Тендинопатия вращательной манжеты: Новое руководство по клинической практике 2025 года

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой, - одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, с которой обращаются в первичную медицинскую и физиотерапевтическую клиники. Тем не менее, чрезмерная медикализация, непоследовательные стратегии оценки и зависимость от визуализации остаются широко распространенными.

Руководство по клинической практике 2025 года от Desmeules et al., опубликованное в Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, представляет собой всеобъемлющий и основанный на доказательствах обзор по диагностике,
нехирургическому лечению и реабилитации взрослых с тендинопатией вращательной манжеты (RCT). В этой статье обобщены основные обновления и выводы из руководства 2025 года, что помогает врачам уверенно и четко применять их в повседневной практике.

Почему это руководство имеет значение

Разработанное международной группой экспертов в области физиотерапии, ортопедии и физической медицины, руководство по клинической практике основано на систематических обзорах, участии пациентов и строгих методологических стандартах. Поддержанные Квебекской реабилитационной сетью (REPAR), Квебекской сетью исследования боли (QPRN) и Академией ортопедической физической терапии (AOPT) Американской ассоциации физической терапии (APTA), они объединяют лучшие имеющиеся данные для клиницистов во всем мире. Благодаря тому, что в процессе пересмотра участвовали восемь представителей пациентов из трех стран, данное руководство также отражает жизненный опыт и предпочтения тех, кто получает помощь.

Градации доказательств с пояснениями

Каждой рекомендации в руководстве по клинической практике присвоен балл, отражающий силу и достоверность подтверждающих доказательств:

• Степень A - сильные доказательства: Подтверждается многочисленными высококачественными рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ) или систематическими обзорами.
• Степень B - Умеренные доказательства: Подтверждается по крайней мере одним высококачественным РКИ или несколькими РКИ более низкого качества или когортными исследованиями.
• Оценка C - слабые доказательства: Основано на единичных исследованиях низкого качества или консенсусе экспертов, когда исследования ограничены.
• Оценка D - Противоречивые доказательства: Исследования расходятся в своих выводах.
• Степень E - теоретическая/фундаментальная: Основано на исследованиях на трупах, биомеханике или животных.
• Оценка F - экспертное мнение: Основано на передовом опыте и клиническом консенсусе при отсутствии эмпирических данных.

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой

Приобретите уверенность и опыт для эффективного лечения боли в плечевом суставе, связанной с ротаторной манжетой, у ваших пациентов вместе с Филипом Струйфом. Вы получите инструменты и знания для улучшения функции плечевого сустава, уменьшения боли и повышения качества жизни ваших пациентов.

Детали курса

Ключевые клинические рекомендации

1. Оценка и диагностика

• Комплексная субъективная история (оценка F): Клиницисты должны тщательно собирать анамнез пациента с учетом возраста, пола, доминирования руки, характера работы, занятий спортом, приема лекарств, сопутствующих заболеваний, психосоциального влияния, механизма травмы, предыдущего лечения, текущих симптомов (боль, ограничение диапазона движения [ROM], слабость) и целей пациента.
• Физическая оценка (оценка F): Оно должно включать осмотр на предмет деформации, атрофии мышц и отека; измерение активной/пассивной ПЗО и силы; а также необязательную пальпацию и специальные тесты, основанные на клиническом обосновании. Шейный отдел позвоночника должен быть обследован для исключения направленной боли.
• Красные флаги (оценка F): Клиницисты должны проводить скрининг на наличие серьезных патологий, таких как инфекция, рак, сердечно-сосудистые заболевания или системные поражения. Прогностические факторы (класс B): Выявление личных, клинических и связанных с работой факторов, влияющих на прогноз, рекомендуется для составления индивидуальных планов ухода.
• Специальные тесты (класс B): Болевой дуговой тест может помочь подтвердить диагноз, а тест Хокинса-Кеннеди - исключить его.
• Объективные показатели (оценка A): ПЗУ следует измерять с помощью гониометра, инклинометра или валидированного приложения для смартфона. Измерение ПЗО лопаток ненадежно и не рекомендуется. Силовое тестирование следует проводить с помощью ручного динамометра.
• Измерения результатов, сообщаемые пациентами (оценка A): Используйте валидированные, надежные и отвечающие требованиям инструменты, такие как индекс боли и инвалидности в плечевом суставе (SPADI) или опросник "Инвалидность руки, плеча и кисти" (DASH), для отслеживания боли и инвалидности.
• Визуализация (оценка F): Не следует использовать на начальном этапе. Диагностическое УЗИ предпочтительнее, если визуализация необходима после 12 недель безуспешного консервативного лечения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) не рекомендуется в рутинном порядке. Открыто обсудите с пациентами плюсы/минусы визуализации.
• Направление (оценка F): Пациенты с сохраняющимися и тяжелыми симптомами после 12 недель лечения должны быть направлены к специалисту по опорно-двигательному аппарату (например, спортивному врачу, физиатру или хирургу-ортопеду).

