Введение

Синдром sinus tarsi (STS) - это боль, локализованная в латеральной тарзальной пазухе, часто связанная с нестабильностью заднего отдела стопы. Однако определение этого заболевания остается расплывчатым, а его точная причина до сих пор не ясна. Впервые описанный как латеральная боль в стопе после травмы, синдром sinus tarsi наблюдается у спортсменов (например, танцоров, баскетболистов и волейболистов) и людей с плоскостопием или ожирением. Несмотря на многочисленные сообщения, не существует четкого консенсуса относительно этиологии, патомеханики или стандартных диагностических критериев.

Лечение синдрома sinus tarsi может быть самым разнообразным - от консервативного лечения, например инъекций кортикостероидов, до хирургических вмешательств, таких как денервация, дебридмент или субталярная стабилизация. Тем не менее, из-за своей плохо определенной природы синдром sinus tarsi остается спорным состоянием без единого алгоритма лечения.

Данный обзор направлен на разъяснение анатомии тарзального синуса, биомеханики подтаранного сустава, потенциальных причин и дифференциальных диагнозов, текущей оценки и стратегий алгоритма лечения синдрома sinus tarsi.

Методы

Этот описательный обзор, проведенный в сентябре 2022 года, включал обширный поиск в медицинских базах данных. Поскольку исследование было задумано как критический, а не систематический обзор, руководство PRISMA не применялось. Цель работы не ограничивалась выявлением литературы, посвященной синдрому sinus tarsi, но и включала смежные темы. Были получены полнотекстовые статьи, а списки ссылок были проверены на наличие дополнительных релевантных исследований и глав книг. Обобщена и критически проанализирована собранная литература с упором на связанные с синдромом sinus tarsi анатомию, биомеханику, этиологию, клиническую оценку, диагностику и лечение. Авторы также включили анатомический обзор и поделились своим клиническим опытом на примерах.

Результаты

Анатомия

Анатомические отделы.

Передний отдел (зеленый) включает в себя переднюю фасетку (AF), среднюю фасетку (MF) и латеральную крестообразную мышцу (CT). Он сочленяется с таранной костью для поддержания подвижности средней части стопы во время походки. 

Средний отдел (фиолетовый) образует тарзальный канал/синус (конический туннель, содержащий связки, нервы и сосуды). Этот отдел является обычным местом ущемления/болезни при синдроме sinus tarsi.

Задний отдел (красный) содержит заднюю фасетку (PF), где выпуклая поверхность пяточной кости встречается с вогнутой поверхностью таранной кости.

Тарзальный канал и пазуха содержат сеть связок, кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей. Кровоснабжение этой области осуществляется через анастомозы между ветвями латеральной тарзальной артерии и артерией тарзального канала, которая берет начало от задней большеберцовой артерии и обеспечивает основное кровоснабжение тела таранной кости. Эта область иннервируется ветвями большеберцового, глубокого малоберцового и поверхностного малоберцового нервов. Связочные структуры в этой области, особенно межкостная таранно-малоберцовая связка, играют решающую роль в поддержании стабильности подтаранного сустава.

В тарзальном синусе и канале находятся три основные стабилизирующие структуры: шейная связка (CL), межкостная талькоканеальная связка (ITCL) и три корешка нижнего разгибательного ретинакула (IER). Они работают в сочетании с дополнительными боковыми стабилизаторами, включая калканеофибулярную связку (CFL), переднюю талькоканеальную связку (ATC) и бифуркационную связку (состоящую из калканеонавикулярного и калканеокубоидного компонентов). В медиальном направлении стабильность обеспечивается комплексом медиальных коллатеральных связок (включающим тибионавикулярную, тибиопружинную и тибиоканеальную части дельтовидной связки), передней и задней тибиоталярными связками, а также комплексом пружинных связок (включающим супрамедиальную связку, медиальную плантарную косую связку и нижнюю плантарную связку). Задние суставные фасетки таранной кости и пяточной кости значительно крупнее средних и передних фасеток, и эти системы фасеток разделены межкостной талькоканеальной связкой. Эта обширная связочная сеть обеспечивает стабильность и функцию талотарзального сустава при нагрузках, когда большая задняя фасетка принимает на себя большую часть осевой нагрузки, а меньшие передняя и средняя фасетки способствуют необходимой подвижности сустава.

