Syndróm väčšej trochanterickej bolesti | Diagnostika a liečba

Úvod

Gluteálna tendinopatia alebo syndróm veľkej trochanterickej bolesti (GTPS) opisuje bolesť bočného bedrového kĺbu, ktorá pochádza z podráždenia šliach gluteus medius a minimus. Kedysi sa nazývala trochanterická burzitída, hoci nomenklatúra sa zmenila, keď sa objavilo viac dôkazov z rádiologických, histologických a chirurgických štúdií, ktoré ukázali skôr nezápalové zmeny šliach ako zápal burzy(Grimaldi et al. 2016).

Všeobecne platí, že šľachy, ktoré sú normálne a pravidelne zaťažované, sú v stave homeostázy; o niečo väčšie zaťaženie ako normálne vedie k čistej anabolickej biologickej reakcii, ktorá vedie k zvýšeniu pevnosti v ťahu a podporuje nosnosť šľachy.

Sedavý človek nemusí pravidelným zaťažovaním šliach vyvolávať tieto čisté anabolické reakcie a nadváha si vyžaduje väčšiu nosnosť, čo môže vyvolávať katabolické biologické reakcie a znižovať pevnosť šliach v ťahu.

Na druhej strane, veľmi aktívny človek, ktorý opakovane zaťažuje šľachu oveľa viac, ako je bežné, bez primeraného času na zotavenie, bráni šľache primerane sa adaptovať a môže viesť k rozvoju tendinopatie(Magnusson a kol. 2010).

Epidemiológia

Gluteálna tendinopatia sa považuje za najčastejšiu tendinopatiu dolnej končatiny a najčastejšie sa vyskytuje u žien vo veku nad 40 rokov(Albers et al. 2014, Segal a kol. 2007). Typickí pacienti majú skôr sedavé zamestnanie a nadváhu, hoci s týmto ochorením sa možno stretnúť aj u športovcov, najmä u bežcov(Del Buono a kol. 2012).

VYROVNAJTE SI DIFERENCIÁLNU DIAGNÓZU PRI BOLESTIACH BEDROVÉHO KĹBU SÚVISIACICH S BEHOM - ZADARMO!

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Klinický obraz a vyšetrenie

Podľa Grimaldiho a kol. (2015) je charakteristickým príznakom ochorenia stredne silná až silná bolesť a citlivosť nad veľkým trochanterom s možným vyžarovaním do laterálnej strany stehna. Spánok na postihnutej nohe je ťažký, čo zhoršuje kvalitu spánku. Dlhodobé sedenie a následné vstávanie zo sedu sú bolestivé, najmä z nízkych polôh sedu, keď je bedro ohnuté viac ako 90°. Je to spôsobené tým, že ťahové a tlakové sily šliach okolo väčšieho trochantera sú v týchto polohách vyššie.

Fyzikálne vyšetrenie

Grimaldi a kol. (2016) vykonali štúdiu diagnostickej presnosti rôznych diagnostických testov, ktoré boli konfrontované s nálezmi MRI svedčiacimi o gluteálnej tendinopatii.

Grimaldiho nastavenie štúdie lepšie napodobňuje klinické situácie, pretože nevidíme nesymptomatického pacienta a súdiac podľa ich nálezov, pozitívny test môže prakticky stanoviť, že je prítomná gluteálna tendinopatia, hoci vylúčenie stavu s negatívnym testom nie je možné, preto mu pripisujeme silnú klinickú hodnotu pri zaradení stavu.

Ako možný zdroj somaticky prenášanej bolesti do bočnej oblasti bedier by ste mali vylúčiť dolnú časť chrbta alebo SI kĺb.
Stanovenie diagnózy si v podstate vyžaduje(Grimaldi a kol. 2017):

1) Bolesť pri palpácii

Bolesť pri palpácii bola v štúdii najšpecifickejším testom so senzitivitou 80 % a špecificitou 46,7 %. Bol to najcitlivejší test v štúdii a vzhľadom na jeho negatívny pomer pravdepodobnosti na úrovni bodu štyri tri mu pripisujeme pomerne slabú klinickú hodnotu pri vylúčení gluteálnej tendinopatie

2) 1 pozitívny aktívny test z nasledujúcich: (napr. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Najšpecifickejším testom v tejto štúdii bol test postoja na jednej nohe.

FADER-R

Na vykonanie testu pacient leží na chrbte. Potom flexujte bedrový kĺb do 90°, addukujte bedrový kĺb a pridajte vonkajšiu rotáciu až do konca rozsahu. Teraz požiadajte pacienta, aby vykonal izometrickú vnútornú rotáciu proti vášmu odporu, čím sa zvýšia ťahové aj tlakové sily na šľachu gluteus medius a minimus. Pozitívnym testom je reprodukcia bolesti pacienta v bočnej časti bedrového kĺbu v oblasti veľkého trochantera s hodnotou aspoň 2/10 na NPRS.

ADD-R

Na vykonanie testu pacient leží na lavičke v diagonálnej polohe na boku na nepostihnutej strane s flexiou v bedre a kolene v rozsahu 80 - 90 stupňov.