2. Фармакологическое лечение

• Ацетаминофен (класс С): Могут быть рекомендованы для кратковременного обезболивания. Нестероидные препараты
• Противовоспалительные препараты (NSAIDs) (Grade B): Эффективны для кратковременного снятия боли.
• Опиоиды (оценки F/C): Не следует использовать в качестве первой линии лечения. Может рассматриваться как краткосрочное средство в тяжелых случаях, когда другие варианты неэффективны или противопоказаны. Требуется регулярная переоценка риска.
• Инъекции кортикостероидов (классы B/C): Может использоваться для кратковременного облегчения боли, но не в качестве первой линии вмешательства. При проведении инъекций рекомендуется ультразвуковое сопровождение.
• Кальцифический лаваж (класс B): Рекомендуется при кальцифицированной тендинопатии, не поддающейся первоначальному лечению.
• Тромбоцитарная плазма (PRP) и гиалуроновая кислота (градации D/F): Может быть рассмотрен

3. Принципы реабилитации

• Образование (оценка С): Клиницисты должны информировать пациентов об их состоянии, изменении активности, неврологии боли, прогнозе и стратегиях самопомощи. Подбирайте информацию в соответствии с уровнем грамотности и психосоциальным контекстом.
• Физическая терапия (класс A): Основное вмешательство. Должны включать прогрессивные тренировки с сопротивлением и упражнения для контроля двигательной активности. Индивидуализировать в зависимости от переносимости боли и целей пациента.
• Мануальная терапия (класс B): Может уменьшить боль на короткое время, если используется вместе с физическими упражнениями. Методы включают в себя работу с мягкими тканями и мобилизацию/манипуляции суставов.
• Тейпирование (оценка D): Может использоваться дополнительно для кратковременного уменьшения боли.
• Акупунктура (оценка C): Может дать дополнительные краткосрочные преимущества в сочетании с активной реабилитацией.
• Ударно-волновая терапия (класс С): Полезно при кальцифицированной тендинопатии. Не рекомендуется в некальцифицированных РКИ.
• Лазерная терапия (Grade C): Может уменьшить боль при кальцифицированной тендинопатии.
• Терапевтический ультразвук (оценки C/B): Не рекомендуется для проведения РКИ с кальцификатами или без кальцификатов из-за отсутствия пользы.
• Эргономические модификации (Grade C): Может помочь снизить профессиональную нагрузку на плечо.

4. Возвращение в спорт

• Допустимость нагрузки (Grade F): Планы возвращения в спорт должны основываться на способности спортсмена переносить нагрузку на плечо и ротаторную манжету.
• Меры достижения результата (оценка F): Используйте валидированные инструменты для оценки боли, инвалидности, готовности к возвращению и функциональных показателей. Примеры включают тесты для оценки спортивных показателей и контрольные списки для возвращения в спорт.

Резюме

Руководство по клинической практике 2025 года по тендинопатии вращательной манжеты представляет собой четкую и всеобъемлющую основу для консервативного лечения плечевого сустава. Приоритет отдается индивидуальной оценке на основе истории болезни и клинического осмотра, не рекомендуется проводить раннюю визуализацию и поддерживаются объективные инструменты для измерения диапазона движения и силы. Фармакологические вмешательства являются вторичными по отношению к активной реабилитации, а лечебная физкультура позиционируется как краеугольный камень восстановления. Дополнительные методы лечения, такие как мануальная терапия, тейпирование и акупунктура, могут рассматриваться выборочно. В руководстве также подчеркивается важность обучения, ориентированного на пациента, и постепенного возвращения к занятиям спортом на основе нагрузок. В целом, он призывает клиницистов меньше полагаться на диагностическую визуализацию и пассивные методы лечения, а больше - на активные, научно обоснованные стратегии, которые расширяют возможности пациентов.

Изменения в руководстве 2022 года:

• Интеграция систематических обзоров до октября 2023 года.
• Новые рекомендации по возвращению в спорт.
• Более четкая оценка доказательств с использованием адаптированной к GRADE методологии.
• Усовершенствованный язык, ориентированный на пациента, и приоритет совместного принятия решений.

Дерево принятия решений по лечению ротаторной манжеты

Авторы представили дополнительное дерево решений, которое поможет врачам в процессе реабилитации пациентов после тендинопатии вращательной манжеты.

Ограничения и заключение

Несмотря на обширность данного руководства, в некоторых областях, таких как сроки возвращения в спорт и эффективность PRP, по-прежнему отсутствуют высококачественные РКИ. Необходимы дальнейшие исследования для индивидуализации лечения и определения прогностических подгрупп. 2025 CPG по тендинопатии вращательной манжеты предлагает основанный на доказательствах, ориентированный на пациента подход, который может уменьшить избыточное лечение и улучшить клинические исходы. Согласовывая свою практику с этими рекомендациями, врачи могут более уверенно оценивать, обучать и реабилитировать взрослых с РКТ.

Ссылка

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Диагностика тендинопатии вращательной манжеты, нехирургическая медицинская помощь и реабилитация: A Clinical Practice Guideline. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182