Biomechanics

Строение и движение суставов

• Субталярный (талькоканеальный) сустав представляет собой седловидныйСустав с выпуклость вверх ориентации, функционирующий как "клещевой шарнир".
• Позволяет выполнять трипланарные движения: инверсию/супинацию (25-30°) и эверсию/пронацию (5-10°), сочетая с дорсифлексией/плантарфлексией голеностопного сустава при ходьбе.

Последствия для походки

• Вальгусная деформация заднего отдела стопы: "Разблокирует" среднюю часть стопы во время удара пяткой, обеспечивая амортизацию.
• Варусная деформация заднего отдела стопы: "Запирает" среднюю часть стопы в поздней стойке, создавая жесткий рычаг для отталкивания.

Этиология

Было предложено несколько причин синдрома sinus tarsi. Первоначально описанная Брауном в 1960 году как грыжа синовиальной мембраны, компрессия мягких тканей остается широко распространенной теорией. Другие возможные этиологии включают травму связок, кровотечение из синусов, талотарзальный артрит или синовит, а также хроническое воспаление фиброзно-жировой ткани. Латеральный импинджмент также может быть следствием дисфункции заднего большеберцового сухожилия, вальгусной деформации заднего отдела стопы или анатомических изменений, таких, как дополнительная переднелатеральная фасетка.

Нестабильность талокрурального и талотарзального суставов часто связана с синдромом sinus tarsi и может быть классифицирована как механическая (из-за повреждения связок или авульсии) или функциональная (связанная с проприоцептивным дефицитом, возможно, из-за частичного повреждения нервов). Ключевыми связками, участвующими в субталарной нестабильности, являются кальцанеофибулярная связка (CFL) и межкостная талькоканеальная связка (ITCL). Синдром sinus tarsi может быть результатом одного или обоих типов нестабильности, описанных в совокупности как "синдром субталарной нестабильности", который включает в себя либо нарушение нервно-мышечного контроля, либо связочную недостаточность.

Сосудистые механизмы также предполагаются: травма может вызывать фиброзные изменения в венозных структурах sinus tarsi, ухудшая венозный дренаж и повышая интрасинуальное давление.

Кроме того, в синдроме sinus tarsi задействованы ноцицептивные и проприоцептивные дисфункции. sinus tarsi богато иннервируется, в основном ветвями глубокого малоберцового и икроножного нервов, и содержит высокую плотность механорецепторов (свободные нервные окончания, окончания Руффини, тельца Пачини и окончания типа Гольджи). Это указывает на то, что sinus tarsi служит как механическим, так и сенсорным органом, участвующим в проприоцепции стопы и голеностопа и, возможно, играющим центральную роль в патофизиологии синдрома sinus tarsi.

История болезни и физикальное обследование

Субъективные выводы (история болезни и симптомы).

Всесторонний сбор анамнеза необходим в связи с разнообразной этиологией боли в области sinus tarsi. Ключевые моменты включают:

• Характеристики боли: локализация (обычно над sinus tarsi), продолжительность, отягощающие факторы (например, занятия спортом) и время.
• Функциональные ограничения: трудности при занятиях спортом, ходьбе по неровным поверхностям или выполнении динамических движений.
• История нестабильности: распространенные жалобы включают ощущения "уступания" или "перекатывания", повторяющиеся отеки и нестабильность.
• Травмы и предыдущие вмешательства: любые предыдущие травмы стопы/голеностопа, операции или лечение.
• Сопутствующие заболевания: врачи должны исключить такие дифференциальные диагнозы, как инфекция, артрит или подагра.

