Nestabilnost rame | Diagnoza in zdravljenje za fizioterapevte

Ramenski sklep je izjemno gibljiv, zato je nagnjen k nestabilnosti. Medtem ko mišične sile nadzorujejo stabilnost v srednjih razponih gibanja, se klinična nestabilnost pokaže pri končnih razponih gibanja(Doukas et al. 2001).  Opredeljena je kot nenormalno gibanje glavice humerusa na glenoidu, ki se kaže kot bolečina in/ali občutek strahu pred premikom. Funkcionalna stabilnost, ki jo lahko opredelimo kot ohranjanje glavice humerusa v središču glenoidne jamice med gibanjem rame, se doseže s sinhronim usklajevanjem statičnih in dinamičnih komponent. Ti vključujejo negativni intraartikularni tlak, geometrijo glenohumeralnih kosti, kapsulolabralni kompleks in sinergijsko mišično ravnovesje(Doukas et al. 2001).

Mišice rotatorne manšete služijo za centriranje glavice humerusa v glenoidu in s tem nevtralizirajo translacijske sile, ki jih ustvarjajo glavni gibalci rame. Znano je, da glenoidni labrum poveča globino glenoidnega ležišča za približno 50 % v vseh smereh in poveča tudi površino.

Travmatska nestabilnost lahko sega od silovitih sil, ki lahko odkrito premaknejo sklep, do bolj subtilnih sil, ki povzročijo plastično deformacijo statičnih opornic.
Mehanizem sprednjega izpaha je običajno nenadna sila abdukcije ali zunanje rotacije rame, medtem ko se zadnji izpah najpogosteje zgodi zaradi napadov, napadov ali električnih udarcev. Pojavlja se tudi pri športih s padci na komolec in pri borbah z iztegnjeno roko in silo v zadnji smeri, kot je to pri borbah v ragbiju.

Pri izpahu se običajno pojavijo naslednje poškodbe:

• Zlomi glenoida v 15-21 % primerov(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Bankartova poškodba: Odtrganje IGHL od sprednjega glenoida in labruma v 84-97 % sprednjih dislokacij(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Hill-Sachsova lezija: Odtis na dorzalni strani glavice humerusa po anteriorni dislokaciji v 41-83 %(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Raztrganine rotatorne manšete pri 1,2 % bolnikov v študiji s povprečno starostjo 24 let(Kraeutler et al. 2018) do 33,4-odstotne prevalence raztrganin rotatorne manšete in/ali zlomov velike tuberozitete v študiji s povprečno starostjo 47,6 leta(Robinson et al. 2012)
• Nevralna poškodba aksilarnega živca in/ali drugih delov brahialnega pleteža v 13,5 %(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) predlagajo Stanmorejevo klasifikacijo za rehabilitacijo nestabilnosti rame. Omenjajo, da k nestabilnosti rame prispevajo tako strukturne (rotatorna manšeta, površina stika, kapsulolabralni kompleks) kot tudi nestrukturne (centralni in periferni živčni sistem) komponente, in poudarjajo, da med patologijami obstaja kontinuum.
Strukturni elementi so lahko prirojeno nenormalni, vsebujejo nenormalen kolagen, sčasoma pridobljene mikrotraumatske poškodbe (atraumatska struktura) ali pa so poškodovani zaradi zunanjih dejavnikov (travmatska struktura). Nestrukturni elementi so lahko prirojeno nenormalni ali pa jih pridobimo sčasoma kot motnje v živčno-mišičnem nadzoru.
Razvrstitev Stanmore je naslednja:
Polje I: Travmatski (TUBS = travmatski, enostranski, Bankartova lezija, operacija)
Pol II: Atraumatski (AMBRI = atraumatski, večsmerni, dvostranski, rehabilitacijski, premik spodnje kapsule)
Pol III: Nevromišični

 

Epidemiologija

Shields et al. (2017) so retrospektivno pregledali zbrane zbirke podatkov o poškodbah in ugotovili, da je incidenca 21,9 izpaha na 100.000 ljudi v mestni populaciji. Poročajo o najvišji pojavnosti 42,1 in 50,9 v starostni skupini 15-24 let in ≥85 let pri moških ter 45,7 pri ženskah v starostni skupini med 65 in 74 leti.
Finhoff et al. (2004) ugotavljajo, da je več kot 75 % primerov nestabilnosti rame posledica poškodbe, preostalih 25 % pa je netravmatskih.
Blomquist et al. (2012) navajajo, da je približno 75 % nestabilnosti v anteriorni smeri, večinoma kot posledica športnih poškodb ali travme.
Posteriorne nestabilnosti predstavljajo približno 20 %, najpogosteje zaradi napadov, popadkov ali električnih udarcev, čeprav imajo lahko vlogo tudi športne poškodbe ali travme.
Preostalih 5 % večsmerne nestabilnosti se najpogosteje pojavi pri ljudeh s hipermobilnostjo.

