Inledning

Sinus tarsi-syndromet (STS) innebär smärta lokaliserad till den laterala tarsalsinus, ofta i samband med instabilitet i bakfoten. Definitionen är dock fortfarande vag och den exakta orsaken är fortfarande oklar. Sinus tarsi-syndromet, som först beskrevs som lateral fotsmärta efter trauma, har observerats hos idrottare (t.ex. dansare, basket- och volleybollspelare) och individer med plattfot eller fetma. Trots många rapporter finns det ingen klar konsensus om etiologi, patomekanik eller standardiserade diagnostiska kriterier.

Behandlingen av sinus tarsi-syndromet kan variera stort - från konservativ behandling som kortikosteroidinjektioner till kirurgiska alternativ som denervering, debridering eller subtalar stabilisering. På grund av sin svårdefinierade natur är sinus tarsi-syndromet fortfarande ett kontroversiellt tillstånd utan en enhetlig behandlingsalgoritm.

Denna översikt syftar till att klargöra anatomin i sinus tarsalis, biomekaniken i subtalarleden, potentiella orsaker och differentialdiagnoser, aktuell utvärdering och strategier för behandlingsalgoritmer för sinus tarsi-syndromet.

Metoder

Denna narrativa granskning, som genomfördes i september 2022, omfattade en omfattande sökning i medicinska databaser. Eftersom studien var utformad som en kritisk snarare än en systematisk granskning tillämpades inte PRISMA-riktlinjerna. Målet sträckte sig längre än att identifiera litteratur som är specifik för sinus tarsi-syndromet; det inkluderade även relaterade ämnen. Artiklar i fulltext erhölls och referenslistor granskades för att hitta ytterligare relevanta studier och bokkapitel. Den samlade litteraturen sammanfattades och analyserades kritiskt, med fokus på sinus tarsi-syndromets relaterade anatomi, biomekanik, etiologi, klinisk bedömning, diagnos och behandling. Författarna ger också en anatomisk översikt och delar med sig av sin kliniska erfarenhet genom illustrativa fall.

Resultat

Anatomi

Anatomiska avdelningar.

Främre kompartmentet (grönt) omfattar främre facetten (AF), mellersta facetten (MF) och crista lateralis (CT). Den artikulerar med talus för att stödja mellanfotens rörlighet under gång. 

Det mellersta facket (violett) bildar tarsalkanalen/sinus (en konisk tunnel som innehåller ligament, nerver och kärl). Detta fack är den vanligaste platsen för impingement/smärta vid sinus tarsi-syndromet.

Det bakre facket (rött) innehåller den bakre facetten (PF), där den konvexa kalkanealytan möter den konkava talarytan.

Tarsalkanalen och sinus innehåller ett nätverk av ligament, blodkärl, nerver och mjukvävnader. Denna region får sin blodförsörjning genom anastomoser mellan grenar av den laterala tarsalartären och artären i tarsalkanalen, som utgår från den bakre tibialartären och ger den huvudsakliga blodförsörjningen till talarkroppen. Området innerveras av grenar av tibialnerven, den djupa peronealnerven och den ytliga peronealnerven. Ligamentstrukturerna i denna region, i synnerhet det interosseösa talocalcaneala ligamentet, spelar en avgörande roll för att upprätthålla subtalarledens stabilitet.

I tarsalsinus och -kanalen finns tre primära stabiliserande strukturer: det cervikala ligamentet (CL), det interosseösa talocalcaneala ligamentet (ITCL) och de tre rötterna till retinaculum extensor inferior (IER). Dessa fungerar tillsammans med ytterligare laterala stabilisatorer, inklusive calcaneofibulära ligamentet (CFL), främre talocalcaneala ligamentet (ATC) och bifurkata ligamentet (som består av calcaneonavikulära och calcaneocuboida komponenter). Medialt ges stabilitet av det mediala kollaterala ligamentkomplexet (som omfattar tibionavikulära, tibiospringande och tibiocalcaneala delar av deltoidligamentet), främre och bakre tibiotalarligamenten och fjäderligamentkomplexet (som omfattar superomediala ligamentet, mediala plantar oblique ligamentet och inferiora plantarligamentet). De bakre ledfacetterna på talus och calcaneus är betydligt större än de mellersta och främre facetterna, och dessa facettsystem separeras av det interosseösa talocalcanealligamentet. Detta omfattande ligamentnätverk säkerställer kollektivt rätt stabilitet och funktion i talotarsalleden vid viktbärande aktiviteter, där den större bakre facetten bär upp merparten av den axiella belastningen medan de mindre främre och mellersta facetterna underlättar nödvändig ledrörlighet.

