Идея о том, что тело и разум - это две отдельные сущности, уже давно назрела. Если раньше считалось, что эмоции и телесные функции не связаны между собой, то за последнее столетие господствующее мнение изменилось. Сегодня общепризнано, что органы организма работают как взаимосвязанная система, постоянно влияя друг на друга. Когда страдает одна часть, остальные отвечают ей тем же - подобно тому, как натяжение одного конца паутины растягивает другой (Walker, 1956).
Фон
В общественной практике пациенты часто обращаются с широким спектром симптомов, из которых от 25 до 50% остаются необъяснимыми с медицинской точки зрения (Burton, 2003; Escobar et al., 2010; Olde Hartman et al., 2009). Связь между медицински необъяснимыми симптомами и психосоциальными факторами, такими как дистресс, тревога или депрессия, четко прослеживается как в МКБ-10 (Всемирная организация здравоохранения [ВОЗ], 2019), так и в DSM-5 (Американская психиатрическая ассоциация [APA], 2013). В результате международные руководства по физиотерапии для лечения таких заболеваний, как боль в пояснице, рекомендуют проводить скрининг и оценивать психосоциальные факторы (Delitto et al., 2012), отмечая, что:
Психосоциальные факторы, по-видимому, играют более важную прогностическую роль, чем физические, при болях в пояснице. В некоторых обзорах ставится вопрос о том, что изменения в поведенческих переменных и снижение инвалидности, способствующие улучшению функции, могут быть более важными, чем факторы физической работоспособности, для успешного лечения хронической боли в пояснице".
Рисунок 1: биопсихосоциальная модель, отображающая взаимодействие различных факторов благополучия(https://www.hgi.org.uk/news/latest-news/alarming-hijacking-biopsychosocial-model)
В большинстве современных руководств по физиотерапии принята биопсихосоциальная модель, подчеркивающая постоянное взаимодействие между биологическими факторами (такими как генетика), психологическими факторами (такими как дистресс) и социальными факторами (такими как социальная поддержка). Несмотря на то, что важность психосоциальных факторов в процессе выздоровления подтверждена документально, до сих пор нет конкретных рекомендаций для клиницистов о том, как эффективно учитывать эти аспекты в процессе лечения. Какую же роль могут играть физиотерапевты в лечении психосоциальных жалоб?
Физическая активность и психосоциальные факторы
Предыдущие исследования продемонстрировали значительное влияние физической активности на дистресс, тревогу и депрессию (Rebar et al., 2015; Schuch et al., 2019). Некоторые исследования даже предполагают, что польза от вмешательств, связанных с физической активностью, сопоставима с пользой от психотерапии и фармакотерапии, а также имеет дополнительные преимущества с точки зрения стоимости, побочных эффектов и других преимуществ для здоровья.
Польза для психического здоровья от физической активности может сравниться с пользой от психотерапии или медикаментов без побочных эффектов
Обзор обзоров Сингха и др. (2023), в котором были объединены данные 1 039 исследований и 128 119 участников, изучалось влияние вмешательств с физической активностью на дистресс, тревогу (Рисунок 2) и депрессию (Рисунок 3). Результаты исследования показали, что вмешательства, связанные с физической активностью, эффективны для управления психосоциальными факторами в различных группах населения, включая здоровых людей, людей с психическими расстройствами, больных раком, рассеянным склерозом и др. Вмешательство включало силовые тренировки, тренировки на выносливость, йогу, растяжку и смешанные методы. Все эти мероприятия были признаны эффективными, но упражнения на сопротивление оказали наиболее значительное влияние на депрессию, в то время как йога и другие упражнения mind-body были наиболее эффективны для снижения тревожности. В целом, умеренные и высокоинтенсивные тренировки оказались более полезными, чем низкоинтенсивные.
Рисунок 2: результаты мета-анализа, в котором симптомы тревоги оценивались с помощью стандартизированных средних различий
Рисунок 3: результаты мета-анализа, в котором симптомы тревоги оценивались с помощью стандартизированных средних различий
Одна из ключевых особенностей этих вмешательств заключается в том, что они часто проводятся в группах. В эпоху, когда одиночество становится все более серьезной проблемой общества, особенно среди пожилых людей, социальная активность приобретает все большее значение (Pels et al., 2016). Исследования показали, что социальная изоляция может оказывать значительное негативное влияние как на психическое, так и на физическое здоровье, что делает роль социальных мероприятий еще более важной. Психологические исследования показали, что групповые упражнения могут быть эффективным средством борьбы с одиночеством, а некоторые исследования указывают на то, что они могут быть столь же эффективны, как и психологическая групповая терапия, в снижении чувства изоляции и улучшении эмоционального состояния (Savikko et al., 2010).
