Úvod

Pri práci s pacientmi po rekonštrukcii ACL pravdepodobne poznáte časový rámec rehabilitácie, ktorý by sa mal dodržiavať. Tieto rôzne kroky, ktoré je potrebné vykonať pri rehabilitácii, sú do veľkej miery určené procesom a časovým rámcom revaskularizácie tkaniva. Avšak aj pri dodržaní týchto vopred stanovených časových rámcov vznikajú problémy s nedostatočným zotavením sily a svalovej funkcie a niektorí jedinci si dokonca znovu roztrhnú operovaný ACL. Často sa uvádza, že mnohí pacienti dostávajú neprimeranú rehabilitáciu s výrazným nedostatočným zaťažením a nedostatočnou komplexnosťou programu. Keďže sa však niektoré postupy často odkladajú, môže to mať vplyv aj na menej optimálne zotavenie. Cieľom tejto štúdie bolo porovnať zrýchlený rehabilitačný protokol ACLR na zvýšenie sily a funkčnej symetrie po rekonštrukcii ACL s kontrolným programom, v ktorom sa postupovalo s oneskorením podľa existujúcich časových rámcov. Primárnym výsledkom záujmu bola ochabnutosť štepu, aby sa zistilo, či je zrýchlený program bezpečný pre hojenie ACL.

Metódy

Do tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie bolo zahrnutých 44 pacientov vo veku 16 až 45 rokov, ktorí podstúpili chirurgickú rekonštrukciu roztrhnutého ACL. „Použila sa technika na šetrenie zvyškov s dvojitým zväzkom s použitím šliach ipsilateral semitendinosus a gracilis hamstring. Anteromediálny zväzok bol rekonštruovaný pomocou zdvojeného semitendinosus a posterolaterálneho zväzku so zdvojenou gracilisovou šľachou.

Rehabilitácia prebiehala pod dohľadom v súkromnej ambulancii. Počiatočné fázy boli štandardizované a zahŕňali cvičenia s hmotnosťou podľa tolerancie na začiatku cirkulácie a ROM. Skupina, ktorá sa riadila zrýchleným rehabilitačným protokolom ACLR, postupovala v jednotlivých fázach rýchlejšie ako skupina v kontrolnom ramene. Porovnanie rehabilitačných krokov môžete vidieť na obrázku nižšie.

Sedenia pod dohľadom boli doplnené postupnou a samostatnou rehabilitáciou v domácom prostredí/posilňovni. Počas prvých štyroch mesiacov prebiehala supervízia 3 - 4 krát týždenne, v 4 - 6 mesiacoch 2 - 3 krát týždenne a v období od 6 do 12 mesiacov opäť 3 - 4 sedenia týždenne. Dávkovanie bolo vo všeobecnosti zamerané na svalovú vytrvalosť (2-3 série po 15-20 opakovaní), po ktorej nasledovala sila (3-4 série po 6-12 opakovaní) a potom silové/rozťahovacie cyklické cvičenia (5 sérií po 8 opakovaní). V každom sedení sa vykonalo 8-15 cvičení.

Začiatok skokov a skákacích cvikov bol určený odbornosťou v drepoch na jednej nohe (v rozsahu 75°-90°), intervalový džoging s priamou čiarou bol povolený, keď bolo aspoň 15 zdvihnutí lýtok na jednej nohe a aspoň 10 jednoduchých boli možné drepy nôh (v uhle 75°-90°), ako aj odbornosť v prijímaní hmotnosti a zvukovej mechanike počas skokov a skákacích aktivít.

Odporúča sa nevracať sa k športu skôr ako 9 mesiacov po operácii a musí sa riadne vykonať minimum objektívnych meraní. Medzi ne patrilo dosiahnutie minimálneho indexu symetrie končatín rovnajúceho sa alebo vyššieho ako 90 % pre tieto prípady:

• Plné aktívne natiahnutie a ohnutie kolena
• Maximálna sila extenzorov a flexorov kolena
• Chmeľové testy
  • 1) jeden skok na vzdialenosť (SHD, m),
  • 2) skok na 6 m (6MTH, s),
  • 3) trojitý skok na vzdialenosť (THD, m)
  • 4) trojitý prechodový skok pre vzdialenosť (TCHD, m)

Po 6, 9, 12 a 24 mesiacoch po operácii sa pomocou artrometra merala lateralita štepu v smere od boku k boku pomocou testu prednej tibiálnej translácie. Toto bola primárna výsledná premenná, ktorá bola predmetom záujmu.

