Giriş

Araştırma ve klinik kılavuzlardaki ilerlemelere rağmen, bel ağrısı (LBP) dünya çapında engelliliğin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. LBP biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörler arasında karmaşık etkileşimler içerdiğinden, kalıcılığı mevcut tanı ve tedavi modellerinin sınırlılıklarını yansıtmaktadır.

Geleneksel pato-anatomik teşhis genellikle etkisizdir çünkü mrg anormallikleri sıklıkla asemptomatik bireylerde görülür ve yapısal bulguları ağrıya bağlamayı zorlaştırır. Bununla birlikte, enjeksiyona dayalı eski tanı çalışmaları, intervertebral disk gibi spesifik ağrı kaynaklarının tanımlanmasının mümkün olduğunu göstermektedir.

Hasarlı veya disfonksiyonel bir intervertebral diskin neden olduğu diskojenik ağrı, iç disk bozulması ve sinir büyümesini içeren mekanizmalarla artık iyi desteklenen bir kavramdır. Tipik olarak radiküler olmayan, yüke duyarlı ağrı olarak ortaya çıkar. Provokatif diskografi tanısal altın standart olmasına rağmen, invaziv olması kullanımını sınırlandırmakta ve güvenilir non-invaziv klinik göstergelere ihtiyaç duyulmasına neden olmaktadır.

Bu tür bir gösterge Merkezileşme Fenomenidir (CP) - bu Physiotutors makalesinde açıklandığı gibi tekrarlanan hareketler sırasında ağrının proksimale doğru hareket etmesi veya kaybolması . CP, diskojenik ağrı için iyi bir tanısal değer gösterir, ancak spektrumun yalnızca bir kısmını yakalar, çünkü her hasta CP göstermez, ancak yine de tekrarlanan hareketle büyük ölçüde iyileşebilir. İlgili bir kavram olan Yön Tercihi (DP), merkezileştirme olmasa bile tutarlı semptom iyileşmesi sağlayan özgül harekeleri ifade eder. Yön tercihi testi klinik olarak önemlidir ancak tanısal geçerliliğini onaylayan çalışmalar bulunmamaktadır.

Bu çalışma bu nedenle şunları amaçlamaktadır:

1. Geçerliliğini değerlendirin yönlü tercih testi diskografiyi referans standart olarak kullanarak ve CP ile karşılaştırarak.
2. Yön tercihi olmayan hastalar için bir klinik tanı kuralı (CDR) geliştirin.
3. Tekrarlanan Hareket testinin mümkün olmadığı durumlar için bir CDR geliştirin.

Yöntemler 

Bu çalışma, ileriye dönük, çift kör tanısal doğruluk çalışmasının ( Laslett ve ark., 2005b) ikincil analizidir. STARD raporlama yönergelerini takip etmiştir.

Katılımcılar:

New Orleans'taki bir omurga bakım merkezinde (2001-2002) hem provokatif diskografi (diskojenik ağrı teşhis için tanısal altın standart) hem de McKenzie Mekanik Tanı ve Tedavi (MDT) fizyoterapi Değerlendirmesi uygulanan kronik bel ağrısı olan hastalar dahil edilmiştir. Değerlendirmeler arasındaki klinik değişiklikleri en aza indirmek için her iki değerlendirmenin de birbirini takip eden üç ay içinde yapılması gerekiyordu. Katılımcıların İngilizce konuşmaları, onay vermeleri ve denetçi körlüğünü korumaları gerekiyordu. Biri kıdemli McKenzie öğretim üyesi ve biri sertifikalı klinisyen olmak üzere iki fizyoterapist tüm değerlendirmelerin sırasıyla %93 ve %7'sini gerçekleştirmiştir. Bu yeniden analiz için, orijinal hasta dosyaları Fransa'ya aktarılmış, yeni bir veri tabanına iki kez girilmiş ve üçüncü bir araştırmacı tarafından geçerlilik testinden geçirilmiştir.

Endeks Testi (Yön Tercihi - DP):

Yön tercihi, bir yönde tekrarlanan hareket testi sırasında ağrıda hızlı, kalıcı, geri döndürülebilir, tekrar üretilebilir ve gözlemlenebilir bir iyileşme olarak tanımlanan indeks testiydi. İyileşme, ağrı çizimleri ve 0-100 analog ölçekler kullanılarak kaydedilmiştir.

• Hızlı: Bir seans içinde gözlemlenen değişiklikler.
• Kalıcı: oturumun sonuna kadar korunur.
• Tersine çevrilebilir: ters harekette semptomlar kötüleşir.
• TEKRAR ÜRETILEBILIRLIK: Örüntü en az iki kez gözlemlenir.

