Введение

Возвращение в спорт (ВСС) после реконструкции передней крестообразной связки (ACL) - это критический этап, когда ты разрешаешь спортсмену постепенно переходить к неограниченному участию. К сожалению, сообщалось о высоком уровне повторных травм на этапах RTS. Когда ты проходил реабилитацию после реконструкции ACL, то наверняка придерживался индекса симметрии конечностей (LSI), чтобы оценить прирост силы. Наиболее часто используемым отсечением для оценки силы является сравнение пораженной и непораженной ноги, общепринятым считается показатель LSI ≥ 90 %. Это отсечение широко рекомендуется консенсусом и мнениями экспертов и служит целью для спортсмена, которую он должен достичь перед возвращением в спорт (RTS). Однако использование LSI является произвольным и не было подтверждено в популяции, подвергающейся реконструкции ACL. Поэтому целью данного обзора стало изучение полезности LSI в прогнозировании безопасного РТС после реконструкции ACL в его способности дифференцировать спортсменов, которые благополучно возвращаются, и тех, кто получает повторную травму ACL.

Методы

Данные были собраны в обсервационном когортном исследовании, в котором проспективно следили за пациентами в шведском реабилитационном регистре (Project ACL). Этот реестр позволяет людям вносить свои данные после травмы ACL. Базовой линией является травма ACL, а в случае реконструкции ACL базовая линия адаптируется к дате операции.

Пациенты, получившие травму ACL и находящиеся в возрасте от 15 до 30 лет, подлежали включению в исследование.

Функциональное тестирование включало в себя:

• Мышечная сила оценивалась по данным, полученным при одностороннем изокинетическом разгибании и сгибании колена на динамометре.
• Хмелевые тесты проводились в соответствии с кластером хмелевых тестов Густавссона:
  • Вертикальный прыжок: измерение времени полета и перевод в высоту прыжка в сантиметрах
  • Попрыгай на расстояние: Участники прыгали как можно дальше, а расстояние измерялось от "до" при взлете до "пятки" при приземлении.
  • 30-секундный боковой прыжок: через 2 параллельные полосы, разделенные 40 сантиметрами.

Все пациенты, участвовавшие в реестре, заполнили следующие показатели результатов, о которых сообщают пациенты:

• Показатели травмы колена и остеоартрита (KOOS)
• Шкала самоэффективности коленного сустава (K-SES)
• По стандартизированной шкале, шкале активности Тегнера, измерялся уровень активности участника до и после получения травмы. Кандидаты, отвечающие требованиям, имели до травмы оценку по шкале Тегнера не менее 6 баллов. Оценка 6 и выше говорит о том, что пациент занимается поворотными видами спорта.
• Передние крестообразные связки - возвращение в спорт после травмы (ACL-RSI)

В реестре отслеживаются тесты на эффективность и результаты, которые сообщают пациенты, с течением времени, как видно на рисунке ниже.

На каждом контрольном обследовании пациентов спрашивают, была ли у них вторая травма ACL. Первичным результатом, представляющим интерес, было безопасное РТС после реконструкции ACL. Это определялось как отсутствие второй травмы ACL в течение двух лет.

Далее авторы также изучили следующее:

• Значения отсечки для каждого функционального теста, который позволяет отличить безопасный RTS от небезопасного RTS, включая то, насколько хорошо прохождение тестовой батареи с новыми значениями отсечки может дифференцировать
• Насколько хорошо могут дифференцировать предопределенные отсечки LSI в диапазоне 80-90% LSI?

Результаты

В исследование были включены 233 спортсмена с травмой ACL, из которых 119 женщин и 114 мужчин. Их возраст на момент травмы ACL составлял 20,5 лет. Их средний уровень Тегнера был равен 9, что говорит о том, что они занимались такими видами спорта, как футбол. Среднее время РТС составило 14,2 месяца (+/- 10,1 месяца). Тридцать семь (16%) спортсменов не смогли безопасно вернуться к прежнему уровню спортивной активности по Тегнеру, так как получили вторую травму ACL в течение 2 лет после RTS. Большинство (65%) вторых повреждений ACL были на той же стороне.

В этой работе были определены новые отсечки, которые лучше всего отличают спортсменов с безопасным RTS после реконструкции ACL от атлетов с повторной травмой. Вертикальный прыжковый тест с отсечкой 84,6% LSI был значимым дискриминатором между спортсменами с безопасным РТС и теми, у кого была вторая травма. Однако показатель Youden J, который является мерой эффективности теста, и площадь под кривой (AUC) были низкими, что говорит о плохой дифференциации.