Klinična slika in pregled

Pomembno je, da v anamnezi ocenite naslednje elemente:

• Starost: pod ali nad 25 let?
• Mehanizem poškodbe: raztrgana (TUPS), obrabljena (AMBRI) ali rojena (mišični vzorci/nestrukturni)
• smer nestabilnosti: sprednja, zadnja ali več smeri
• Resnost: dislokacija ali subluksacija?
• Pogostost: primarna ali ponavljajoča se

Glede na odgovore lahko bolnika umestite nekje na kontinuumu med tremi polji, kot so jih prej opisali Jaggi in sod. (2017).
Pomembno se je zavedati, da imajo psihološke komponente, kot so strah, tesnoba in izogibanje, pomembno vlogo in jih je treba prav tako oceniti.

Preizkus

Po temeljiti anamnezi, ki vključuje začetek, okoliščine, smer, pogostost in obseg, je klinični pregled prvi korak pri določanju vzorca in stopnje nestabilnosti.

Anteriorna nestabilnost

Za oceno sprednje nestabilnosti kombinacija testa Apprehension in testa Relocation daje 67-odstotno občutljivost in 98-odstotno specifičnost, kar v bistvu potrjuje prisotnost sprednje strukturne nestabilnosti(Hegedus et al. 2012).

Preizkusu zadržanja običajno neposredno sledi preizkus premestitve:

Dodatni ortopedski test, ki se pogosto izvaja kot nadaljevanje testa za prijetje in premestitev, je test sprostitve.

 

Posteriorna nestabilnost

Posteriorno nestabilnost najbolje ocenimo s testom Jerk, ki je zelo natančen test z 90-odstotno občutljivostjo in 85-odstotno specifičnostjo(Kim et al. 2004). Avtorji prav tako opisujejo, da je bil boleč Jerk Test napovedni dejavnik neuspeha konzervativnega zdravljenja. Hkrati se je v skupini z nebolečim trzanjem (s pozitivnim testom zaradi trka) 93 % oseb po povprečno 4 mesecih odzvalo na rehabilitacijski program.

Drugi ortopedski testi za ugotavljanje posteriorne nestabilnosti so:

• Kimin test
• Miniaci Test
• Test Porcellini

 

Spodnja nestabilnost

Da bi ocenili nestabilnost spodnjega dela, lahko izvedete test sulkusa ali znak sulkusa. Vendar za ta test niso znane vrednosti občutljivosti ali specifičnosti. Hkrati je test dosegel le zmerno zanesljivost med ocenjevalci z vrednostjo Kappa k=0,43 v študiji, ki so jo opravili Eshoj et al. (2018).

Še en ortopedski test za oceno spodnje nestabilnosti je Gageyjev test. Za oceno večsmerne nestabilnosti lahko izvedemo test obremenitve in pomika.
Če vaš pacient spada v kategorijo »Born Loose«, ocenite tudi hipermobilnost. Beightonova ocena skupaj z Brightonovimi merili omogoča ugotavljanje, ali ima vaš pacient sindrom prirojene hipermobilnosti.

Zdravljenje

Cilj fizioterapije pri zdravljenju nestabilnosti rame je ponovno vzpostaviti brezbolečinski in normalen motorični nadzor prizadete rame z uporabo več različnih tehnik, ki se uporabljajo na primeren in pravočasen način, prilagojen posameznemu bolniku. Uspešno zdravljenje je v veliki meri odvisno od pravilne klinične diagnoze, prepoznavanja anatomskih strukturnih napak in nenormalnih gibalnih vzorcev, da se lahko ustrezno oblikujejo rehabilitacijski programi(Jaggi et al. 2017).

Pri izpahih ramenskega obroča je stopnja ponovitve visoka, v nekaterih populacijah tudi do skoraj 90 %, stopnja vrnitve k aktivnostim pa nizka, včasih pod 50 %. Medtem ko se zdi, da je operacija učinkovita pri mladih moških, ki se ukvarjajo s fizično zahtevnimi športnimi dejavnostmi , Eljabu et al. (2017) poročajo o boljših rezultatih konzervativnega zdravljenja v primerjavi z operacijo v številnih drugih primerih.