Biomechanics

Ledens struktur och rörelse

• Subtalarleden (talocalcanealleden) är en sadelformadled med en konvex uppåt orientering, fungerar som ett "mitserat gångjärn".
• Den tillåter triplanar rörelse: inversion/supination (25-30°) och eversion/pronation (5-10°), i kombination med fotledsdorsalflexion/plantarflexion för gång.

Konsekvenser för gång

• Valgus i bakfoten: "Låser upp" mellanfoten vid hälisättning, vilket möjliggör stötdämpning.
• Varus i bakfoten: "Låser" mellanfoten i sen ställning, vilket skapar en stel hävstång för frånskjut.

Etiologi

Flera orsaker till sinus tarsi-syndromet har föreslagits. Impingement beskrevs ursprungligen av Brown 1960 som impingement av hernierat synovialmembran, men kompression av mjukvävnad är fortfarande en allmänt accepterad teori. Andra möjliga etiologier inkluderar ligamentskada, sinusblödning, talotarsal artrit eller synovit och kronisk fibro-adipös inflammation. Lateral impingement kan också bero på dysfunktion i bakre tibialsenan, valgus i bakfoten eller anatomiska variationer som t.ex. en accessorisk anterolateral facett.

Instabilitet i talocrural- och talotarsallederna är ofta associerad med sinus tarsi-syndromet och kan klassificeras som mekanisk (på grund av ligamentskada eller avulsion) eller funktionell (relaterad till proprioceptiva brister, eventuellt på grund av partiell nervskada). Viktiga ligament som är involverade i subtalar instabilitet är det calcaneofibulära ligamentet (CFL) och det interosseösa talocalcaneala ligamentet (ITCL). Sinus tarsi-syndromet kan bero på endera eller båda typerna av instabilitet, som tillsammans beskrivs som "subtalart instabilitetssyndrom", vilket innebär antingen nedsatt neuromuskulär kontroll eller ligamentinsufficiens.

Vaskulära mekanismer har också föreslagits: trauma kan ge upphov till fibrotiska förändringar i sinus tarsi, vilket försämrar det venösa dränaget och ökar trycket inom sinus.

Dessutom är nociceptiva och proprioceptiva dysfunktioner inblandade i sinus tarsi-syndromet. Sinus tarsi är rikt innerverad, främst av grenar av de djupa peroneal- och suralnerverna, och innehåller en hög densitet av mekanoreceptorer (fria nervändar, Ruffini-ändar, Pacinian corpuscles och Golgi-liknande ändar). Detta tyder på att sinus tarsi fungerar som både ett mekaniskt och sensoriskt organ, som bidrar till proprioceptionen i fot och fotled och möjligen spelar en central roll i patofysiologin vid sinus tarsi-syndromet.

Anamnes och fysisk undersökning

Subjektiva fynd (patienthistoria och symtom).

Det är viktigt med en omfattande anamnes på grund av de olika etiologierna bakom sinus tarsi-smärta. Viktiga punkter inkluderar:

• Smärtans egenskaper: lokalisering (vanligtvis över sinus tarsi), varaktighet, förvärrande faktorer (t.ex. sportaktivitet) och tidpunkt.
• Funktionsbegränsningar: svårigheter att delta i sport, gå på ojämna ytor eller utföra dynamiska rörelser.
• Historia av instabilitet: vanliga klagomål inkluderar känslor av att "ge vika" eller "rulla över", återkommande svullnad och instabilitet.
• Trauma och tidigare ingrepp: eventuella tidigare skador, operationer eller behandlingar av fot/ankle.
• Associerade tillstånd: läkare bör utesluta differentialdiagnoser som infektion, artrit eller gikt.