Podoprite postihnutú nohu s vystretým kolenom v neutrálnej polohe tak, aby bola noha v jednej línii s trupom. Predné horné iliakálne chrbtice sú kolmé na ošetrovací stôl. Pri stabilizácii panvy sa noha presunie do koncovej addukcie v bedrovom kĺbe s pretlakom. Následne je pacient požiadaný, aby vykonal izometrickú abdukciu bedrového kĺbu proti odporu. Táto poloha zvyšuje pasívne aj aktívne ťahové a tlakové zaťaženie šliach gluteus medius a minimus.  Pozitívnym testom je reprodukcia bolesti pacienta v bočnej časti bedrového kĺbu v oblasti veľkého trochantera s hodnotou aspoň 2/10 na NPRS.

3) Zobrazovacie dôkazy korelujúce s klinickými príznakmi a symptómami

Liečba

Grimaldi a kol. (2015) napísal klinický komentár o navrhovanom manažmente tohto stavu, keďže stále chýbajú kvalitné štúdie. Tieto odporúčania vychádzajú z patobiológie, všeobecných informácií o liečbe bolesti šliach a princípov a koncepcií optimalizácie funkcie abduktorových svalov bedrového kĺbu, pohybu v bedrovom kĺbe a nastavenia dolnej končatiny.

Tak ako pri mnohých, ak nie všetkých tendinopatiách, aj tu je jednou z kľúčových zásad rehabilitácie riadenie záťaže. V prípade systému GTPS sa chceme vyhnúť kompresii a rozťahovaniu. Tu je niekoľko vecí, ktorým sa treba vyhnúť:

Aspekty, ktoré treba zohľadniť pri znižovaní kompresie

Vyhnite sa addukcii v bedrách ("visenie na jednom bedre" v stoji, státie s prekríženými nohami, sedenie s prekríženými kolenami alebo kolenami pri sebe, ako aj spanie v polohe na boku. Keďže spánok je pri GTPS často narušený, uvádzame niekoľko tipov: spanie na chrbte s mierne pokrčenými nohami znižuje tlak na šľachy a pri spánku na boku môžete použiť vankúš medzi nohami. Ak sú príznaky obojstranné, druhý bedrový kĺb môže byť vystlaný matracom s vaječnou škrupinou.

Aspekty, ktoré treba zohľadniť pri znižovaní ťahového zaťaženia

Všetky činnosti, ktoré zahŕňajú rýchly cyklus natiahnutia a skrátenia (kontrakcie), by sa mali obmedziť. Pre športovcov to môže znamenať, že sa dočasne vyhnú behu na dlhé vzdialenosti, behu vo vysokom tempe, behu do kopca a plyometrii. Cvičenie vo vode môže slúžiť ako dočasná alternatíva.

Izometrické cvičenia

Ukázalo sa, že izometrické cvičenia sú dobrým východiskom pri rehabilitácii tendinopatie, hoci optimálna dávka záťaže pre gluteály ešte nebola stanovená. Dobrým východiskovým bodom pre izometriu pri GTPS je vykonávanie izometrickej abdukcie v polohe ležmo na boku. V tomto prípade by mal pacient použiť vankúše medzi nohami, aby sa zabránilo addukcii bedrového kĺbu.

Pri bilaterálnych problémoch môže pacient ležať na chrbte s mierne abdukovanými bokmi a na ľahký odpor sa môže použiť terapeutická obruč. Dokonca aj v stoji je to možné.  Pacienti sú požiadaní, aby kontrakciu zvyšovali pomaly a minimalizovali bolesť. Kontrakciu môžu udržať približne 45 sekúnd a opakovať ju 4-krát denne.

Domáce cvičenia s nízkou rýchlosťou a vysokým zaťažením

V ďalšom kroku sa pozrieme na cvičenia s nízkou rýchlosťou a vysokou záťažou, ktoré sa dajú ľahko vykonávať doma. Tu je potrebné nájsť jemnú rovnováhu, pretože existuje možnosť preťaženia, a tým zhoršenia stavu šľachy. Dobrým ukazovateľom na posúdenie pokroku je zmena nočnej bolesti, ktorá je pri GTPS bežná.

Hoci sa na abduktory bedrového kĺbu môžeme zamerať v polohe na boku pomocou cvikov, ako sú (bandážované) lastúry alebo abdukcia, pri cvičeniach s váhou dochádza k väčšiemu náboru gluteálov ako pri cvičeniach bez váhy.

Príkladom môžu byť tieto cvičenia:

• Páskované jazdce: Pacient stojí za stoličkou, ktorá mu slúži ako opora. Pacient pomaly posúva nohu do abdukcie a vracia sa do východiskovej polohy, pričom má okolo členkov a chodidlo postihnutého bedrového kĺbu položené na posuvnej podložke alebo uteráku.
• Bočný krok: Niekedy, v závislosti od stavu pacienta, môže stačiť, aby ste začali zapájať abduktory bedrového kĺbu.