Примечательно, что все пациенты с STS обычно отмечают локализованную болезненность в области sinus tarsi.

Объективные результаты (клиническое обследование и тестирование)

Детальное физическое обследование должно включать в себя:

• Осмотр: Оцените наличие отека, покраснения или тепла в задней части стопы.
• Выравнивание задних стоп и походка: Наблюдайте за деформациями или аномальными формами походки; оценивайте активность малоберцовых мышц.
• Нейрососудистый статус: Проведите тщательную нейрососудистую оценку стопы.
• Пальпация: Нежность в области sinus tarsi, особенно во время динамического разгибания заднего отдела стопы, может указывать на импинджмент.

 Испытания на стабильность:

• ATFL (передняя талофибулярная связка): Тест переднего выдвижного ящика при 20° плантарной дифлексии.
• CFL (кальканеофибулярная связка): Передний ящик при нейтральной дорсифлексии с варусной нагрузкой.
• Субталарный сустав: Передняя тяга при дорсифлексии на 90° и варусной нагрузке со стабилизацией голеностопного сустава для оценки гиперлаксации.
• Средняя стопа: Оцените чрезмерную инверсию/выворотность, чтобы исключить нестабильность средней части стопы.
• Тестирование силы: Оцените функцию малоберцовой мышцы, которая способствует динамической стабилизации сустава. 

Специальные клинические показатели:

• Динамический тест на импинджмент (предложено старшим автором): Боль, возникающая при разгибании задней стопы с одновременной пальпацией sinus tarsi, свидетельствует об импинджменте.
• Диагностическая/терапевтическая инъекция: Облегчение боли после введения местного анестетика или кортикостероидов в sinus tarsi убедительно подтверждает диагноз синдрома sinus tarsi.

Дополнительные клинические обследования и визуализация - значение для физиотерапевтов

Стандартные рентгенограммы

Рентгеновские снимки в положении лежа на спине и сбоку полезны для выявления структурных деформаций, таких как плановальгусное выравнивание, которое может способствовать изменению биомеханики и симптомов синдрома sinus tarsi.

Хотя специализированные виды (Broden, Harris-Beath, Saltzman) и стрессовые рентгенограммы могут предложить дополнительную детализацию, они редко используются в стандартной практике из-за ограниченной диагностической точности.

Передовая визуализация

Поскольку структуры субтазального сустава сложны и плохо визуализируются на обычных пленках, при сохранении симптомов или подозрении на основную патологию часто необходима поперечная визуализация:

Компьютерная томография (особенно с отягощением, если есть возможность) используется для оценки костных аномалий, таких как:

• • Неправильное положение задней стопы
  • Ущемление костей
  • Тарзальные коалиции или артритные изменения

Это может помочь в принятии решения об ортезировании или указать на необходимость направления к хирургу.

МРТ является методом визуализации выбора для исследования мягкотканных причин синдрома sinus tarsi:

• Обнаружение повреждений связок (например, CFL, ITCL), синовита, рубцовой ткани или патологий сухожилий.
• Также определяет изменения костного мозга (синяки, ушибы) при измененной нагрузке.

МРТ чувствительна, но не всегда специфична, что подчеркивает важность клинической корреляции.

ОФЭКТ-томография может выявить повышенную активность костной ткани (например, при импинджмент-синдромах), хотя в повседневной жизни она по-прежнему используется редко.

Диагностические инъекции

• Терапевтическое испытание инъекции анестетика или кортикостероида в sinus tarsi может помочь подтвердить диагноз, если оно облегчает симптомы.
• Инъекции обычно выполняются под контролем визуализации и могут служить руководством для междисциплинарного планирования лечения.