Движение - это лекарство, а сообщество - часть дозы.
Более того, групповые занятия не только обеспечивают физическую пользу от движения, но и способствуют развитию чувства общности и сопричастности (Golaszewski et al., 2023). Такое социальное взаимодействие может повысить самооценку, улучшить настроение и создать систему поддержки, способствующую улучшению общего психического здоровья. Для людей, страдающих хроническими заболеваниями, такими как психические расстройства или физические недостатки, дополнительная социальная поддержка, предлагаемая в группах, может повысить мотивацию, приверженность лечению и улучшить результаты выздоровления. Таким образом, включение социальных элементов в мероприятия по физической активности может значительно повысить их эффективность в плане улучшения как физического, так и психического самочувствия.
Запишитесь на этот онлайн-курс
Присоединяйтесь к нашему онлайн-курсу Центральная сенсибилизация: От лаборатории к клинике с профессором д-ром Джо Нийсом и научитесь оказывать пациентам с хронической болью помощь, основанную на наилучших доказательствах
Практические последствия
Физиотерапевты имеют уникальную возможность поддерживать пациентов не только в их физическом восстановлении, но и в улучшении психосоциального благополучия. Хотя движение остается нашим основным инструментом, интеграция психосоциальных аспектов в повседневную практику не требует радикального изменения сферы деятельности - скорее, она предполагает небольшие, значимые изменения в нашем подходе к взаимодействию с пациентами и планированию вмешательства.
Клиницисты могут начать с создания безопасной, валидизирующей среды, в которой пациенты чувствуют себя комфортно, обсуждая эмоциональные или психосоциальные проблемы. Простые стратегии общения, такие как активное слушание, открытые вопросы и сочувственное размышление, помогут установить взаимопонимание и доверие. Например, вопрос "Как вы справляетесь с симптомами в повседневной жизни?" или "Что вас больше всего беспокоит в вашем состоянии?" может выявить эмоциональные или социальные стрессы, способствующие возникновению у пациента боли или инвалидности. Важно открыто общаться с пациентом на эту тему, чтобы убедиться, что ему комфортно делиться своими мыслями и чувствами.
Кроме того, для стимулирования изменения поведения можно использовать методы мотивационного интервью, изучая собственные ценности и цели пациента. Вместо того чтобы прописывать общие упражнения, вы можете спросить: "Какие виды физической активности вам нравились в прошлом?" или "Что бы вы могли делать, будучи более активным, чего вам не хватает сейчас?" - помогают пациентам восстановить связь с личностно значимыми целями. Наконец, в сложных случаях, связанных с сильным дистрессом или социальной дисфункцией, физиотерапевты могут играть важную роль в мультидисциплинарной команде. Своевременное обращение в психологические или социальные службы может обеспечить пациенту всестороннюю, целостную поддержку.
5 Практические советы по управлению биопсихосоциальными факторами на практике
- Используйте открытые вопросы для изучения психосоциальных проблем (например, "Что вас больше всего беспокоит в вашем состоянии?"). Открытое общение по поводу стрессовых ситуаций может быть очень полезным, однако не пытайтесь заменить психолога, слишком углубляясь в детали, предысторию или психологические травмы.
- Сотрудничайте с другими специалистами, если психосоциальные проблемы выходят за рамки вашей компетенции, а направление на консультацию - это не признак неудачи, а забота о пациенте.
- Призывайте пациентов соблюдать рекомендации Всемирной организации здравоохраненияпо физической активности (150 минут умеренной или 75 минут энергичной активности в неделю), делая акцент не только на физическом, но и на психическом здоровье. По возможности подбирайте виды активности в соответствии с симптомами: при жалобах, связанных с депрессией, рекомендуйте силовые тренировки, а при тревоге и дистрессе - йогу или другие упражнения для поддержания душевного равновесия.
- Поощряйте участие в групповых занятиях или общественных мероприятиях для мотивации, приверженности и социальной поддержки.
- Используйте метафоры, чтобы объяснить связь между стрессом и болью, если это мешает пациенту проявлять физическую активность ("Ваша нервная система похожа на слишком чувствительную дымовую сигнализацию - она срабатывает при малейшем намеке на пар, а не только на настоящий огонь").
Применяя эти стратегии, физиотерапевты могут выйти за рамки биомеханической модели и стать проводниками изменений как в физическом, так и в психическом здоровье своих пациентов.