Katılımcılar şu şekilde sınıflandırılmıştır DP+ temel çekirdek kriterleri (hızlı, kalıcı ve iyileşmiş ağrı) karşılamaları halinde. İkincil, daha katı bir analiz sadece aşağıdakileri karşılayanları içeriyordu beş kriterin tümü. Testi tamamlayamayan katılımcılar hariç tutulmuştur.

Criterion Standard (Diskografi):

Diskografi şu durumlarda pozitif (Disko+) olarak değerlendirilmiştir:

1. Şüpheli bir diske yapılan enjeksiyon, uyumlu ağrıyı yeniden üretti ve
2. Bitişik bir kontrol diski ağrı oluşturmadı. Bu, özgüllüğü sağlamış ve yanlış pozitiflikleri en aza indirmiştir (<%6).

Körleme ve Veri İşleme:

Fizyoterapistler tüm görüntüleme, önceki enjeksiyonlar ve anket verilerine (RMDQ, MZDI, MSPQ) kördür. Diskografi ve klinik değerlendirmeler bağımsız olarak gerçekleştirilmiştir. Tüm hasta verileri güvenli bir şekilde saklanmış ve daha sonra ikincil analiz için tekrar girilmiştir.

Analiz

Araştırmacılar ilk olarak çalışma evrenini (DP+/DP-, disco+/disco-, tam/eksik sınavlar) nicel veriler için ortalama ve standart sapmaları, kategorik veriler için ise yüzdeleri kullanarak tanımlamıştır.

Birincil hedef için, aşağıdakilerin hassasiyetini, özgüllüğünü ve olabilirlik oranlarını (LR+ ve LR-) hesaplamışlardır Yön Tercihi testi Diskografi ile doğrulanan diskojenik ağrıyı tespit etmek için.

İkincil hedefler için, belirlenmiş kılavuzları izleyerek Klinik Tanı Kuralları (CDR'ler) geliştirmişlerdir. En İyi Alt Küme Seçimi (BeSS) yöntemi, en düşük Bayes Bilgi Kriterine (BIC) dayalı olarak en iyi tahmin modelini belirlemiştir. Model performansı ve optimum tanı eşikleri ROC eğrileri, Eğri Altındaki Alan (AUC) ve Youden indeksi ile değerlendirilmiştir.

Ziyaret öncesi anketlerdeki eksik veriler ortalama imputasyon kullanılarak değiştirilirken, klinik muayene sonuçları eksik olan vakalar hariç tutulmuştur. İstatistiksel anlamlılık p < 0.05 olarak belirlenmiştir.

Sonuçlar 

Katılımcılar

294 klinik ziyaretçisinden 216'sı katılmayı kabul etmiştir. İstisnalar (eksik veriler, testler arasında aşırı gecikme ve hareket testi yapamama) sonrasında 81 katılımcı klinik muayenenin en azından bir kısmını, 64 katılımcı ise tamamını tamamlamıştır.

Örneklem, ortalama 45 aydan uzun süredir devam eden kronik, şiddetli bel ağrısı olan tipik bir üçüncü basamak bakım popülasyonunu yansıtmaktadır. Ortalama ağrı skorları 33.8/100 (en iyi) ile 87.9/100 (en kötü) arasında değişmekteydi. Katılımcılar yüksek engellilik (RMDQ = 19.1), orta düzeyde depresyon (MZDI = 32.4; %48 depresyonda) ve kayda değer somatizasyon (MSPQ = 15.9; %57) göstermiştir. Yarısından fazlası (%53) opioid kullanmış ve %32'si daha önce spinal ameliyat geçirmiştir (%12,6 birden fazla). Çoğu düşük sosyoekonomik gruplara mensuptu (%70'in üzerinde mavi yakalı veya düşük dereceli beyaz yakalı).

Tanı alt grupları (DP+/DP-, disco+/disco-) arasında demografik farklılıklar bulunmamıştır. Bununla birlikte, klinik muayenenin tamamını tamamlayan katılımcılar, kısmen tamamlayanlara kıyasla önemli ölçüde daha düşük ağrı, sakatlık ve depresyon bildirmiştir; ancak somatizasyon, opioid kullanımı ve ameliyat öyküsü farklılık göstermemiştir.

Birincil Amaç:Yön tercihi testi gösterdi orta derecede hassasiyet ve yüksek özgüllük Diskografi ile doğrulanan diskojenik ağrıyı tanımlamak için.

