Prognoza in potek

Bolečine v vratu so v življenjski dobi razširjene v 70 %, točkovna razširjenost med nizozemskim prebivalstvom pa znaša 20 %.
Pomembno je razlikovati med normalnim in nenormalnim potekom bolečine v vratu:

• Običajno: 45-odstotno zmanjšanje bolečine v 6 tednih po začetku bolezni
• Abnormalno: Manj kot 45-odstotno zmanjšanje v šestih tednih po začetku bolezni

Bolečine v vratu se pogosto ponavljajo, saj se v 5 letih po prvi epizodi pojavijo v 50-85 %. V smernicah so bolečine v vratu razvrščene v različne stopnje:

• Razred I: Bolečina v vratu brez znakov in simptomov resne patologije in brez ali z blagim vplivom na vsakodnevne aktivnosti (ADL).
• Stopnja II: Bolečina v vratu brez znakov in simptomov resne patologije in močnega vpliva na dnevne aktivnosti (ADL)
• Razred III: Bolečina v vratu brez znakov in simptomov resne patologije, vendar z nevrološkimi znaki in simptomi
• Razred IV: Bolečine v vratu z resnimi znaki in simptomi

Obstaja več dejavnikov, ki lahko poslabšajo okrevanje in so povzeti v naslednji preglednici :

Pregledovanje

Rdeče zastave so znaki in simptomi, ki lahko kažejo na resno patologijo. Pri vratni hrbtenici je treba najprej izključiti naslednje posebne opozorilne znake, preden lahko nadaljujete z zbiranjem anamneze:

Diagnoza

Med delom diagnosticiranja smernica priporoča naslednje korake:

1) V- ali izključitev bolečine v vratu III. stopnje (znaki in simptomi bolečine v vratu z nevrološkimi znaki in simptomi):

• Senzorični simptomi, kot so parestezija, izguba občutka ali zmanjšan občutek za dotik.
• Oslabljen CROM: <60° rotacije ali bolečina
• Zmanjšana mišična moč
• Sevajoča bolečina v roki

2) motnje pri opravljanju osnovnih življenjskih opravil s pomočjo vprašalnika o pritožbah bolnika (PSC) za razlikovanje med bolečino v vratu I. ali II. stopnje

3) Tečaj: Normalno ali nenormalno?

4) Ali ima vaš pacient bolečine v vratu, povezane z delom ali poškodbo?

5) Prognostični dejavniki, spremljajoče bolezni, trenutno zdravljenje, zdravila, socialno okolje

Fizični pregled

Smernice priporočajo, da se med telesnim pregledom držite naslednjih korakov:

1) V- ali izključitev bolečine v vratu III. stopnje (znaki in simptomi bolečine v vratu z nevrološkimi znaki in simptomi), če se je bolnik med jemanjem anamneze pritoževal nad nevrološkimi simptomi:

• Preizkusite oslabljen refleks za biceps in triceps, oslabljen občutek za dotik v dermatomih, zmanjšano mišično moč v miotomih,
• Za potrditev cervikalne radikulopatije smernica priporoča Spurlingov test in/ali test trakcije/distrakcije (glejte poznejši del).
• Za izključitev radikulopatije smernica priporoča izvedbo ULTT1

2) Pregled vratne in prsne hrbtenice, ramenskega sklepa in ramenskega obroča na naslednjih točkah:

• obseg gibanja (ROM), smer gibanja, upor, končni občutek
• Provokacija ali zmanjšanje bolečine in sevanja

3) Preiskava mišic:

• Dolžina, elastičnost, končni občutek, občutljivost na krčenje/raztezanje, tonus
• Moč in vzdržljivost globokih upogibalk vratu s testom vzdržljivosti globokih upogibalk vratu

Smernica priporoča tudi naslednja klinična orodja:

• Numerična lestvica za oceno bolečine (NPRS) za povprečno oceno bolečine v zadnjih 24 urah od 0 do 10
• Lestvica PSC za ocenjevanje oslabelosti pri opravilih ADL

Ti dve orodji je treba uporabiti na začetku in na koncu celotnega zdravljenja. Opozoriti je treba, da se izboljšanje za vsaj 2 točki na teh lestvicah šteje za klinično pomembno. Po mnenju fizioterapevta se lahko uporabijo tudi druga klinična orodja, kot je indeks invalidnosti vratu (NDI). Zaradi zmerne veljavnosti in tveganja lažno pozitivnih rezultatov se splošna uporaba rentgenskih žarkov, magnetne resonance, računalniške tomografije ali ultrazvoka ne priporoča.

Analiza

Po anamnezi in telesnem pregledu morate biti sposobni odgovoriti na naslednja vprašanja:

1) Katera stopnja bolečine v vratu (I-IV) je prisotna pri tem bolniku?

2) Tečaj: Normalno ali nenormalno?

3) Ali ima bolnik bolečine v vratu, povezane z delom ali poškodbo?

4) Ali so prisotni kakšni napovedni dejavniki, na katere lahko vplivam?

5) Ali je povezava med prijavljenimi omejitvami vsakdanjega življenja in sodelovanja skladna z bolnikovo bolečino v vratu?

Odgovori na zgoraj navedenih 5 vprašanj vam omogočajo razvrstitev bolnika v naslednje profile zdravljenja:

Zdravljenje

Zdravljenje bolečine v vratu je odvisno od različnih profilov, v katere je bil bolnik razvrščen po analizi.