Det är anmärkningsvärt att alla patienter med STS typiskt rapporterar lokal ömhet i sinus tarsi-regionen.

Objektiva fynd (klinisk undersökning och testning)

En detaljerad fysisk undersökning bör omfatta:

• Inspektion: Bedöm om det finns svullnad, rodnad eller värme i bakfoten.
• Bakfotens uppriktning och gång: Observera om det finns deformiteter eller onormala gångmönster; utvärdera peroneusmuskelns aktivitet.
• Neurovaskulärt status: Utför en grundlig neurovaskulär bedömning av foten.
• Palpering: Ömhet i sinus tarsi, särskilt vid dynamisk bakfotseversion, kan tyda på impingement.

 Stabilitetstestning:

• ATFL (främre talofibulära ligamentet): Anterior drawer test i 20° plantarflexion.
• CFL (Calcaneofibulära ligamentet): Anterior drawer i neutral dorsiflexion med varusbelastning.
• Subtalarled: Anterior drawer i 90° dorsiflexion och varusbelastning med fotleden stabiliserad för att bedöma hyperlaxitet.
• Mellanfot: Bedöm för överdriven inversion/eversion för att utesluta instabilitet i mellanfoten.
• Styrketestning: Utvärdera peroneusmuskelns funktion, som bidrar till dynamisk ledstabilisering. 

Speciella kliniska indikatorer:

• Dynamiskt impingementtest (på förslag av den seniora författaren): Smärta som framkallas under bakfotens eversion med samtidig palpation av sinus tarsi tyder på impingement.
• Diagnostisk/terapeutisk injektion: Smärtlindring efter injektion av lokalbedövningsmedel eller kortikosteroider i sinus tarsi ger starkt stöd för diagnosen sinus tarsi-syndrom.

Komplementära kliniska undersökningar och bilddiagnostik - konsekvenser för fysioterapeuter

Standard röntgenbilder

Röntgenbilder med viktbärande AP och laterala röntgenbilder är användbara för att upptäcka strukturella deformiteter såsom planovalgusinriktning, vilket kan bidra till förändrad biomekanik och symtom på sinus tarsi-syndrom.

Även om specialiserade vyer (Broden, Harris-Beath, Saltzman) och belastningsröntgen kan ge ytterligare detaljer, används de sällan i standardpraxis på grund av begränsad diagnostisk noggrannhet.

Avancerad bildbehandling

Eftersom subtalarledernas strukturer är komplexa och inte syns så bra på vanlig film behövs ofta en tvärsnittsundersökning när symtomen kvarstår eller när man misstänker en underliggande patologi:

Datortomografi (särskilt viktbärande när sådan finns tillgänglig) används för att bedöma benavvikelser, t.ex:

• • Felställning i bakfoten
  • Impingement i benet
  • Tarsala koalitioner eller artritförändringar

Detta kan ge underlag för beslut om ortoser eller indikera behov av kirurgisk remiss.

MRT är den bilddiagnostiska modalitet som är bäst lämpad för att undersöka mjukdelsorsaker till sinus tarsi-syndrom:

• Upptäcker ligamentskador (t.ex. CFL, ITCL), synovit, ärrvävnad eller senpatologier.
• Identifierar även benmärgsförändringar (blåmärken, kontusioner) från förändrad belastning.

MRT är känsligt men inte alltid specifikt, vilket understryker vikten av klinisk korrelation.

SPECT-CT kan identifiera ökad benaktivitet (t.ex. vid impingementsyndrom), men används fortfarande sällan i rutinsituationer.

Diagnostiska injektioner

• En terapeutisk prövning av injektion av anestetika eller kortikosteroider i sinus tarsi kan hjälpa till att bekräfta diagnosen om det lindrar symtomen.
• Injektioner utförs vanligtvis under bilddiagnostisk vägledning och kan vägleda interdisciplinär behandlingsplanering.