• Toplantı katılımcıları için 5 DP kriterinden ≥3'ü:
  • Hassasiyet: 0.45
  • Özgüllük: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR−: 0.60
• Programı tamamlayan katılımcılar için 5 kriterli tam sınav:
  • Hassasiyet: 0.48
  • Özgüllük: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR−: 0.56

Karşılaştırma için, Merkezileşme Fenomeni biraz daha düşük hassasiyet (0,33-0,35) ancak benzer özgüllük (0,91-0,94) göstermiştir.

İkincil hedefler: 

İlk ikincil hedef olan yön tercihi göstermeyen hastalar için bir Klinik Tanı Kuralı (CDR) geliştirme hedefine, veri setinde gerekli açıklayıcı değişkenlerde eksiksiz veriye sahip çok az DP katılımcısı bulunduğu için ulaşılamamıştır. Buna ek olarak, bazı değişkenlerde kategori başına yeterli gözlem bulunmaması istatistiksel modellemeyi engellemiştir.

İkinci ikincil hedef, tekrarlanan hareket testinin yapılamadığı durumlar için bir CDR oluşturmayı amaçlamıştır. Bu analize 55 tam vaka dahil edilmiştir (örneklemin %53,4'ü). Ortaya çıkan model, sınırlı ekstansiyon hareket açıklığı, lateral kayma varlığı, ataklar arasında kalıcı ağrı ile tekrarlayan ağrı paternleri, pozitif distraksiyon testi, negatif Gaenslen testi, pozitif yay testi, eğilme, ayakta durma veya yürüme ile semptomların iyileşmesi, gün ilerledikçe semptomların kötüleşmesi ve öksürük ile provoke edilen ağrı dahil olmak üzere çeşitli klinik özellikleri entegre etmiştir. Her bir değişken toplam puana katkıda bulunmuş, hassasiyet ve özgüllüğü optimize etmek için 0,70'lik bir kesme değeri seçilmiştir. Bununla birlikte, modelin tanı performansı zayıftı; ROC eğrisi altındaki alan 0,57, hassasiyet 0,66, özgüllük 0,52, lr+ 1,38 ve lr- 0,66 idi. Hiçbir parametre istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. 

Sorular ve düşünceler 

Bel ağrısının fizyoterapi yönetimi son yirmi yılda önemli ölçüde gelişmiştir. Bu nedenle 2001-2002 yıllarına ait verilerin kullanılması çalışmanın geçerliliğini sınırlayabilir. Çalışmanın metodolojisi, yön tercihi testi ile diskografi arasında üç aylık bir gecikme olması ve değerlendirmelerin özgüllük zamanlaması hakkında bilgi verilmemesi nedeniyle daha da sınırlıdır. A sistematik inceleme Lomber disk herniasyonunun spontan gerilemesinin iki ila üç ay içinde gözlenebileceğini öne sürmektedir; bu da diskojenik ağrı kaynağının zamansal stabilitesi hakkında soru işaretleri doğurmaktadır. Diskografi ilk klinik değerlendirmeden üç ay sonra yapıldıysa, her iki zaman noktasında yakalanan ağrının aynı yapısal lezyondan kaynaklandığından emin olmak zorlaşır. Bu aralıkta, fıtıklaşmanın kısmi rezorpsiyonu, değişen kas tonusu, uyumsuz motor davranışlar veya ağrının bilişsel-duygusal etkenleri gibi değişiklikler hastanın semptom profilini ve ağrı algısını etkilemiş olabilir.

Ayrıca, bu çalışmada gözlemlenen ortalama 43,5 aylık ağrı süresi, kalıcı ağrının mutlaka devam eden yapısal patolojiyi yansıttığı düşüncesine meydan okumaktadır. Yaygın olarak üç aydan uzun süren ağrı olarak tanımlanan kronik ağrı, bunun yerine kısmen merkezi duyarlılaşma ve nöroplastik değişikliklerden kaynaklanıyor olabilir. Bu durum, yapısal nociception'a odaklanan diskografinin, uzun süredir semptomları olan bir popülasyonda birincil ağrı jeneratörünü güvenilir bir şekilde belirleme yeteneği hakkında şüpheler uyandırmaktadır. Ağrının uzun sürmesi de bu çalışmada neden nispeten az sayıda yön tercihi olan hasta tespit edildiğini açıklamaya yardımcı olabilir. Bel ağrısının, nosiseptif faktörlerin hasta ağrısını açıklama olasılığının daha yüksek olduğu daha akut bir hastada araştırılması, bu nedenle değerli ek bilgiler sağlayabilir.

