Servikojenik Baş Ağrısı | Fizyoterapistler için Tanı ve Tedavi

Giriş ve Epidemiyoloji

Baş ağrıları kendi başlarına ortaya çıkabilir, ancak boyun ağrısı hastalarında da çok yaygın bir semptomdur, çünkü birincil boyun ağrısı şikayeti olan hastaların %60'ından fazlası eşzamanlı boyun ağrısı atakları geçirdiğini bildirmiştir. Bu nedenle, hastanın ne tür bir baş ağrısından muzdarip olduğunu bulmak çok önemlidir.

Başlangıç olarak birincil ve ikincil baş ağrısı türlerini birbirinden ayıralım. Ama bu ne anlama geliyor? Basitçe ifade etmek gerekirse, birincil baş ağrıları "hastalığın kendisi" iken, ikincil baş ağrılarında baş ağrısı başka bir durumun belirtisidir. Dolayısıyla birincil baş ağrıları migren, gerilim tipi baş ağrıları ve küme baş ağrıları olacaktır. İkincil tip baş ağrıları tümörler, kanama, diğer travmalar, TME disfonksiyonu, aşırı dozda madde kullanımı veya boyun ağrısı gibi nedenlerle ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Servikojenik baş ağrısı.

Şimdi ikincil bir baş ağrısı türü olan servikojenik baş ağrısına daha yakından bakalım.

Epidemiyoloji

Aşağıdaki şekil, dünyanın farklı kıtalarında baş ağrısının yaygınlığını göstermektedir:

CGH prevalansı üzerine yapılan diğer çalışmalarda prevalansın %0,17 - 4,1 arasında değiştiği bildirilmiştir (Knackstedt ve ark. 2010; Antonaci ve ark. 2011; Sjaastad ve ark. 2008).

Peki boyun ağrıyı başa nasıl yönlendirebilir?

Sevk edilen ağrı durumunda ağrı, ağrılı uyaranın olduğu bölgeden başka bir bölgede algılanır. Bu nedenle, ağrının hissedildiği yere yapılan baskı veya yüklenme genellikle ağrı yoğunluğunda bir artışa yol açmaz. Bununla birlikte, hassaslaşmış nosiseptörlerin bulunduğu yere baskı veya yük uygulanması, yönlendirilen bölgede ağrı yoğunluğunda artışa neden olur. Servikojenik baş ağrısı durumunda, boyun yapılarındaki nosisepsiyon kafada yönlendirilmiş ağrıya yol açar.

Diğer videomuzda özetlenen yakınsama-projeksiyon teorisini takip edersek, öncelikle nosiseptif afferent innervasyon yoğunluğu düşük olan yüksek servikal bölgede nosisepsiyondan sorumlu bir yapıya ihtiyacımız vardır. Bunlar genellikle C2/C3'teki eklem kapsülleri de dahil olmak üzere faset eklemleri veya örneğin C2'nin densinden oksiputa kadar uzanan alar ligamentler gibi derinde uzanan yapılardır. Bu yapıların afferent innervasyonu, C1/C2 yüksekliğinde dorsal boynuzdaki ikinci dereceden nöronda birleşir.

Aynı zamanda, yüzümüz çok yüksek yoğunlukta afferent nosiseptif innervasyona sahiptir ve 5 numaralı kraniyal sinir olan trigeminal sinirden duyusal innervasyon alır. Trigeminal sinir de en büyük kraniyal sinir çekirdeği olan trigeminal sinir çekirdeğindeki ikinci dereceden nöronla birleşir. Orta beyinden pons ve medullaya, oradan da C1/C2'ye kadar omuriliğe uzanır. Yani trigeminal sinirin innervasyonu ile üst servikal omurganın derin yapılarının innervasyonu aynı spinal segmentte birleşir.

Dolayısıyla, boyundan gelen afferent nosiseptif uyaran, C1/C2 segmentindeki dorsal boynuzdaki ikinci dereceden nörona gittiğinde ve nihayet somatosensoriyel kortekse ulaştığında, beynin bu kısmı uyaranın kaynağını bulmak zorundadır. Bu durumda, beyin bir projeksiyon hatası yapar ve nosiseptif uyaranın, zayıf innervasyonlu üst servikal bölge yerine daha yüksek nosiseptif afferent innervasyona sahip olan bölgeden, yani yüzden gelmesi gerektiğine karar verir. Başka bir deyişle, beyin ağrıyı başın ön-orbital bölgesine yansıtır.

