Úvod

Štúdie skúmajúce bolesť ramennej manžety súvisiacu s rotátorovou manžetou (RSCSP) sa často zameriavajú na predpisovanie cvičení na (opätovné) získanie sily a pohyblivosti. Iné sa snažia zmeniť pacientove kognície bolesti a znížiť kineziofóbiu. Štúdie zamerané na proprioceptívne deficity sa publikujú zriedkavo, napriek tomu, že už Ager et al. (2020) predložil systematický prehľad, v ktorom preukázal poruchy propriocepcie u osôb postihnutých bolesťou ramena, ale bol potrebný ďalší výskum. Propriocepcia je schopnosť detekovať a vnímať pohyb a polohu a je dôležitou súčasťou somatosenzorického systému, pretože je potrebná na kontrolu motoriky a stability kĺbov. Ide o zastrešujúci pojem, ktorý opisuje 4 rôzne zložky: vnímanie polohy kĺbov (aktívne a pasívne), kinestézia, vnímanie sily a vnímanie rýchlosti. V tejto longitudinálnej štúdii sa preto skúmala propriocepcia ramena pri RCRSP.

Metódy

Táto prierezová štúdia bola zameraná na porovnanie propriocepcie ramena u pacientov s RCRSP a zdravých kontrol. Vhodní kandidáti s RCRSP boli vo veku 18-59 rokov a mali pozitívne klinické testy:

• Prítomnosť bolestivého oblúka
• Pozitívny Neerov alebo Hawkins-Kennedyho test
• Pozitívny Jobeho test

Kontrolní účastníci nemali v anamnéze žiadnu bolesť ramena ani predchádzajúcu liečbu ramena v posledných troch mesiacoch. Vyššie uvedené testy boli negatívne.

Vylúčené boli osoby s anamnézou operácie ramena alebo roztrhnutia rotátorovej manžety v plnej hrúbke, úrazu ramena, viacsmernej nestability, zamrznutého ramena, ako aj osoby, ktoré sa venujú športom nad hlavou. Podobne boli z účasti vylúčené osoby, ktoré mali v súčasnosti alebo v minulosti zhubné nádory, reumatoidnú artritídu, kardiovaskulárne a neurologické ochorenia alebo kompresívne syndrómy v oblasti krčnej chrbtice a ramien.

Základné hodnotenie zahŕňalo základné demografické údaje, antropometriu, dominanciu rúk a hodnotenie úrovne fyzickej aktivity vyplnením krátkeho Medzinárodného dotazníka fyzickej aktivity (IPAQ). Účastníci s bolesťou ramena boli požiadaní, aby vyplnili index bolesti a postihnutia ramena (Shoulder Pain and Disability Index - SPADI), Tampa Scale for Kinesiophobia, ako aj Numeric Pain Rating Scale.

Pacienti s RCRSP a zdravé kontroly boli následne testovaní na propriocepciu ramena pomocou izokinetického dynamometra. Analyzovali sa dve zo štyroch zložiek propriocepcie: kinestézia pre mediálnu a laterálnu rotáciu a aktívne a pasívne vnímanie polohy kĺbu. Porovnávali sa dve rôzne polohy tela:

V polohe v sede mali účastníci rameno v 60° elevácii v lopatkovej rovine a 90° flexii v lakti.

V polohe na chrbte mali rameno v 90° abdukcii a lakeť v 90° flexii.

Každý účastník absolvoval tri pokusy oddelené 10-sekundovým intervalom odpočinku.

Vnímanie spoločnej polohy

• Aktívne a pasívne vnímanie polohy kĺbov v sede vyžadovalo, aby účastník vnímal 50° vnútornej a 50° vonkajšej rotácie z počiatočnej polohy 0°.
  • Počas hodnotenia pasívneho vnímania polohy kĺbu sa rameno umiestnilo do cieľovej polohy 50° a vydržalo v nej 10 sekúnd pred návratom do pôvodnej polohy. Potom sa rameno pasívne pohybovalo rýchlosťou 2° za sekundu, kým účastník nestlačil tlačidlo, keď mal pocit, že je v cieľovej polohe.
  • Pri aktívnom hodnotení polohy kĺbu sa použil rovnaký postup, ale po tom, ako mal účastník možnosť nahmatať cieľovú polohu, bol požiadaný, aby aktívne otáčal rameno do polohy 50° (rýchlosťou 5° za sekundu) a stlačil tlačidlo, keď sa domnieval, že dosiahol cieľovú polohu.
• V polohe na chrbte bolo cieľom 10° mediálnej rotácie, pričom sa začínalo od 10° laterálnej rotácie a naopak. Pri aktívnom a pasívnom vnímaní polohy kĺbov sa použil rovnaký postup ako pri sedení.