Yapısal düzeyde, MRG, diskojenik ağrı ile ilişkili Modik Tip 1 değişiklikleri ile diskojenik ağrıyı tanımlamaya yardımcı olabilir ve yalnızca orta düzeyde bir negatif olasılık oranına rağmen yüksek bir pozitif olasılık oranı gösterir. İlginç bir şekilde, yazarlar tarafından tartışmada belirtildiği üzere, Modik Tip 1 değişiklikleri olan bireyler tipik olarak tekrarlanan hareket testlerine yanıt vermemekte ve bu nedenle nadiren yön tercihine sahip olarak sınıflandırılmaktadır. Bu durum, Modic Tip 1 değişiklikleriyle ilişkili diskojenik ağrı ile yön tercihi olan hastalardaki diskojenik ağrının iki farklı klinik fenotipi temsil edebileceğini düşündürmektedir.

İnekçe konuş benimle. 

Bu çalışma sonuçlarını değerlendirmek için öncelikle hassasiyet ve özgüllüğün ne olduğunu tartışalım. Her ikisi de yüzde olarak ifade edilir ve %100'e ne kadar yakınsa test o kadar iyi performans gösterir. Hassasiyet Bir testin, gerçekten bu duruma sahip olan hastaları doğru bir şekilde belirleme yeteneğini ifade eder. Yüksek hassasiyetli bir test, etkilenmiş bireyleri nadiren gözden kaçırır, yani çok az sayıda yanlış negatif üretir. 

Diğer taraftan, özgüllük Bir testin, söz konusu duruma sahip olmayan kişileri doğru bir şekilde belirleme yeteneğini yansıtır. Yüksek özgüllüğe sahip bir test çok az sayıda yanlış pozitif üretir, yani sağlıklı bir kişiyi nadiren etkilenmiş olarak etiketler. 

Olabilirlik oranları (LR'ler) hassasiyet ve özgüllüğü bir adım öteye taşır ve bir test sonucunun bireysel bir hasta için gerçekte ne anlama geldiğini anlamamıza yardımcı olur. Pozitif olabilirlik oranı (LR+), rahatsızlığı olan bir kişinin test sonucunun pozitif çıkma olasılığının, rahatsızlığı olmayan bir kişiye kıyasla ne kadar daha yüksek olduğunu, negatif olabilirlik oranı (LR-) ise test sonucu negatif çıkan bir kişinin rahatsızlığa sahip olma olasılığının ne kadar düşük olduğunu gösterir. Basit bir ifadeyle, lr+ bir teşhisi ekarte etmeye yardımcı olur (iyi bir lr+ genellikle 5'in üzerinde, ideal olarak 10'un üzerindedir) ve lr- bir teşhisi ekarte etmeye yardımcı olur (iyi bir lr- genellikle 0,3'ün altında, ideal olarak 0,1'in altındadır). Genel olarak test performansını tanımlayan duyarlılık ve özgüllüğün aksine, olabilirlik oranları klinisyenlerin bir hastanın test öncesi olasılığını (durumun testten önce ne kadar olası olduğu) test sonucuyla birleştirerek son test olasılığı tahmin etmesine olanak tanıyarak hastanın gerçek riskinin daha net bir resmini verir.

Bu çalışmada, üç veya daha fazla yön tercihi belirtisi gösteren hastaların diskojenik ağrıya sahip olması muhtemeldir çünkü testin özgüllüğü yüksektir (0,91). Bununla birlikte, hassasiyet düşüktür (0,45), bu da gerçekten diskojenik ağrısı olan birçok hastanın test tarafından tespit edilemeyebileceği anlamına gelmektedir. 5,16'lık LR+ değeri, pozitif bir test sonucunun hastanın gerçekten diskojenik ağrıya sahip olma olasılığını önemli ölçüde artırdığını ve testi teşhis koymada faydalı hale getirdiğini göstermektedir. Tersine, test sonucu negatif olduğunda (LR- = 0,60) test diskojenik ağrıyı ekarte etmede çok etkili değildir. Beş yön tercihi belirtisinin tümünü gösteren hastalar için hassasiyet nispeten düşük kalmaktadır (0,48), bu da gerçekten diskojenik ağrısı olan birçok hastanın test tarafından tespit edilemeyebileceği anlamına gelmektedir. Bununla birlikte, özgüllük çok yüksektir (0,94), bu da test sonucu pozitif çıkan hastaların gerçekten diskojenik ağrıya sahip olma ihtimalinin çok yüksek olduğunu ve çok az sayıda yanlış pozitif çıktığını gösterge. 7,65'lik LR+ değeri, pozitif bir testin teşhis koymada faydalı olduğunu gösterirken, 0,56'lık LR- değeri negatif bir test sonucunun diskojenik ağrıyı ekarte etmede çok etkili olmadığını gösterge etmektedir.  Sonuç olarak, yönlü tercih testi bu hasta popülasyonunda bir tarama aracı olarak sınırlı faydaya sahip görünmektedir.