Cilj neakutnega zdravljenja nestabilnosti rame je zmanjšati tveganje za ponovitev bolezni ter izboljšati bolečino in funkcijo. Fizioterapija se običajno začne po 4-12 tednih, lahko pa tudi takoj, ko bolnik lahko prenaša telesno vadbo.
V spodnjem videoposnetku vam bomo predstavili primere vaj za zgodnjo in srednjo fazo rehabilitacije, v drugem delu pa vaje in vaje za pozno fazo rehabilitacije in vrnitev v šport. Vaje za zaprto kinetično verigo prinašajo več koristi za bolnike z nestabilnostjo ramenskega obroča: Zmanjšujejo striženje in translacijo sklepov, s stiskanjem sklepov povečujejo propriocepcijo in izboljšujejo aktivacijo mišic.

V prvem delu te serije videoposnetkov smo predstavili vaje zaprte in polzaprte kinetične verige za rehabilitacijo nestabilnosti rame v zgodnji in srednji fazi rehabilitacije. V naslednjem videoposnetku bomo nadaljevali z naprednejšimi vajami zaprte verige ter odprte verige in dinamičnimi vajami.

Če bolnik prenaša vaje zaprte in polzaprte kinetične verige, lahko preide na naprednejše vaje zaprte kinetične verige in perturbacije odprte verige. To se običajno zgodi po približno dveh mesecih.

Kdaj veste, ali je pacient pripravljen na vrnitev v igro?
Na splošno morajo imeti pacienti popoln obseg gibanja brez bolečin in se morajo počutiti psihološko pripravljeni na vrnitev k športu. Poleg tega mora biti moč v vseh ravninah vsaj 90-odstotna v primerjavi z zdravo stranjo. Test, s katerim si lahko pomagate pri odločanju o vrnitvi v igro, je test ravnotežja y za zgornjo četrtino.

Nenazadnje je propriocepcija v nestabilni rami pogosto zmanjšana v primerjavi z nepoškodovano stranjo. Ocenjevanje občutka položaja ramenskega sklepa vam lahko pomaga pri odkrivanju in rehabilitaciji okvar.

Želite izvedeti več o nestabilnosti ramenskega obroča? Nato si oglejte naslednje vire:

• Physiotutors Podcast Episode 50: Nestabilna rama z Anju Jaggi
• Napovedovanje ponovne nestabilnosti rame (PRIS) po prvem travmatskem sprednjem izpahu
• Nevromišične vaje za sprednji izpah rame
• Kratkoročna učinkovitost krepitve z visoko obremenitvijo pri bolnikih s hipermobilnimi rameni

 

Reference

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B. in Havelin, L. I. (2012). Kirurgija nestabilnosti rame na Norveškem: prvo poročilo iz multicentričnega registra z enoletnim spremljanjem. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., in Speer, K. P. (2001). Anatomija, patofiziologija in biomehanika nestabilnosti rame. Ortopedske klinike, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M. in Von Knoch, M. (2017). Naravni potek nestabilnosti rame in trendi zdravljenja: sistematični pregled. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S. in Hicken, G. (2004). Glenohumeralna nestabilnost in dislokacija. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T. in Chan, K. M. (2008). Razširjenost, vzorec in spekter izgube glenoidne kosti pri sprednjem izpahu rame: CT analiza 218 bolnikov. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M. in Wright, A. A. (2012). Kateri fizikalni testi imajo največjo vrednost pri pregledu ramenskega obroča? Posodobitev sistematičnega pregleda z metaanalizo posameznih testov. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A. in Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Rehabilitacija za nestabilnost rame - sodobni pristopi. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Opisna epidemiologija kohorte za nestabilnost rame MOON. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T. in Yoneda, M. (2014). Hill-Sachsove poškodbe v ramenih s travmatsko anteriorno nestabilnostjo: ocena z računalniško tomografijo s tridimenzionalno rekonstrukcijo. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A. in Murray, I. R. (2012). Poškodbe, povezane s travmatskimi sprednjimi glenohumeralnimi dislokacijami. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W. in Tan, A. H. (2014). Prva prednja izpahnjena rama: ali jo je treba artroskopsko stabilizirati? Singapore medical journal, 55(10), 511.