Výsledky

Na začiatku boli skupiny porovnateľné. Po 24 mesiacoch nebol medzi zrýchlenou a kontrolnou skupinou žiadny rozdiel v bočnej ochabnutosti štepu. Maximálna sila extenzorov kolena LSI bola vyššia v skupine s urýchlenou liečbou 6, 12 a 24 mesiacov po operácii.

Post-hoc t-testy preukázali signifikantne vyššiu hodnotu LSI pre SHD u osôb, ktoré nasledovali protokol zrýchlenej rehabilitácie ACLR po 6 a 9 mesiacoch po operácii, ako aj signifikantne vyššiu hodnotu LSI pre TCHD v protokole zrýchlenej rehabilitácie ACLR po 6 a 9 mesiacoch. Významne vyššie percento akcelerovaných pacientov vykazovalo LSI nad 90 % pri všetkých fyzických meraniach (všetky 4 testy hopu a sila extenzorov a flexorov kolena). Pri kombinácii v podobe "testovacej batérie" výrazne väčšie percento pacientov v zrýchlenej (v porovnaní s kontrolnou) skupine "prešlo" celou sériou fyzických testov vo všetkých časových bodoch (napríklad 50,0 % v porovnaní s 10,5 % po 6 mesiacoch a 81,8 % v porovnaní s 33,3 % po 24 mesiacoch).

Celkovo sa 12 mesiacov po operácii významne väčšie percento pacientov s akceleráciou (77,3 %) v porovnaní s kontrolnými pacientmi (59,1 %) zúčastňovalo na športoch 1. alebo 2. úrovne. Po 24 mesiacoch sa 86 % účastníkov v oboch skupinách vrátilo k svojim športovým aktivitám.

Otázky a myšlienky

Viac pacientov v zrýchlenej skupine sa zúčastňovalo na športoch 1. alebo 2. úrovne a tento rozdiel bol štatisticky významný, ale po 24 mesiacoch sa stratil. To by znamenalo, že po 24 mesiacoch dosiahli účastníci kontrolnej skupiny rovnaké funkčné míľniky umožňujúce účasť na týchto druhoch športov ako pacienti, ktorí absolvovali zrýchlený rehabilitačný protokol ACLR. Po jednom roku sa však iba 59 % kontrolných pacientov zúčastňovalo na športoch 1. a 2. úrovne v porovnaní so 77 % pacientov v akcelerovanej skupine. Ukázalo sa to pomocou ACL-RSI, merania výsledkov hlásených pacientom, ktoré má praktickú online aplikáciu dostupnú prostredníctvom: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Keďže výsledky neodhalili žiadny rozdiel v laxite po akcelerovanom programe a významný rozdiel v obnove sily extenzorov kolena a účasti na otočných športoch, bezpečnosť tohto programu sa zdá byť preukázaná.

Autori zistili signifikantne vyššie indexy symetrie končatín pre jednoduchý skok na vzdialenosť (SHD) a trojitý skok na vzdialenosť (TCHD) v akcelerovanej skupine po 6 a 9 mesiacoch. Keďže sa operovaná končatina približuje funkčnej kapacite nepostihnutej nohy, je rozumné, že to mohlo zvýšiť dôveru v koleno. To spolu s rýchlejším nárastom sily extenzorov kolena mohlo prispieť k zvýšenej pripravenosti na účasť v pivotných športoch.

Dôležitá poznámka k týmto grafom: 

Graf Single Hop for Distance ukazuje zvýšenie skokovej vzdialenosti pre operovanú a neoperovanú nohu v prípade akcelerovanej skupiny, ale malé zvýšenie v prípade operovanej nohy v prípade kontrolnej skupiny. Okrem toho sa na neoperovanej končatine skracuje skoková vzdialenosť. Index symetrie končatín sa vypočíta vydelením skóre postihnutej nohy skóre nepostihnutej nohy a vynásobením výsledku číslom 100. Takže sa mohlo nadhodnotiť skutočné zlepšenie LSI, keďže menovateľ sa znížil.