Артроскопия

• Субталарная артроскопия позволяет непосредственно оценить состояние сустава и является наиболее точным методом подтверждения внутрисуставных причин (например, разрывов связок, артрофиброза).
• МРТ может пропустить некоторые повреждения связок, что подчеркивает диагностическую ценность артроскопии при неэффективности консервативного лечения.

Лечение

Большинство авторов сходятся во мнении, что первоначальное лечение синдрома sinus tarsi должно быть неоперативным. Общие консервативные методы включают инъекции кортикостероидов или местных анестетиков в sinus tarsi, изменение активности и физиотерапию. Taillard et al. сообщили, что примерно две трети пациентов хорошо реагировали на эти нехирургические вмешательства.

Когда консервативное лечение не помогает облегчить симптомы, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Исторически сложилось так, что открытая декомпрессия верхнечелюстной пазухи, часто включающая удаление структур в латеральной части пазухи, приводит к уменьшению симптомов в 90% случаев , хотя в старых исследованиях часто отсутствуют подробные сведения о том, какие именно структуры были удалены.

Другие хирургические подходы включают открытую денервацию терминальных ветвей глубокого малоберцового нерва, которая была связана с хорошими результатами, включая облегчение боли и возвращение к нормальной активности у большинства пациентов. В последнее время артроскопическая декомпрессия приобрела популярность в качестве малоинвазивной альтернативы для лечения синдрома sinus tarsi. Эта методика описывается как технически простая и имеет то преимущество, что позволяет проводить диагностику и лечение в ходе одной и той же процедуры. Этот метод также ассоциируется с более быстрым восстановлением и безопасным профилем, что делает его все более предпочтительным вариантом для пациентов с постоянной болью в области sinus tarsi.

Вопросы и размышления

Авторы предлагают структурированный алгоритм лечения синдрома sinus tarsi, предлагая всесторонний обзор пути оказания клинической помощи. Систематически рекомендуется базовая рентгенографическая визуализация, что подчеркивает важность междисциплинарного сотрудничества, тем более что физиотерапевты могут не иметь полномочий для заказа расширенной визуализации. Тем не менее, можно утверждать, что первоначальное шестимесячное испытание консервативного лечения с учетом результатов клинического обследования является целесообразным, прежде чем рассматривать дальнейшие исследования, поскольку ранние рентгенографические результаты не могут напрямую влиять на первоначальные решения о лечении синдрома sinus tarsi. Тесное сотрудничество с радиологами и врачами остается крайне важным, особенно если клиническое развитие пациента не соответствует ожидаемому.

Оценка стабильности субтазального суставаСтабильность субтазальногосустава обычно оценивается с помощью медиального и латерального скольжения пяточной кости по фиксированной таранной кости, а также с помощью дистракции сустава. В специальном тесте, описанном Терманом и др., спортсмен располагается в положении лежа, лодыжка находится в легком дорсифлексии для стабилизации талокрурального сустава. Эксперт прикладывает инверсию и внутреннюю ротацию к пяточной кости, стабилизируя переднюю часть стопы, а затем прикладывает инверсионную силу к передней части стопы. Положительным тестом считается чрезмерное медиальное смещение пяточной кости и воспроизведение симптомов нестабильности у спортсмена.

Консервативное лечение синдрома синуса Тарси

Термин "синдром sinus tarsi" охватывает широкий спектр патологий, лежащих в основе заболевания. Поэтому клиницист должен точно определить конкретную патологию, чтобы обосновать стратегию лечения. Когда физиотерапевты подозревают синдром sinus tarsi во время обследования пациента, клинический фокус должен сначала определить, есть ли у пациента признаки проприоцептивного дефицита или проблемы со стабильностью.

Синдром sinus tarsi часто ассоциируется с хронической нестабильностью голеностопного сустава (ХНГ), и клинический осмотр должен помочь выяснить, способствует ли синдром sinus tarsi симптомам пациента. При подозрении на воспаление или синовит для подтверждения диагноза может потребоваться дополнительная визуализация. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) были рассмотрены в описательном обзоре с клиническим комментарием как актуальное решение для лечения воспаления.

