Úvod

Pri rehabilitácii ACL je dôležité zamerať sa na svaly hamstringov, pretože sily hamstringov pôsobia proti posunu holennej kosti smerom dopredu oproti stehennej kosti. Pomáhajú teda ACL zabrániť nadmernému posunu holennej kosti dopredu. Zranenia ACL predstavujú veľký počet zranení kolena u aktívnych osôb a vyžadujú si dlhé obdobie rehabilitácie. V niektorých prípadoch sa rekonštrukcia ACL vykonáva pomocou autotransplantátu šľachy hamstringov. To si vyžaduje ďalšiu pozornosť na obnovenie sily svalovej skupiny hamstringov. Štúdie poukazujú na zvýšené riziko pretrhnutia ACL u tých, ktorí mali predtým poranenie ACL. Ešte väčšiemu riziku sú vystavení pacienti s pretrvávajúcim deficitom sily a nerovnováhou symetrie končatín, čo sa u mnohých pacientov prejavuje aj po "absolvovaní" niekoľkomesačnej rehabilitácie. Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, či ľudia s pretrvávajúcim deficitom sily v hamstringoch môžu mať prospech z progresívneho posilňovania v neskorých fázach rehabilitácie. Preto sa progresívne posilňovanie pretrvávajúcich deficitov ACLR hamstringov po 12-24 mesiacoch porovnávalo s domácimi cvičeniami s nízkou intenzitou.

Metódy

V Dánsku sa uskutočnila randomizovaná kontrolovaná štúdia nadradenosti. Účastníci boli prijatí 12-24 mesiacov po rekonštrukcii ACL. Museli mať pretrvávajúcu asymetriu maximálnej sily hamstringov, ktorá bola objektivizovaná >10% rozdielom medzi nohami v izometrickej flexii kolena meranej v kolene pod uhlom 90°.

Náhodne boli zaradení do skupiny s progresívnym silovým tréningom pod dohľadom, ktorý zahŕňal aj neuromuskulárne cvičenia, alebo do kontrolného domáceho programu cvičenia s nízkou intenzitou zaťaženia.

V skupine s progresívnym posilňovaním absolvovali účastníci 60-70-minútové tréningy pod dohľadom dvakrát týždenne počas 12 týždňov. Tento program pozostával z 8 cvikov, ktoré sa vykonávali v 3 sériách po 10 opakovaní s intenzitou max. 12 opakovaní. Cvičenia, ktoré sa vykonávali, zahŕňali tlaky na nohy, kľuky na nohách v ľahu, drepy s činkou za hlavou, severské cvičenie na hamstringy.

Neuromuskulárny postup sa uskutočňoval od výpadov cez výpady so závažím v rukách až po výpady s rotáciou hrudníka. Bočný skok prešiel od skákania cez činku na oboch nohách k skákaniu cez činku na jednej nohe. Stabilita trupu prešla od cvičenia Superman s oporou o kolená a predlaktia a zdvíhaním jednej nohy a opačnej ruky k tomu istému cvičeniu vykonávanému z pozície planku. Mosty sa najprv vykonávali obojstranne a postupovalo sa od mostov na jednej nohe k mostom na gymnastickej lopte s podkolennou šľachou.

Kontrolná skupina dostala ústne a písomné pokyny, ako vykonávať 4 domáce cvičenia s nízkou intenzitou zaťaženia dvakrát týždenne. Tieto cviky zahŕňali gluteálne tlaky, drepy, stojné sklápanie nôh a stacionárne výpady, ktoré sa vykonávali s odporom elastickej pásky.

Po 12 týždňoch bola primárnym výsledkom zmena medzi skupinami v maximálnej jednostrannej izometrickej sile hamstringov kolena. Meral sa pomocou dynamometra v 90° flexii kolena a vyjadroval sa v krútiacom momente.

Výsledky

Vzorka 51 účastníkov bola v tejto štúdii randomizovaná do intervencie progresívneho posilňovania hamstringov alebo do kontrolnej skupiny. Základné charakteristiky oboch skupín boli porovnateľné.

Progresívne posilňovanie pretrvávajúcich deficitov ACLR hamstringov viedlo k väčšiemu zlepšeniu izometrickej sily hamstringov v intervenčnej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou. Rozdiel bol 0,18 Nm/kg a mal veľkú veľkosť účinku 0,30. V oboch skupinách došlo k zlepšeniu v rámci skupiny: 0,30 Nm/kg v intervenčnej skupine a 0,09 Nm/kg v kontrolnej skupine.

Otázky a myšlienky

Sekundárne výsledky zahŕňali zmenu sily kvadricepsov a pomer hamstringov ku kvadricepsom (H:Q). Zahrnutý bol aj výsledok hlásený pacientom, ktorým bolo skóre KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Ako prieskumná premenná sa vypočítal index symetrie končatín (LSI).