Tüm yüz trigeminal sinir tarafından innerve ediliyorsa, neden yanak ve çenede değil de sadece ön-orbital bölgede baş ağrısı hissediyoruz? Trigeminal sinir 3 farklı dala ayrılır, bunlar

• Diğerlerinin yanı sıra kafa derisi, alın ve orbital bölgeyi besleyen oftalmik sinir
• Diğerlerinin yanı sıra yanak, üst dudak ve üst dişleri besleyen maksiller sinir
• Alt dudak, çene ve çeneyi temporal bölgeye kadar besleyen mandibular sinir

Bu 3 sinir dalı trigeminal sinir çekirdeğine ulaştığında, ters çevrilirler. Trigeminal sinir çekirdeğinin büyük olduğunu ve üç farklı alt bölümden oluştuğunu unutmayın. Mandibular ve maksiller sinirler sırasıyla trigeminal sinir çekirdeğinin pars oralis ve pars interpolaris'i üzerinde birleşir ve her ikisi de omurilik kadar kaudale ulaşmaz. Sadece oftalmik sinir, omurilikte C1/C2 yüksekliğinde bulunan trigeminal sinir çekirdeğinin pars caudalis'ine, tam olarak üst servikal omurgadaki yapılardan gelen afferentlerin birleştiği yere yakınlaşır.

Boyun ve yüzün tek taraflı olarak innerve edilen yapılarından bahsettiğimizi belirtmek önemlidir. Dolayısıyla, örneğin sağ taraftaki boyun yapılarından gelen ağrı her zaman sağ tarafta baş ağrısına yol açacak ve sol taraf sol tarafa atıfta bulunacaktır.

Klinik Tablo ve Muayene

Bir baş ağrısının servikojenik baş ağrısı olarak nitelendirilebilmesi için belirli kriterleri karşılaması gerekir(ICHD-III):

Her şeyden önce, servikal bölgede, örneğin faset eklemler veya belirli kaslar gibi baş ağrısına neden olabileceği bilinen bir bozukluk veya lezyonun klinik, laboratuvar ve / veya görüntüleme kanıtı olacaktır.

Ayrıca, aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin geçerli olması gerekmektedir:

1. Baş ağrısı servikal bozukluk veya lezyonun başlangıcından sonra gelişmiştir. Bu nedenle hastalar muhtemelen hasta öyküsü sırasında bir travma tarif edeceklerdir.
2. Baş ağrısı, servikal bozukluk veya lezyonun iyileşmesi ve/veya çözülmesine paralel olarak iyileşir veya çözülür
3. Servikal hareket açıklığı azalmıştır, ağrı hareket/postür bağımlıdır ve baş ağrısı provokatif testlerle belirgin şekilde kötüleşir. Örneğin, fleksiyon rotasyon testi ile değerlendirilen üst servikal omurga rotasyonunun azalması servikojenik baş ağrısı ile bağlantılı olabilir
4. Servikal bir yapının veya sinir kaynağının tanısal blokajından sonra baş ağrısının ortadan kalkması

ICDH-III kriterlerinin yanında, Sjaastad ve ark. (2008) bir baş ağrısını servikojenik olarak sınıflandırmak için aşağıdaki kriterleri önermişlerdir:

• Provokasyon: fizyolojik olmayan boyun pozisyonları
• Dışarıdan provokasyon, boyun
• Boyun hareket açıklığında azalma ( ≥ 10 derece eksiklik)
• Omuz ağrısı ipsilateral
• Kol ağrısı, ipsilateral
• Tek taraflı baş ağrısı (yana kayma olmadan)
• Boyun/oksipital bölgede posteriorda başlangıç

Muayene

Sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında, servikojenik baş ağrısı olan ortalama bir hasta provokasyon, servikal hareket açıklığı ( fleksiyon-rotasyon testi dahil) ve boyun kası enduransında farklılık gösterir.
Provokasyon testlerinin amacı, hastanın aşina olduğu ağrıyı yeniden yaratmaktır. Bu şekilde, muhtemelen başa doğru yönlendirilen ağrıya yol açan servikal yapılardaki nosisepsiyonun yerini doğrulayabilirsiniz. Servikojenik baş ağrısı aşağıdaki teknikle provoke edilebilir:

Hareket palpasyonu olarak da bilinen segmental intervertebral hareketin miktar ve kalitesinin pasif değerlendirmesi, omurga ağrısı olan hastalar için terapötik strateji kararlarına rehberlik etmek için manuel uygulayıcıların tanısal klinik uzmanlığının bir parçasıdır

Hipomobilite mobilize edici müdahalelere işaret ederken, hipermobilite stabilize edici bir yaklaşım gerektirir. Van Trijffel ve arkadaşları tarafından yapılan sistematik bir inceleme. (2005) servikal omurganın pasif segmental değerlendirmesinin güvenilirliğini değerlendirmiş ve genel güvenilirliği zayıf ile orta arasında bulmuştur. Ancak, C1/C2 ve C2/C3 segmentleri için tutarlı bir şekilde en azından orta düzeyde güvenilirliğe ulaşılmıştır. Bu nedenle, bu muayeneye orta düzeyde bir klinik değer veriyoruz.

C0'dan C3'e kadar omurların üst servikal omurga fleksiyonu için bölgesel hareket açıklığı değerlendirmesi yapmak için hastanızın bankın kenarında veya bir taburede dik oturmasını sağlayın, bank yüksekliği hastanızın başı karnınızla aynı yükseklikte olacak şekilde ayarlanmalıdır.

İlk olarak, C3'ün spinöz sürecini bir anahtar kavrama ile ventrokraniyal yönde sabitleyin. Üst servikal omurganın ligamentöz bağlantıları nedeniyle bunun omurganın diğer kısımlarından farklı olduğunu unutmayın.

Daha sonra çalışma eliniz hastanın oksiputunun altına yerleştirilir ve hastanın başı çalışma eliniz ile göğsünüz arasında sabitlenir. Şimdi eşit fleksiyon, kontralateral lateral fleksiyon ve ipsilateral rotasyon bileşenlerine sahip maksimal bir heteronim 3D hareket gerçekleştirin.

Üst servikal omurga ekstansiyonunun bölgesel değerlendirmesi için, C3 sabitlemenizi ventrokaudal yöne değiştirin ve çalışma elinizi hastanın oksiputunun üzerine yerleştirin. Ardından eşit ekstansiyon, kontralateral lateral fleksiyon ve ipsilateral rotasyon bileşenleriyle maksimal heteronim 3D hareket gerçekleştirin.

Her iki hareket de hareket sırasındaki ve son aralıktaki direnç, hareket açıklığı ve diğer tarafa kıyasla olası ağrı provokasyonu açısından değerlendirilir.

Üst servikal omurga değerlendirmesi için C2/C3'teki bir kısıtlamanın daha yüksek segmentlerin hareketini etkileyebileceğinin farkında olun, bu nedenle önce C2/C3 değerlendirilmelidir. C0/C1'deki bir sınırlama C1/C2'nin hareketini sınırlayabilir. Bu nedenle, ilk olarak C0/C1'in segmental değerlendirmesi ile başlayacağız.

İlk olarak, hastanızın spinöz proses C2'sini bir anahtar kavrama ile sabitleyin. Ardından hipotenar eminensinizi hastanın karşı taraftaki mastoid çıkıntısının üzerine yerleştirin ve hastanın başını göğsünüzle sabitleyin. Ardından direnç hissedene kadar hastanızın başını döndürün.

C0/C1'deki hareketi değerlendirmek için çalışma eliniz ve göğsünüz arasında birleşik bir hareketle kontralateral tarafa lateral fleksiyon hareketi yapın. Hareket, hastanızın burnu boyunca sagital bir eksen etrafında gerçekleşmelidir. Ayrıca, C0'ın kontralateral kondilinin (çalışan elinizin tarafındaki kondil) aşağı kayma hareketini telaffuz etmek ve C0/C1 ekstansiyonda iken aynı lateral fleksiyon hareketini gerçekleştirmek için sınırlamanın oksiputun kontralateral veya ipsilateral kondilinde olup olmadığını belirleyebilirsiniz.

C0'ın ipsilateral kondilinin (göğsünüzün yan tarafı) yukarı kayma hareketini telaffuz etmek için aynı lateral hareketi C0/C1 fleksiyonda iken gerçekleştirin.