Artroskopi

• Subtalar artroskopi möjliggör en direkt bedömning av leden och är den mest exakta metoden för att bekräfta intraartikulära orsaker (t.ex. ligamentrupturer, artrofibros).
• MR kan missa vissa ligamentskador, vilket visar på artroskopins diagnostiska värde när konservativ vård misslyckas.

Behandling

De flesta författare är överens om att den initiala behandlingen av sinus tarsi-syndromet bör vara icke-operativ. Vanliga konservativa metoder inkluderar kortikosteroid- eller lokalbedövningsinjektioner i sinus tarsi, aktivitetsmodifiering och sjukgymnastik. Taillard et al. rapporterade att cirka två tredjedelar av patienterna svarade väl på dessa icke-kirurgiska åtgärder.

När konservativ behandling inte leder till lindring av symtomen kan kirurgiska alternativ övervägas. Historiskt sett har öppen dekompression av sinus tarsi - ofta med avlägsnande av strukturer i den laterala delen av sinus - visat sig vara framgångsrik när det gäller att minska symtomen i upp till 90% av fallen, även om detaljer om exakt vilka strukturer som avlägsnats ofta saknas i äldre studier.

Andra kirurgiska metoder inkluderar öppen denervering av de terminala grenarna av den djupa peronealnerven, vilket har förknippats med goda resultat, inklusive smärtlindring och återgång till normal aktivitet hos majoriteten av patienterna. På senare tid har artroskopisk dekompression blivit allt populärare som ett minimalt invasivt alternativ för behandling av sinus tarsi-syndromet. Tekniken beskrivs som tekniskt okomplicerad och har fördelen att den möjliggör både diagnos och behandling under samma ingrepp. Den är också förknippad med kortare återhämtningstid och en säker profil, vilket gör den till ett alltmer föredraget alternativ för patienter med ihållande sinus tarsi-smärta.

Frågor och funderingar

Författarna föreslår en strukturerad behandlingsalgoritm för hantering av sinus tarsi-syndromet och erbjuder en omfattande översikt över den kliniska vårdkedjan. Grundläggande radiografisk bildtagning rekommenderas systematiskt, vilket understryker vikten av tvärvetenskapligt samarbete, särskilt eftersom fysioterapeuter kan sakna befogenhet att beställa avancerad bildtagning. Man skulle dock kunna hävda att en inledande sexmånadersstudie med konservativ behandling, anpassad till de kliniska undersökningsfynden, är lämplig innan man överväger ytterligare undersökningar, eftersom tidiga röntgenresultat kanske inte direkt påverkar de första behandlingsbesluten för sinus tarsi-syndromet. Ett nära samarbete med radiologer och läkare är fortfarande avgörande, särskilt om patientens kliniska utveckling inte följer det förväntade förloppet.

Bedömning av subtalarledens stabilitetStabiliteten i subtalarledenbedöms vanligen genom mediala och laterala glidningar av calcaneus över en fixerad talus samt genom distraktion av leden. Ett specifikt test som beskrivs av Therman et al. placerar idrottaren i ryggläge med fotleden i lätt dorsalflexion för att stabilisera talokruralleden. Undersökaren applicerar inversion och intern rotation på calcaneus samtidigt som han stabiliserar framfoten, följt av en inversionskraft på framfoten. Ett positivt test indikeras av överdriven medial förskjutning av calcaneus och reproduktion av idrottarens instabilitetssymtom.

Konservativ behandling av Sinus Tarsi-syndromet

Termen sinus tarsi-syndrom omfattar ett brett spektrum av underliggande patologier. Därför måste läkaren korrekt identifiera den specifika patologin för att kunna utforma behandlingsstrategin. När fysioterapeuter misstänker sinus tarsi-syndrom under patientutvärderingen bör det kliniska fokuset först avgöra om patienten uppvisar tecken på proprioceptiva brister eller stabilitetsproblem.