Primárny výsledok bol štatisticky významný, čo znamená, že maximálna izometrická sila hamstringov sa zlepšila viac v skupine s progresívnym posilňovaním ako v kontrolnej skupine. Sekundárne výsledky vykazujú podobný trend ako primárny výsledok v sile kvadricepsu, ale nie v pomere H:Q. Sila kvadricepsov sa zlepšila takmer rovnako ako sila hamstringov. Preto je logické, že pomer hamstringov a kvadricepsov sa nezlepšil. LSI sa počas 12 týždňov trvania štúdie zlepšil v oboch skupinách. Pri ukončení pokusu však bola stále zjavná asymetria zranenej a nezranenej nohy, ktorá sa ešte úplne nezotavila. Samozrejme, je dobré, že aj nezranená noha získala silu. To však znamená, že rozdiely v symetrii sa do veľkej miery nezlepšili. Možno sa cvičenia vykonávali príliš často s obojstranným zaťažením? To však zostáva neznáme, pretože v práci sa neuvádzajú podrobnosti o pokrokoch, ktoré jednotlivci v priemere dosiahli. Preto, žiaľ, nemôžeme vedieť, do akej miery boli cvičenia vykonávané bilaterálne alebo unilaterálne. Cvičenia však boli pravdepodobne realizovateľné v oboch skupinách, keďže bolo zdokumentovaných málo prípadov zanechania cvičenia (2 a 3 v intervenčnej a kontrolnej skupine) a vysoká miera adherencie (92 a 100 % v intervenčnej a kontrolnej skupine).

V intervenčnej skupine sa postupovalo individuálne a podľa uváženia fyzioterapeuta. Kvalita vykonávaných cvikov, počet sérií a opakovaní a používanie ďalších závaží boli tiež individuálne upravené. Neposkytujú sa však žiadne kritériá pre postup alebo informácie. Bolo však uvedené, že cvičenia sa vykonávali po 10 opakovaní s intenzitou 12RM. Ide teda o približne 83 % maximálneho možného počtu opakovaní. Hoci 80 % je dobrá cieľová intenzita cvičenia, táto intenzita 12RM mohla byť príliš nízka na dosiahnutie maximálneho nárastu svalovej sily, pretože na zvýšenie maximálnej sily sa často odporúča intenzita blízka 1RM. To sa ukázalo aj v štúdii Kubo a kol., kde zistili nižší nárast svalovej sily pri protokole s 12RM ako pri ostatných protokoloch (4 alebo 8RM).

Hovorte so mnou ako so šprtom

V štúdii sa na vyjadrenie nameranej sily použil krútiaci moment. Túto hodnotu sme získali vynásobením sily v newtone dĺžkou dolnej končatiny a vydelením telesnou hmotnosťou. Preto použitie krútiaceho momentu umožnilo porovnanie medzi subjektmi bez ohľadu na dĺžku končatín a telesnú hmotnosť. Sila sa merala izometricky v 90° flexii kolena. Bolo by zaujímavé vidieť výsledky izotonického silového testu, pretože ten sa viac podobá fungovaniu kolena. Výber izometrického testovania je pochopiteľný, pretože sa ľahko vykonáva a dá sa ľahko zopakovať. Títo jedinci však boli minimálne 1 rok po rekonštrukcii DKK, takže v tomto prípade by boli merania izotonickej sily informatívnejšie na zdokumentovanie ich porúch kolena. Hoci izotonické silové testy nie sú bežne dostupné, bolo by zaujímavé zahrnúť ich okrem testovania izometrickej dynamometrie.

Krátka poznámka na okraj je, že v abstrakte sa uvádza, že boli zaradení ľudia s autograftom hamstringov, ale ďalej sa v článku spomína, že je možný aj autograft gracilisov. Ďalej neboli poskytnuté žiadne podrobnosti o rekonštrukcii ACL.

Štúdia bola analyzovaná pomocou modelu zámeru liečby a výsledky boli upravené podľa možných kovariát pohlavie, vek, BMI a východiskové skóre. Štúdia bola a priori zaregistrovaná, ale boli o nej poskytnuté veľmi stručné informácie a bohužiaľ nebol zverejnený žiadny protokol. O randomizácii a zaslepení sa toho veľa povedať nedá. Tie boli vykonané v súlade s pravidlami.

Posolstvá na cestu domov

Po progresívnom posilňovaní pretrvávajúcich deficitov ACLR hamstringov naznačila veľká veľkosť účinku významne vyššie zlepšenie sily flexorov kolena v porovnaní s bežnou starostlivosťou. Napriek tomu, že rozdiel 0,18 Nm/kg medzi oboma skupinami cvičencov bol štatisticky významný, neprekročil minimálny dôležitý rozdiel 0,31 Nm/kg, ktorý bol stanovený pred začiatkom štúdie. Obe skupiny sa v priebehu 12 týždňov trvania štúdie zlepšili, pričom najväčšie zlepšenie bolo zaznamenané v skupine s progresívnym posilňovaním. Tieto výsledky môžu byť sľubné na preskúmanie v dlhšom časovom období, ale rovnako sa v budúcom výskume môže uvažovať o ťažších postupoch.

Zistite viac

https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction

https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol

https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr

Odkaz

Bregenhof B, Aagaard P, Nissen N, Creaby MW, Thorlund JB, Jensen C, Torfing T, Holsgaard-Larsen A. The effect of progressive resistance exercise on knee muscle strength and function in participants with persistent hamstring deficit following ACL reconstruction - a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-33. doi: 10.2519/jospt.2022.11360. Epub pred tlačou. PMID: 36306171.

Dodatočný odkaz

Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. Účinky protokolov maximálneho odporového tréningu so 4, 8 a 12 opakovaniami na objem a silu svalov. J Strength Cond Res. 2021 Apr 1;35(4):879-885. doi: 10.1519/JSC.0000000000003575. PMID: 32304514.