Profil A

Cilj: Izobraževanje in spodbujanje aktivnega spoprijemanja s težavami

• Razložite normalen potek bolečine v vratu: Normalen potek bolečine v vratu je ugoden in bolečina v vratu ni škodljiva ali odraža stopnjo poškodbe tkiva.
• svetovati in motivirati bolnika, da postopoma poveča svojo aktivnost, udeležbo in stopnjo vadbe ter se vrne na delo.
• Če je bolečina v vratu povezana z delom: prilagodite delovni prostor in pojasnite, kako lahko različni z delom povezani prognostični dejavniki negativno vplivajo na okrevanje
• Če je vaš bolnik na bolniškem dopustu, mu lahko predlagate, naj se obrne na fizioterapevta, ki je specializiran za težave, povezane z delom.
• N.B. Največje število tretmajev je 3!

Profil B

Cilj: Vpliv na prognostične dejavnike

• Izobraževanje in svetovanje kot v profilu A
• Zagotovite vadbeno terapijo (v skladu z bolnikovimi potrebami, omejitvami in cilji) z vratno in/ali prsno mobilizacijo/manipulacijo.
• Če zgoraj navedeno zdravljenje ni uspešno, lahko terapevt razmisli o naslednjih dodatnih možnostih zdravljenja: vratna blazina, kognitivno-vedenjska terapija, kineziotaping v primeru bolečine v vratu, povezane s travmo, za kratkoročno zmanjšanje bolečine, masaže v kombinaciji z drugimi terapijami za kratkoročno zmanjšanje bolečine, toplota in krioterapija, tudi v kombinaciji z drugimi oblikami zdravljenja
• Smernice odsvetujejo uporabo suhe igle, elektroterapije, ultrazvoka ali laserske terapije.
• Če je bolečina v vratu povezana z delom: Podobno kot profil A + spodbudite bolnika, da se obrne na fizioterapevta, specializiranega za težave, povezane z delom, ali na splošnega zdravnika v podjetju, da oceni možnosti zdravljenja.
• Če je bolnik na bolniškem dopustu ali je manj storilen največ 4 tedne: Vprašajte bolnika o dogovorih z zdravnikom v podjetju ali ga prosite, naj stopi v stik s fizioterapevtom, ki je specializiran za težave, povezane z delom, da se uskladi nadaljnje zdravljenje - Ocenite vsebino zdravljenja, zavezanost zdravljenju in rezultate z lestvico NP(R)S in PSC
• N.B. Zdravljenje prekinite, če so bili cilji doseženi ali če po 6 tednih zdravljenja ni izboljšanja. Če zdravljenje ne vpliva na bolečino ali raven aktivnosti, se obrnite na splošnega zdravnika, da oceni nadaljnje možnosti zdravljenja.

Profil C

Cilj: Vpliv psihosocialnih prognostičnih dejavnikov

• Pristop kot v profilu B
• Manj se osredotočajte na bolnikovo bolečino, saj lahko to povzroči večjo pozornost na bolnikovo bolečino in vedenje ob bolečini.
• Bolniku razložite, kako lahko psihosocialni napovedni dejavniki, kot so strah, depresija, nemir, kineziofobija in katastrofiziranje, negativno vplivajo na okrevanje.
• V primeru kineziofobije jim razložite, da aktivnost spodbuja okrevanje, in jih spodbudite, da se več gibljejo.
• stalno razpravljajte o vplivu psihosocialnih dejavnikov, ki povzročajo zapoznelo okrevanje, da bi ocenili, ali so se ti dejavniki spremenili ali pa je njihov vpliv na bolečino v vratu manjši
• Če so psihosocialni dejavniki glavni razlog, da vaš bolnik ne okreva, mu svetujte, naj se o nadaljnjih možnostih zdravljenja pogovori s splošnim zdravnikom, psihologom ali psihosomatskim fizioterapevtom - med vadbenim delom zdravljenja morate poudariti vedenjska načela in stopnjevano izpostavljenost gibanju.
• Upoštevate lahko tudi druge možnosti zdravljenja, kot so navedene v profilu B.N.B. Zdravljenje prekinite, če so bili cilji doseženi ali če po 6 tednih zdravljenja ni izboljšanja. Če zdravljenje ne vpliva na bolečino ali raven aktivnosti, se obrnite na splošnega zdravnika, da oceni nadaljnje možnosti zdravljenja.

Profil D

Cilj: Upravljanje v skladu z jasnim časovnim načrtom

• Pristop kot v profilu B z naslednjimi razlikami:
• Bolniku razložite diagnozo in mu zagotovite, da se nevrološki znaki na roki pogosto zmanjšajo sami od sebe.
• Spodbujajte aktiven telesni življenjski slog in aktiven način spoprijemanja z boleznijo, vendar se mora bolnik izogibati gibom, ki poslabšajo sevalno bolečino ali druge težave v roki.
• Vadbena terapija z mobilizacijami in manipulacijami v kombinaciji z mobilizacijo živcev
• Po želji: poltrdna vratna opornica za kratkoročno zmanjšanje bolečine (učinek je treba oceniti po dveh tednih, da se prepreči odvisnost, razen v primerih, povezanih s poškodbo)
• Če zgoraj navedeni pristopi k vadbi nimajo zadostnih učinkov, se lahko razmisli o vleki.
• N.B. Če zdravljenje ni učinkovito (v dogovorjenem časovnem okviru ali po največ 6 tednih) ali če se težave poslabšajo, bolnika napoti nazaj k splošnemu zdravniku.6 tednov zdravljenja velja za najdaljši čas zdravljenja pri vseh profilih, saj se možnost izboljšanja po tem obdobju močno zmanjša.

5 OSNOVNIH TEHNIK MOBILIZACIJE/MANIPULACIJE, KI JIH MORA OBVLADITI VSAK FIZIO

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Reference

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Smernice za klinično prakso za oceno in zdravljenje s fizikalno terapijo pri bolnikih z nespecifično bolečino v vratu. Fizikalna terapija, 98(3), 162-171.