Araştırmacılar, ikincil hedeflerine ulaşmak için, diskojenik ağrıyı doğru bir şekilde öngörebilecek en iyi klinik belirti ve semptom kombinasyonunu belirlemeyi ve etkili bir klinik karar kuralı (CDR) geliştirmeyi amaçlamıştır. En İyi Alt Küme Seçimi (BeSS) yöntemini kullanarak, hangi kombinasyonun en iyi tahmin doğruluğunu sunduğunu belirlemek için lomber ekstansiyon kısıtlılığı, yanal kayma varlığı, kalıcı veya tekrarlayan ağrı ve birkaç provokasyon testi gibi çeşitli klinik bulgu kombinasyonlarını sistematik olarak test etmişlerdir. Daha sonra en etkin modeli seçmek için Bayes Bilgi Kriteri (BIC) uygulanmıştır.

Araştırmacılar, en uygun öngörücü alt kümesini seçtikten sonra modelin tanısal performansını değerlendirmiştir. Duyarlılık ve özgüllük arasındaki dengeyi incelemek için Alıcı İşletim Karakteristiği (ROC) eğrisi kullanmışlar ve zayıf ayırt etme yeteneğine işaret eden 0,57'lik bir Eğri Altındaki Alan (AUC) hesaplamışlardır. Youden indeksi aracılığıyla belirlenen optimum tanı eşiği, 0,66 hassasiyet ve 0,52 özgüllük sağlamış, buna karşılık gelen pozitif ve negatif olabilirlik oranları (LR+ = 1,38; LR- = 0,66) elde edilmiştir. Bu sonuçlar birlikte, önerilen CDR'nin sınırlı tanısal değere sahip olduğunu ve diskojenik ve diskojenik olmayan ağrıyı güvenilir bir şekilde ayırt edemediğini göstermektedir. yönlü tercih testi. Klinik uygulamada benimsenmeden önce daha fazla RKÇ yapılmalıdır. 

Eve götüren mesajlar 

• Yüksek özgüllük, düşük hassasiyet: Yön tercihi testi diskojenik bel ağrısını tespit etmek için yüksek özgüllüğe (0.91-0.94) ancak düşük hassasiyet (0.45-0.48) sahiptir. Bu, pozitif bir DP testinin gerçek diskojenik ağrıyı güçlü bir şekilde düşündürdüğü, ancak negatif bir testin bunu dışlamadığı anlamına gelir.
• Tarama için değil, karar vermek için faydalıdır: Pozitif olabilirlik oranı (LR+ 5,16-7,65) şunları gösterir yönlü tercih testi hastalarda diskojenik ağrıyı doğrulamak için değerlidir, ancak tüm vakaları tespit etme yeteneğinin sınırlı olması, genel bir tarama aracı olarak uygun olmamasına neden olur.
• Kroniklik önemlidir: Uzun süreli bel ağrısı olan popülasyonlarda (ortalama süre >3,5 yıl), muhtemelen yönlü tercih testi çeşitli ağrı faktörlerinin daha geniş etkileri nedeniyle daha az pozitif vaka tespit edebilir.
• Akut ve kronik hastalar: yön tercihi testi nosiseptif faktörlerin semptomlara yol açma olasılığının daha yüksek olduğu daha akut bel ağrısı olan hastalarda daha bilgilendirici olabilir.
• Farklı fenotipler: Modik Tip 1 değişikliklerle ilişkili diskojenik ağrı, tekrarlanan hareket testlerine yanıt vermeyebilir ve nadiren yön tercihiBu da fizyoterapistlerin göz önünde bulundurması gereken farklı klinik fenotiplere işaret etmektedir.
• Tamamlayıcı değerlendirme: Yön tercihi testi, tek başına bir tanı aracı olarak değil, diğer klinik bulgular, hasta öyküsü ve uygun olduğunda bireyselleştirilmiş yönetime rehberlik etmek için görüntüleme ile birlikte kullanılmalıdır.

İşte yardımcı bir Physiotutors kılavuzu LBP değerlendirmelerinizi desteklemek için.

Referans 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Kontrollü lomber diskografi ile karşılaştırıldığında yön tercihi fenomeninin eşzamanlı geçerliliği: Bir tanısal doğruluk çalışmasının tamamlayıcı analizi. Musculoskelet Kas-iskelet Sistemi Pract. 2025 Eylül 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub baskı öncesinde. PMID: 40946393.