Кроме того, в этом же обзоре, посвященном консервативному лечению синдрома sinus tarsi, предлагаются следующие мероприятия: проприоцептивные тренировки и тренировки равновесия, укрепление мышц, брейсинг, тейпирование и ортезы стопы. Ортопедические изделия могут ограничить чрезмерную подвижность в подтаранном суставе. Рекомендации включают использование обуви с жесткой подошвой, прямой колодкой и твердым каблуком, хотя это общие рекомендации по выбору спортивной обуви, а не конкретные рекомендации по лечению синдрома sinus tarsi. Описаны методы тейпирования, направленные на ограничение движения в подтаранной области и в среднем отделе стопы, особенно чрезмерной пронации, однако данные об их эффективности при синдроме sinus tarsi остаются ограниченными. Ниже представлено применение тейпов, использованных в данном исследовании.

Тренировка устойчивости как основное вмешательствоТренировка устойчивостиостается центральным элементом лечения синдрома sinus tarsi, учитывая широкий спектр возможных этиологий, включая ущемление грыжи синовиальной мембраны, компрессию мягких тканей, повреждение связок, кровотечение из синуса, талотарзальный артрит или синовит, а также хроническое фиброзно-жировое воспаление. Реабилитация должна быть направлена на нарушенные структуры. Необходимо уделять особое внимание динамической стабильности, чтобы компенсировать дефицит пассивной стабильности. Интересно, что в недавнем обзоре литературы была пересмотрена концептуальная модель CAI, предлагающая всесторонний обзор взаимосвязанных последствий CAI для исходов лечения пациентов. Проприоцептивная тренировка и улучшение времени реактивного сокращения мышц, участвующих в движении субтазального сустава, являются ключевыми задачами.

Поэтапный подход к реабилитации

Повествовательный обзор с клиническим комментарием, посвященный консервативному лечению синдрома sinus tarsi, предлагает трехфазную реабилитационную модель консервативного лечения синдрома sinus tarsi:

Фаза достижения: Начинайте с упражнений для развития баланса голеностопного сустава и стабильности субтазального сустава, сначала с открытыми глазами, затем переходя к закрытым. Основное внимание уделяется предотвращению чрезмерной пронации и поддержанию стабильного положения стопы и тыла стопы.

Фаза поддержания: Добавляет возмущения для вызова мышц-стабилизаторов голеностопа, начиная с контралатеральных движений бедра в разных плоскостях. Цель - улучшить динамическое равновесие и избежать компенсаций в бедре или задней части стопы.

Дополнительные упражнения на баланс и силу: Использует тесты на равновесие со звездной экскурсией, подъемы пятки, колебания терабенда и ловлю/бросание мяча для дальнейшего развития концентрического и эксцентрического контроля голеностопного и подтаранного суставов при внешних возмущениях.

Поддерживающая фаза: Вводятся упражнения с замкнутой цепью, такие как выпады и приседания, для развития двигательного контроля и обеспечения правильного выравнивания стопы в колене при минимизации чрезмерного движения в подтаранной области.

Устойчивые фазовые прогрессии: Продвижение к упражнениям в прыжках, подскоках и беге, включая поворотные и режущие маневры на низкой скорости, обеспечивая контролируемое выравнивание стопы и ноги без нестабильности заднего отдела стопы.

Критерии возвращения к игре: На основании способности спортсмена выполнять разнонаправленные и высокоскоростные движения без симптомов. Во избежание рецидива воспаления sinus tarsi рекомендуется постепенное возвращение к занятиям спортом.

Поговори со мной о ботанике

Рассмотренный критический обзор предлагает глубокий синтез анатомии, биомеханики, этиологии, клинической оценки, диагностики и лечения синдрома sinus tarsi. Несмотря на всеобъемлющий характер исследования, его дизайн имеет свои ограничения. Отсутствие статистических анализов, вероятно, из-за ограниченного количества доступных данных, не позволяет представить размеры эффектов, и такие инструменты, как лесные диаграммы (распространенные в систематических обзорах), которые повышают воспроизводимость данных, не могли быть применены.