Cvičenia by sa mali vykonávať najprv aspoň 3-krát týždenne s miernou intenzitou a nízkym počtom opakovaní. Dôkladne sledujte reaktivitu šľachy počas 24 hodín po cvičení, aby ste stanovili primeranú záťaž. Pravidlo nájdete v tejto tabuľke. Ako už bolo spomenuté, dobrým ukazovateľom úspechu je aj zmena nočnej bolesti.

Protokol o cvičení pre GTPS

V nedávnom vývoji Mellor a kol. (2018) uskutočnili prospektívnu nezaslepenú randomizovanú klinickú štúdiu, v ktorej porovnávali vzdelávanie a cvičenie v porovnaní s užívaním kortikosteroidov a vyčkávacím prístupom. Tento skúšobný plán nám umožňuje analyzovať, či sú cvičenia na vrchole vzdelávania lepšie ako podmienky prirodzeného priebehu.

Po ôsmich týždňoch bola skupina s cvičením výrazne lepšia ako ostatné dve skupiny, pokiaľ ide o bolesť a celkovú vnímanú zmenu, s 80 % úspešnosťou. Po 12 mesiacoch sledovania bola skupina s cvičením opäť lepšia z hľadiska globálnej vnímanej zmeny ako skupina s vyčkávaním a skupina s injekciou kortikosteroidu, a preto ju možno považovať za účinný spôsob liečby gluteálnej tendinopatie.

Skupina cvičencov bola poučená o stave, dostala rady o zvládaní záťaže a nasledujúce cvičenia na postupné budovanie kapacity šliach:

Cvičenia sa vykonávali počas 14 individuálnych sedení s fyzioterapeutom počas ôsmich týždňov, ako aj denne doma. Pri všetkých cvičeniach sa na sledovanie náročnosti používa Borgova stupnica. Rozcvičenie sa vykonávalo na ľahkej úrovni 11-12, funkčný rekvalifikácia na úrovni 13-15, teda trochu ťažkej až ťažkej, a cielené posilňovanie smerovalo k ťažkej až veľmi ťažkej úrovni 14-17 na Borgovej stupnici. Počas funkčnej rekvalifikácie nebola prijateľná žiadna zmena trochanterickej bolesti. Maximálna hodnota NPRS 5/10 bola tolerovaná, pokiaľ sa po cvičení zmiernila a nezvýšila sa bolesť v noci alebo nasledujúce ráno.

Tu sú cvičenia z protokolu v písomnej podobe:

Rozcvičenie/aktivácia s nízkou záťažou Cvičenia

• Statická abdukcia v ľahu na chrbte
• Statická abdukcia v stoji

Funkčné rekvalifikačné cvičenia:

• Premostenie (dvojitá noha)
• Odsunuté premostenie
• Vznášanie sa na jednej nohe
• Predĺženie jednej nohy
• Drep (dvojitá noha)

Cvičenie zamerané na jednu nohu

• Posunutý drep
• Drep na jednej nohe
• Step-ups
• Kolobežka (výpad na podložke)

Posilňovacie cvičenia

• Obchádzanie
• Bočné posuvy pásov (posuvy dverí)
• Mini drep obojstranná abdukcia

Chcete sa dozvedieť viac o spoločnosti GTPS? Potom si pozrite nasledujúce zdroje:

• Gluteálne vs. Fiktívne cvičenia pri gluteálnej tendinopatii (prehľad výskumu)
• Úloha rázovej vlny pri liečbe chronickej tendinopatie - časté otázky (blogový príspevok)
• Podcast 007 - Patológie bedrového kĺbu s Glenom Robbinsom a Benoyom Mathewom

Odkazy

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidencia a prevalencia tendinopatie dolných končatín vo všeobecnej populácii. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Liečba syndrómu väčšej trochanterickej bolesti: systematický prehľad. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte a kol. "Gluteálne zaťaženie oproti fiktívnym cvičeniam na zlepšenie bolesti a dysfunkcie u postmenopauzálnych žien so syndrómom väčšej trochanterickej bolesti: Randomizovaná kontrolovaná štúdia." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison a kol. "Gluteálna tendinopatia: prehľad mechanizmov, hodnotenia a liečby." Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison a kol. "Užitočnosť klinických testov na diagnostiku MRI potvrdenej gluteálnej tendinopatie u pacientov s bolesťou bočného bedrového kĺbu." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Patogenéza tendinopatie: vyrovnávanie reakcie na zaťaženie. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca a kol. "Vzdelávanie a cvičenie v porovnaní s injekčným podávaním kortikosteroidov a vyčkávacím prístupom k celkovému výsledku a bolesti pri gluteálnej tendinopatii: prospektívne, jednozaslepené, randomizované klinické skúšanie." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. a J. S. A. G. Schouten. "Muskuloskeletálna bolesť v Holandsku: prevalencia, dôsledky a rizikové skupiny, štúdia DMC3." Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Syndróm väčšej trochanterickej bolesti: epidemiológia a súvisiace faktory. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Syndróm väčšej trochanterickej bolesti. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.