Kinestézia

Prahová hodnota na detekciu pasívneho pohybu počas mediálnej a laterálnej rotácie sa hodnotila v sede a v ľahu.

• V sede bol počiatočný uhol pre laterálnu rotáciu 0° a pre mediálnu rotáciu bola počiatočná poloha 20° laterálnej rotácie.
• Z polohy na chrbte bol počiatočný uhol pre laterálnu rotáciu 10° mediálnej rotácie a naopak.

Ruka sa pasívne pohybovala rýchlosťou 0,25°/s a žiaci dostali pokyn stlačiť tlačidlo, keď pocítili pohyb svojej ruky. Hodnota chyby sa vypočítala odpočítaním počiatočného uhla od konečného uhla.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených štyridsať zdravých a štyridsať jedincov s RCRSP. Priemerný vek kontrolnej skupiny bol 41 +/- 10 rokov a priemerný vek v skupine RCRSP bol 51 +/- 10 rokov. Tento vekový rozdiel bol štatisticky významný. Index telesnej hmotnosti sa tiež štatisticky líšil, pričom skupina RCRSP mala vyšší BMI 29,8 kg/m2 v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá mala priemerný BMI 26,1 kg/m2. RCRSP uviedol východiskové skóre SPADI 61,2 (+/- 23,0), čo znamená silnú bolesť ramena a jeho fungovanie.

Porovnanie medzi skupinami

Propriocepcia u pacientov s RCRSP vykazovala významné deficity medzi skupinami v pasívnom vnímaní polohy kĺbov pri bočnej rotácii v sede. Skupina RCRSP mala v porovnaní s kontrolnou skupinou vyššiu chybovosť v sede.

Kinestézia vykazovala významné rozdiely medzi skupinami v oboch smeroch (mediálnej a laterálnej) v sede a mediálnej rotácii v polohe na chrbte, pričom skupina RCRSP vykazovala vyššie prahy na detekciu pasívneho pohybu. Medzi skupinami sa nezistili žiadne rozdiely v aktívnom vnímaní polohy kĺbov.

Porovnanie v rámci skupiny 

Pri porovnaní polohy v sede a v ľahu sa v rámci skupiny RCRSP zistili rozdiely v pasívnom vnímaní polohy kĺbov, a to v prípade mediálnej aj laterálnej rotácie. V kontrolnej skupine sa objavil rozdiel medzi polohou v sede a v ľahu len v prípade bočnej rotácie.

V kontrolnej skupine mali účastníci vyššie chyby v rámci skupiny aj pri kinestézii, keď sa porovnávala poloha na chrbte a poloha v sede pre mediálnu aj laterálnu rotáciu.

Skupina RCRSP hlásila významne vyššiu bolesť počas hodnotenia kinestézie v ľahu.

Otázky a myšlienky

Pred zaradením do štúdie sa neuskutočnilo žiadne hodnotenie ochabnutosti, napríklad pomocou Beightonovho skóre. Hoci sa v štúdii nepoužili koncové polohy, pravdepodobne to nebolo potrebné.

Propriocepcia ramien je ovplyvnená polohou tela. Napríklad v roku 2003 Janwantanakul a kol. preukázali významne horšiu kinestéziu pri detekcii laterálnej rotácie ramena v sede v porovnaní s polohou v ľahu. Je to spôsobené zvýšenou aktiváciou štruktúr ramena pri väčšom zaťažení kĺbu. V polohe na chrbte abdukcia ramena do 90° zvyšuje napätie na kĺbovej strane, burzálnej strane a na m. deltoideus nezávisle od prenášanej záťaže (Yang et al. 2023). Aj v skupine RCRSP boli všetky proprioceptívne merania porovnateľné s výsledkami kontrolných skupín, keď boli účastníci testovaní v polohe ležmo, s výnimkou kinestézie mediálnej rotácie.