Кроме того, дизайн критического обзора подвержен предвзятости отбора (выбор исследований, отражающих предпочтения рецензентов), предвзятости подтверждения (предпочтение результатов, подтверждающих личный опыт) и предвзятости публикации (предпочтение положительных или хорошо известных результатов).

Повествовательный обзор с клиническим комментарием, на который много ссылок при обсуждении консервативного лечения в части вопросов и мыслей, разделяет эти ограничения. Примечательно, что в этом втором обзоре участвует один автор, что увеличивает вероятность предвзятости.

Несмотря на эти ограничения, оба ресурса предоставляют ценные фундаментальные знания о синдроме sinus tarsi, помогая врачам понять, обследовать и лечить это состояние. Клиницистам рекомендуется опробовать предложенные вмешательства, тщательно документировать результаты лечения пациентов и вносить свой вклад в разработку научно обоснованных схем ухода за пациентами с синдромом sinus tarsi.

Напутствия на дом

Синдром sinus tarsi - сложное, многофакторное заболевание

• Синдром sinus tarsi - зонтичный термин, охватывающий различные этиологии, включая повреждение связок, синовиальный импинджмент, субталярную нестабильность и хроническое воспаление. Тщательное клиническое обследование необходимо для выявления основной патологии.

Диагностика основывается на клинической оценке, но выигрывает от междисциплинарного сотрудничества

• Ключевые диагностические инструменты включают локализованную нежность при пальпации, динамические тесты на импинджмент и ответ на диагностические инъекции.
• Хотя визуализация (МРТ, КТ) важна для исключения структурных причин, ранние рентгенографические результаты могут не изменить первоначальное консервативное лечение. Тесное сотрудничество с радиологами имеет решающее значение для рефрактерных случаев.

Кроме того, клинические тесты, такие как тест на лодыжку тест переднего выдвижного ящика, и принудительная Признак дорсифлексии. являются релевантными тестами для дифференциальной диагностики боли в голеностопном суставе.

Синдром синуса Тарси может быть ошибочно принят за другие заболевания, при этом переднее ущемление голеностопного сустава является ключевым дифференциальным диагнозом, который необходимо учитывать. Протокол оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава, разработанный Physiotutors, способствует точному дифференцированию и оттачивает навыки клинического обследования.

Консервативное лечение является первой линией, но требует структурированной реабилитации

• Перед тем как приступить к углубленной диагностике или хирургическому вмешательству, рекомендуется пройти 6-месячное испытание целенаправленного лечения синдрома sinus tarsi (например, проприоцептивные тренировки, скобы, НПВС).
• Реабилитация должна проходить поэтапно (Attain → Maintain → Sustain), с акцентом на динамическую стабильность и специфические для каждого вида спорта прогрессии.

В этом видео на youtube с участием physiotutors вы найдете различные идеи лечения, начиная от техники мобилизации и заканчивая упражнениями на устойчивость и прыжками при растяжении связок голеностопного сустава.

Хирургические методы применяются только в рефрактерных случаях

• Артроскопическая декомпрессия стала минимально инвазивным и эффективным методом, обеспечивающим как диагностические, так и терапевтические преимущества.

Пробелы в доказательствах сохраняются

• Существует ограниченное количество высококачественных исследований, посвященных специфическому лечению синдрома sinus tarsi (например, тейпирование, ортезирование). Клиницисты должны документировать результаты, чтобы внести вклад в доказательную базу.
• Будущие исследования должны быть направлены на разработку стандартизированных диагностических критериев и индивидуальных алгоритмов лечения.

Ссылка

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Sinus Tarsi Syndrome-What Is the Underlying Pathology? -A Critical Review. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.