğerleri. (2004 ), hastaların yön tercihleriyle (YT) eşleştirilen egzersizlerin eşleştirilmeyen egzersizlerden daha üstün olup olmadığını araştırmıştır. Yön tercihi olan hastaların %74'ünde, deneklerin DP'siyle eşleşen egzersizlerin ağrıyı ve ilaç kullanımını önemli ölçüde ve hızlı bir şekilde azalttığını ve eşleşmeyen gruba kıyasla diğer tüm sonuçları iyileştirdiğini bulmuşlardır.

Longtin ve ark. (2018) LSS'li hastaların sadece fleksiyon yönünü tercih edip etmediklerini incelemişlerdir. LSS'li hastaların yüksek bir oranının yön tercihinde bulunduğunu (%88,9) ve bunun da bu tür bel ağrısının mekanik yönünü doğruladığını tespit etmişlerdir.  Çalışmadaki LSS'li hastaların çoğunda, yaklaşık %80'inde (19/24), fleksiyonda DP olması şaşırtıcı değildir (tekrarlanan lomber fleksiyon egzersizleri semptomlarını azaltmıştır). Bu sonuçlar teorik biyomekanik prensibi desteklemektedir: lomber omurganın fleksiyonu yoluyla spinal kanal lümenini genişleterek, fleksiyona dayalı egzersizler spinal yapılar üzerindeki "basıncı" azaltarak LSS semptomlarını hafifletebilir. Ayrıca, klinisyenlerin LSS belirtileri olan hastaları tedavi ederken neden daha fazla araştırma yapmadan fleksiyona dayalı tedavileri kullandıklarına dair kısmen kanıt sağlarlar, çünkü çoğu zaman hastalar lomber fleksiyon ile ağrıda rahatlama elde ederler.