Spoľahlivosť propriocepcie ramena sa ukázala ako najlepšia pri hodnotení pomocou izokinetického zariadenia v 90° abdukcii ramena v polohe ležmo (Ager a kol. 2017). To by mohlo vysvetľovať aj skutočnosť, že táto poloha priniesla presnejšie výsledky. Použitie takéhoto zariadenia však zvyšuje presnosť pozorovaných výsledkov. Použitie tohto špecializovaného zariadenia znižuje možnosť zovšeobecnenia na štandardné fyzioterapeutické prostredie, kde spravidla nie sú k dispozícii žiadne izokinetické zariadenia. Ak chcete do svojej každodennej praxe zaradiť proprioceptívne hodnotenie a tréning, máme pre vás niekoľko príkladov, ktoré môžete využiť.

Keďže autori uviedli, že ľudia s RCRSP uvádzali zvýšenú bolesť počas hodnotenia kinestézie v polohe na chrbte, mohli by ste zmeniť polohu pacienta a postupovať pri cvičeniach zameraných na zlepšenie kinestézie. Obmedzenie tejto štúdie spočíva v hodnotení bolesti po teste. Zvýšená citlivosť na bolesť počas testu mohla potenciálne znížiť proprioceptívnu schopnosť. Citlivosť na bolesť pri hodnotení kinestézie bola u pacientov s RCRSP v porovnaní so sedením vyššia v polohe v ľahu, ale presnosť sa v porovnaní s polohou v sede u pacientov s RCRSP nelíšila, zatiaľ čo u kontrolných pacientov bola presnosť v polohe v ľahu lepšia. Na tento rozdiel mohla mať vplyv bolesť.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Autori korigovali analýzy na vek a telesnú hmotnosť, pretože tieto premenné sa medzi skupinami na začiatku štatisticky líšili. Napriek tomu uvádzajú aj nekorigované analýzy (tabuľka 3) a tieto výsledky opisujú v texte. Nebolo by to potrebné a spoliehanie sa na nekorigované analýzy môže priniesť chybné výsledky. Keďže premenné neboli normálne rozdelené, na porovnanie oboch skupín sa použil Mannov-Whitneyho test. Tento test má nulovú hypotézu, ktorá predpokladá, že skupiny sú rovnaké, a keď sa nulová hypotéza zamietne, znamená to, že skupiny sú rozdielne. Mannov-Whitneyho U test nezohľadňuje kovariáty, ako sú základné rozdiely. V dôsledku toho môže byť pozorovaný účinok v skutočnosti výsledkom počiatočného rozdielu a nie skutočného skupinového rozdielu. Bez korekcie na základné rozdiely medzi skupinami sa teda na túto štatistiku nemôžete spoliehať, a preto by nemusela byť zahrnutá do správy.

Autori opísali aj rozdiely v rámci skupiny, pričom zohľadnili rozdiely pozorované medzi polohou v sede a v ľahu. Tieto rozdiely v rámci skupiny sú prieskumné, ale môžu naznačovať, že poloha tela ovplyvňuje presnosť proprioceptívnych výsledkov.

Okrem toho nebola použitá Bonferroniho korekcia pre viacnásobné porovnania, čo môže viesť k významnejším výsledkom (chyba typu 1).

Záverečné posolstvá

Propriocepcia u pacientov s RCRSP vykazovala významné deficity v pasívnom vnímaní polohy kĺbov pri laterálnej rotácii v sede a kinestézii pri laterálnej a mediálnej rotácii v sede a mediálnej rotácii v polohe na chrbte v porovnaní so zdravými kontrolami. Keďže propriocepcia môže byť spojená s bolesťou, zaradenie proprioceptívneho hodnotenia a v prípade potreby cielenej intervencie môže mať zásadný význam pre zlepšenie RCRSP. Dôležité je, že tento prierezový dizajn neskúma vzťah príčiny a účinku medzi RCRSP a proprioceptívnymi deficitmi.

Odkaz

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Vykazujú jedinci so subakromiálnym bolestivým syndrómom proprioceptívne deficity? JOSPT Open, 3(2), 1-8.