Sinus tarsi-syndromet är ofta förknippat med kronisk fotledsinstabilitet (CAI), och den kliniska undersökningen bör hjälpa till att klargöra om sinus tarsi-syndromet bidrar till patientens symtom. Vid misstanke om inflammation eller synovit kan ytterligare bilddiagnostik vara motiverad för att bekräfta diagnosen. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) har beaktats i en narrativ granskning med klinisk kommentar en relevant lösning för att hantera inflammation.

I samma översikt om konservativ behandling av sinus tarsi-syndromet föreslås dessutom följande åtgärder: proprioceptiv träning och balansträning, muskelstärkande åtgärder, avstivning, tejpning och fotortoser. Ortoser kan begränsa överdriven rörelse i subtalarleden. Rekommendationer inkluderar användning av styva skor med mellansula, rak läst och fast hälkappa, även om detta är allmänna rekommendationer för sportskor snarare än specifika riktlinjer för behandling av sinus tarsi-syndrom. Tejpningstekniker som syftar till att begränsa subtalar- och mellanfotsrörelser, i synnerhet överdriven pronation, har beskrivits men bevisen för deras specifika effektivitet vid sinus tarsi-syndrom är fortfarande begränsade. Den tejpningsapplikation som användes i denna studie presenteras nedan.

Stabilitetsträning som en central interventionStabilitetsträning är fortfarande centralt i behandlingen av sinus tarsi-syndromet, med tanke på det stora antalet möjliga etiologier, inklusive impingement av hernierat synovialmembran, kompression av mjukvävnad, ligamentskada, sinusblödning, talotarsal artrit eller synovit och kronisk fibro-adipös inflammation. Rehabiliteringen bör inriktas på de nedsatta strukturerna. Dynamisk stabilitet måste betonas för att kompensera för passiva stabilitetsbrister- Intressant nog har en nyligen publicerad litteraturöversikt reviderat den konceptuella modellen för CAI och ger en omfattande översikt över de sammanhängande konsekvenserna av CAI för patientutfallet. Proprioceptiv träning och förbättring av den reaktiva kontraktionstiden för muskler som är involverade i subtalarrörelser är viktiga mål.

Fasindelad rehabiliteringsmetod

Den narrativ granskning med klinisk kommentar exploring conservative management for sinus tarsi syndrome föreslår en trefasig rehabiliteringsmodell för konservativ behandling av sinus tarsi-syndromet:

Uppnå fas: Börjar med stående övningar på ett ben för att främja fotledsbalansen och subtalarledsstabiliteten, inledningsvis med öppna ögon och sedan med slutna ögon. Fokus ligger på att förhindra överdriven pronation och bibehålla en stabil fot- och bakfotsposition.

Upprätthålla fas: Lägger till störningar för att utmana fotledens stabiliseringsmuskler, med början i kontralaterala höftrörelser i olika plan. Målet är att förbättra den dynamiska balansen och undvika kompensationer i höften eller bakfoten.

Ytterligare balans- och styrkeövningar: Använder stjärnutslagsbalanstester, hälresningar, therabandoscillationer och bollfångande/-kastande för att vidareutveckla koncentrisk och excentrisk kontroll av fotleden och subtalarleden under yttre störningar.

Upprätthålla fas: Introducerar aktiviteter med sluten kedja som utfall och step-downs för att bygga upp feedforward motorisk kontroll och säkerställa korrekt knä-fotuppriktning samtidigt som överdriven subtalar rörelse minimeras.

Upprätthålla fasprogressioner: Framsteg i hopp-, språng- och löpövningar, inklusive svängande och skärande manövrar i låg hastighet, vilket säkerställer kontrollerad fot- och beninriktning utan instabilitet i bakfoten.

Kriterier för återgång till spel: Baserat på idrottarens förmåga att utföra multidirektionella rörelser och rörelser i hög hastighet utan symtom. En gradvis återgång till idrottsspecifika aktiviteter rekommenderas för att förhindra återfall av sinus tarsi-inflammation.