Táto poznámka sa vzťahuje aj na trojitý skok na vzdialenosť, maximálny krútiaci moment extenzorov kolena a trojitý skok na vzdialenosť s krížením. Ak sa zaznamená pokles na nepostihnutej nohe, nespravodlivo sa tým zlepší skóre LSI. Keď si to všimnete, odporúčam neinterpretovať zvýšenú hodnotu LSI. Samozrejme, v priebehu študijných mesiacov je vidieť zvýšenie LSI pri týchto testoch hopu, ale bolo by nesprávne pripisovať zlepšenie LSI v určitom časovom bode skutočnému zvýšeniu výkonu hopu v prípade, že nepostihnutá noha vykazuje zníženie výkonu hopu. V tomto prípade by bolo zaujímavejšie porovnať výsledok so základným výsledkom, aby sa korigovalo falošné zlepšenie LSI. Je dôležité mať to na pamäti pri interpretácii LSI z tejto štúdie a budúcich štúdií.

Keď sa fyzické výsledky spojili do "testovacej batérie", napriek tomu, že kontrolná skupina dodržiavala štruktúrovaný a progresívny rehabilitačný program, stále bol veľmi veľký podiel pacientov, ktorí nedosiahli 90 % hranicu aspoň v jednom z testov v každom časovom bode. Po 24 mesiacoch to boli napríklad dve tretiny v kontrolnej skupine v porovnaní s menej ako 20 % v pokročilej skupine, ktorá nespĺňala minimálnu 90 % hranicu LSI aspoň v jednom z fyzických testov.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Okrem vyššie uvedených bezpečnostných opatrení mala táto štúdia vynikajúce nastavenie. Predtým sa vykonali výpočty sily a bol zahrnutý požadovaný počet pacientov. Vykonala sa analýza zámeru liečby a nezávislý hodnotiteľ zaslepený voči rozdeleniu do skupín zbieral výsledky. Štúdia zahŕňala malú vzorku, ale dosiahla dôležité výsledky, na ktorých sa dá stavať pri ďalších štúdiách.

Chirurgické zákroky vykonával jeden chirurg a štúdia sa uskutočnila v 2 rôznych nemocniciach. Z tohto dôvodu môžeme predpokladať, že chirurgické postupy boli jednotné. Rehabilitácia prebiehala v súkromnej ambulancii a bola pod dohľadom, hoci nebolo uvedené koho.

Dôležité je poznamenať, že zaťaženie cvikov nebolo stanovené na základe testovania 1RM, ale bolo "diktované v jednotlivých prípadoch subjektívne počas individuálneho oboznamovania sa pacienta s každým novým cvikom a jeho toleranciou cvičenia a kompetenciou pri vykonávaní opakovaní požadovaných pre súbor cvikov pri každej príležitosti ". To môže mať svoje výhody aj nevýhody, ale najmä u týchto nedávno operovaných pacientov by bolo testovanie 1RM v kontexte hojenia ACL nevhodné. Postup bol založený na kombinácii viacerých faktorov vrátane:

• čas od operácie,
• súbežný chirurgický zákrok (v skorších pooperačných štádiách),
• odbornosť činností, ktoré sa dovtedy vykonávali,
• kontrola štvorhlavého svalu,
• bolesť/efekt a ROM kolena (napr. začatie jazdy na bicykli bolo vo všeobecnosti podmienené tým, že pacient mal aktívny ROM kolena dostatočný na to, aby mohol urobiť celú otáčku pedálu)

Na umožnenie návratu k športu (odporúčal sa odklad po 9 mesiacoch) bolo potrebné obnoviť plnú aktívnu extenziu kolena a flexiu ROM LSI ⋝90 %, ⋝90 % LSI v maximálnej izokinetickej sile extenzorov a flexorov kolena a ⋝90 % LSI v testoch hopu. Hoci to bolo skôr odporúčanie a nebolo špecifikované, či sa ním riadili alebo nie.

Posolstvá na cestu domov

Zrýchlený rehabilitačný protokol ACLR po rekonštrukcii ACL nepoškodzuje hojiaci sa štep, keďže neboli pozorované žiadne rozdiely vo výsledkoch ochabnutia medzi skupinou, ktorá absolvovala zrýchlený rehabilitačný program, v porovnaní s kontrolnou skupinou. Výrazne sa zlepšila obnova sily a funkčnej kapacity a viac pacientov sa mohlo vrátiť k športovým aktivitám s otáčaním po 12 mesiacoch po operácii.

Odkaz

Ebert JR, Edwards P., Joss B., Annear PT. Štruktúrovaná zrýchlená verzus kontrolná rehabilitačná dráha po rekonštrukcii predného skríženého väzu pomocou autológnych hamstringov demonštruje skoršie zlepšenie fyzických výsledkov bez zvýšenia laxnosti štepu: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. Phys Ther Sport. 16. máj 2022;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub pred tlačou. PMID: 35605339.