C1/C2 değerlendirmesi için fiksasyonunuzu koruyun ve çalışma elinizin hipotenar eminensini C1'in kontralateral arkına doğru hareket ettirin. Hastanızın başı nötral pozisyondadır ve lateral fleksiyon yoktur. Ardından maksimum düzeyde döndürün ve son hissi değerlendirin. Her iki hareket de diğer tarafa kıyasla hareket sırasındaki direnç, son his ve olası ağrı provokasyonu açısından değerlendirilir.

Rotasyon yönündeki üst servikal hareket açıklığı Fleksiyon-Rotasyon Testi ile güvenilir ve doğru bir şekilde değerlendirilebilir (Hall ve diğerleri. 2010a, Ogince ve ark. 2007, Hall ve diğerleri 2010b). Bu test - pozitifse - C1/C2 segmentlerinde sınırlı rotasyon olduğunu gösterebilir. Buna karşılık, C0/C1 veya C2/C3'teki hipomobilite, C1/C2'deki rotasyonda bu kısıtlamaya yol açabilir. Bu nedenle, pozitif bir test durumunda, disfonksiyonel segmenti bulmak için tüm üst servikal segmentlerin intervertebral hareket değerlendirmesini yapmamız gerekir.

Net bir kesme değeri verilmemiş olsa da, performans süresi boyun fleksör dayanıklılığının bir göstergesi olabilir:

100 Ücretsiz Baş Ağrısı Evde Egzersiz Programı

• • İsim*
• • E-posta*

Tedavi

Jull ve diğerleri. (2002) servikal eklem mobilizasyonu / manipülasyonu ile servikoskapular bölge kaslarını eğitmek için düşük yükte dayanıklılık egzersizlerinin etkilerini her iki müdahalenin kombinasyonu ile karşılaştırmıştır. Her üç müdahalenin de 7 hafta (doğrudan müdahale sonrası), 3, 6 ve 12 aylık takiplerde baş ağrısı sıklığı, şiddeti ve süresinin azaltılmasında eşit derecede etkili olduğunu bulmuşlardır. Tedavilerden kaynaklanan ek bir etkiye dair istatistiksel kanıt olmamasına rağmen, müdahalelerin bazı sonuçlar üzerinde farklı etkileri olmuştur ve kombine tedaviyi alan katılımcıların %10'u daha iyi ve mükemmel sonuçlar elde etmiştir.

Mobilizasyon egzersizleri PIVM değerlendirmesi ile aynıdır, ancak hastanın mümkün olduğunca rahatlamasını sağlamak için sırtüstü pozisyonda da yapılabilir:

Baş ağrıları hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Ardından aşağıdaki bloglarımıza ve araştırma incelemelerimize göz atın:

• Baş Ağrısı için Fiziksel Testler: İşe yarar mı?
• Aerobik Egzersizin Etkinliği vs. Migren Tedavisinde Kuvvet Antrenmanı
• Podcast Bölüm 031: René Castien ile Baş Ağrıları

Referanslar

Antonaci, F., & Sjaastad, O. (2011). Servikojenik baş ağrısı: gerçek bir baş ağrısı. Güncel nöroloji ve nörobilim raporları, 11, 149-155.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Servikal fleksiyon-rotasyon testinin uzun vadeli stabilitesi ve minimal saptanabilir değişikliği. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Servikal fleksiyon-rotasyon testinin karşılaştırmalı analizi ve tanısal doğruluğu. Baş ağrısı ve ağrı dergisi, 11(5), 391-397.

Jull, G., Trott, P., Potter, H., Zito, G., Niere, K., Shirley, D., ... & Richardson, C. (2002). Servikojenik baş ağrısı için egzersiz ve manipülatif tedavinin randomize kontrollü bir çalışması.

Knackstedt, H., Bansevicius, D., Aaseth, K., Grande, R. B., Lundqvist, C., & Russell, M. B. (2010). Genel popülasyonda servikojenik baş ağrısı: Akershus kronik baş ağrısı çalışması. Cephalalgia, 30(12), 1468-1476.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). C1/2 ile ilişkili servikojenik baş ağrısında servikal fleksiyon-rotasyon testinin tanısal geçerliliği. Manuel terapi, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflandırması. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Sjaastad, O. (2008). Servikojenik baş ağrısı: aurasız migren ile karşılaştırma; Vågå çalışması. Cephalalgia, 28(1_suppl), 18-20.