Prata nördigt med mig

Den kritiska granskning som diskuteras erbjuder en djupgående syntes av sinus tarsi-syndromrelaterad anatomi, biomekanik, etiologi, klinisk bedömning, diagnos och behandling. Även om den är omfattande innebär dess utformning begränsningar. Avsaknaden av statistiska analyser, sannolikt på grund av den begränsade mängden tillgängliga data, förhindrar rapportering av effektstorlekar och verktyg som skogsplottar (vanliga i systematiska översikter) som förbättrar reproducerbarheten av data kunde inte tillämpas.

Dessutom är den kritiska granskningsdesignen utsatt för urvalsbias (studieval som återspeglar granskarnas preferenser), bekräftelsebias (gynnande av resultat som stöder personliga erfarenheter) och publikationsbias (preferens för positiva eller välkända resultat).

Den narrativa granskningen med klinisk kommentar, som är starkt refererad till för diskussionen om konservativ hantering i delen med frågor och tankar, delar dessa begränsningar. Framför allt omfattar denna andra granskning en enda författare, vilket ökar känsligheten för partiskhet.

Trots dessa begränsningar ger båda resurserna värdefull grundläggande kunskap om sinus tarsi-syndromet, vilket hjälper kliniker att förstå, undersöka och hantera detta tillstånd. Kliniker uppmuntras att pröva föreslagna interventioner, dokumentera patientresultat noggrant och bidra till att utveckla evidensinformerade vårdmönster för patienter med sinus tarsi-syndrom.

Budskap att ta med sig hem

Sinus tarsi-syndromet är ett komplext, multifaktoriellt tillstånd

• Sinus tarsi-syndromet är ett samlingsbegrepp som omfattar olika etiologier, inklusive ligamentskada, synovial impingement, subtalar instabilitet och kronisk inflammation. En grundlig klinisk utvärdering är nödvändig för att identifiera den underliggande patologin.

Diagnosen bygger på klinisk bedömning men gynnas av tvärvetenskapligt samarbete

• Viktiga diagnostiska verktyg inkluderar lokal ömhet vid palpation, dynamiska impingementtester och svar på diagnostiska injektioner.
• Bilddiagnostik (MRT, CT) är värdefull för att utesluta strukturella orsaker, men tidiga röntgenfynd behöver inte ändra den inledande konservativa behandlingen. Nära samarbete med radiologer är avgörande för refraktära fall.

Vidare är kliniska tester såsom ankel anterior drawer test och forced dorsiflexion sign. relevanta tester för differentialdiagnos av fotledssmärta.

Sinus Tarsi-syndromet kan misstas för andra tillstånd, där främre fotledsimpingement är en viktig differentialdiagnos att beakta. Physiotutors bedömningsprotokoll för fot- och fotledsbesvär stöder ytterligare korrekt differentiering och skärper kliniska undersökningsfärdigheter.

Konservativ behandling är förstahandsval men kräver strukturerad rehabilitering

• En 6-månadersstudie av riktad behandling av sinus tarsi-syndrom (t.ex. proprioceptiv träning, stöd, NSAID) rekommenderas innan avancerad diagnostik eller kirurgi genomförs.
• Rehabiliteringen bör följa en stegvis strategi (Attain → Maintain → Sustain), med betoning på dynamisk stabilitet och idrottsspecifika progressioner.

Denna youtube-video från Physiotutors ger dig olika behandlingsidéer som sträcker sig från mobiliseringsteknik till stabilitet och hoppövningar för fotledsstukning.

Kirurgiska alternativ reserveras för svårbehandlade fall

• Artroskopisk dekompression har visat sig vara ett minimalt invasivt och effektivt alternativ som erbjuder både diagnostiska och terapeutiska fördelar.

Bristen på evidens kvarstår

• Det finns begränsat med högkvalitativa studier om specifik behandling av sinus tarsi-syndromet (t.ex. tejpning, ortoser). Läkare bör dokumentera resultat för att bidra till evidensbasen.
• Framtida forskning bör fokusera på standardiserade diagnostiska kriterier och skräddarsydda behandlingsalgoritmer.

Referens

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. Utvecklingen av Sinus Tarsi-syndromet - Vad är den underliggande patologin? - En kritisk granskning. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.