Заключительные мысли
Хотя международные руководства по физиотерапии пропагандируют биопсихосоциальный подход к пониманию тела, конкретные рекомендации по лечению, направленные на устранение психосоциальных факторов, остаются ограниченными. Хотя психосоматические физиотерапевты часто используют такие методы воздействия, как дыхательные техники и упражнения на расслабление, обычный физиотерапевт также может играть важную роль в управлении этими факторами.
За последние несколько десятилетий область физиотерапии претерпела изменения, перейдя от преимущественно практического лечения к терапии упражнениями и обучению. Несмотря на то, что руководство официально перешло от подхода, ориентированного исключительно на тело, к включению биопсихосоциальной модели, все еще есть значительные возможности для улучшения того, как мы обучаем и поддерживаем пациентов в управлении их физическим и психосоциальным благополучием. Если мы верим в существование биопсихосоциальной модели, объясняющей процессы в организме, возможно, нам следует действовать соответственно.
Ссылки
Американская психиатрическая ассоциация. (2013). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (5-е изд.). Американская психиатрическая ассоциация.
Бертон, К. (2003). За пределами соматизации: Обзор понимания и лечения медицински необъяснимых физических симптомов (MUPS). Британский журнал общей практики, 53(488), 231-239. https://doi.org/10.3399/09601640320016696
Делитто, А., Джордж, С. З., Ван Диллен, Л., Уитман, Дж. М., Сова, Г., Шекель, П., Деннингер, Т. Р., и Годжес, Дж. (2012). Боль в пояснице. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(4), A1-A57. https://doi.org/10.2519/jospt.2012.42.4.A1
Эскобар, Х. И., Кук, Б., Чен, К. Н., Гара, М. А., Алегрия, М., Интериан, А., и Диас, Е. (2010). Независимо от того, являются ли они необъяснимыми с медицинской точки зрения или нет, три или более сопутствующих соматических симптома предсказывают психопатологию и использование услуг в общественных группах. Журнал психосоматических исследований, 69(1), 1-8. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2009.12.001
Голашевски, Н. М., ЛаКруа, А. З., Хукер, С. П., и Бартоломью, Дж. Б. (2022). Участие в групповых занятиях связано с формами социальной поддержки, идентичностью в занятиях и количеством физической активности. Международный журнал психологии спорта и упражнений, 20(2), 630-643. https://doi.org/10.1080/1612197X.2021.1891121
Олде Хартман, Т. К., Боргуис, М. С., Лукассен, П. Л., ван де Лаар, Ф. А., Спекенс, А. Е., и ван Веел, К. (2009). Необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы, соматизированное расстройство и ипохондрия: Течение и прогноз. Систематический обзор. Журнал психосоматических исследований, 66(5), 363-377. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.10.003
Pels, F., & Kleinert, J. (2016). Одиночество и физическая активность: Систематический обзор. International Review of Sport and Exercise Psychology, 9(1), 231-260. https://doi.org/10.1080/1750984X.2015.1061057
Ребар, А. Л., Стэнтон, Р., Гирд, Д., и др. (2015). Мета-мета-анализ влияния физической активности на депрессию и тревогу в неклинических группах взрослого населения. Health Psychology Review, 9, 366-378. https://doi.org/10.1080/17437199.2015.1072149
Savikko, N., Routasalo, P., Tilvis, R., & Pitkälä, K. (2010). Психосоциальная групповая реабилитация для одиноких пожилых людей: Благоприятные процессы и опосредующие факторы вмешательства, приводящие к облегчению одиночества. Международный журнал по уходу за пожилыми людьми, 5(1), 16-24. https://doi.org/10.1111/j.1748-3743.2009.00202.x
Шух, Ф. Б., Стаббс, Б., Мейер, Дж. и др. (2019). Физическая активность защищает от тревоги при инцидентах: Мета-анализ проспективных когортных исследований. Depression and Anxiety, 36, 846-858. https://doi.org/10.1002/da.22915
Сингх, Б., Олдс, Т., Кертис, Р., и др. (2023). Эффективность вмешательств с физической активностью для улучшения состояния депрессии, тревоги и дистресса: Обзор систематических обзоров. Британский журнал спортивной медицины, 57, 1203-1209. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-106300
Уолкер, Н. (1956). Определение психосоматического расстройства. Британский журнал по философии науки, 6(24), 265-299. https://doi.org/10.1093/bjps/VI.24.265
Всемирная организация здравоохранения. (2019). Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-е изд.). Всемирная организация здравоохранения.