Несмотря на то, что только один из этих 5 функциональных тестов достиг значимости, 77% спортсменов, прошедших все 5 новых значений отсечки, имели безопасный РТС после реконструкции ACL. Если использовать общепринятый 90-процентный показатель LSI, то 80 % атлетов, выполнивших это требование, имели безопасный RTS.

Спортсмены, сдающие 80 или 85% LSI, имели более низкие шансы на безопасный РТС (ОР 0,32, 95% ДИ от 0,12 до 0,87 р=0,025 и ОР 0,39, 95% ДИ от 0,18 до 0,84 р=0,016 соответственно). Однако и здесь AUC указал на слабую предсказательную способность. Не было обнаружено значимой связи между прохождением 90-процентного LSI и безопасным RTS после реконструкции ACL.

Вопросы и мысли

Должны ли мы теперь отказаться от LSI как меры, определяющей готовность атлетов к РТС? На мой взгляд, нет, если учесть, что абсолютные показатели нетравмированной ноги тоже должны контролироваться. Поскольку дефицит в контралатеральной (не поврежденной ACL) конечности может завышать показатель LSI, на это нужно обращать внимание в процессе реабилитации. Конечно, ты хочешь, чтобы кто-то добился идеальной лево-правой симметрии. Следовательно, ты всегда должен стремиться к высокой симметрии, но когда ты поймешь, что LSI может быть переоценен, ты поймешь, что достижение 90% LSI - это не все, что нужно для клиренса атлета.

Более того, дело не только в физической готовности. При клиринге нельзя упускать из виду чью-то уверенность и психологическую готовность. Физическая и психологическая готовность к RTS взаимно переплетаются. Пренебрежение чьими-то сомнениями и страхами, приводящее к избеганию определенных движений на поле, может даже подвергнуть спортсмена повышенному риску повторной травмы, несмотря на идеальную физическую готовность в контролируемых ситуациях, как при прохождении теста RTS в физиотерапевтической практике. Поэтому реабилитация на поле должна следовать за фазами контролируемой реабилитации. Допуская человека к РТС, убедись, что ты оценил его психологическую готовность, например, с помощью опросников ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm и IKDC.

Не менее важно нацелиться на удовлетворительную нейромышечную активацию ключевых мышц, окружающих коленный сустав. Zunzarren et al. (2023) показали, что дефицит нервно-мышечной активации после реконструкции ACL может сохраняться более 3 лет. Они использовали систему оценок "Biarritz Activation Score - Knee", чтобы зафиксировать различия в активации между левым и правым.

Поговори со мной о ботанике

Основное ограничение этого исследования заключается в том, что сопутствующие травмы не были зарегистрированы. Так как повреждения ACL часто являются комбинацией (спортивных) травм, часто встречаются повреждения других структур вокруг колена (Farinelli et al. 2023). Эти повреждения часто охватывают мениски, связки, хрящи и требуют различных подходов и сроков лечения (Hamrin Senorski et al. 2018).  Еще одно уместное ограничение, которое следует учитывать, - это тот факт, что абсолютные значения прочности не принимались во внимание. Следовательно, более низкая контралатеральная сила, например, из-за снижения спортивных занятий, может переоценить симметрию конечности, а так как абсолютных значений силы не хватало, клиническая польза рассчитанного LSI не является стопроцентно достоверной.

Полученные данные говорят о том, что для того, чтобы очистить спортсмена от РТС, необходимо гораздо больше. Соблюдение времени, необходимого для правильного заживления и регенерации тканей, и отсрочка РТС хотя бы до 9 месяцев могут значительно снизить риск повторной травмы (Grindem et al. 2016). Оценка, выходящая за рамки функциональных тестов, чтобы получить более широкое представление о психической готовности человека, очень важна. Однако и это само по себе не объясняет всего. Zarzycki et al. (2024), например, обнаружили, что у спортсменок с лучшей психологической готовностью был выше риск получить вторую травму ACL. Кроме того, они вернулись раньше, чем те, у кого был безопасный RTS. Это опять же указывает на важность правильного консультирования и обучения спортсменов тому, как важно соблюдать процесс реабилитации и его временные рамки. Включение более постоянного наблюдения вместо одноразового теста на клиренс также может быть полезным в руководстве возвращающимся спортсменом.

Напутствия на будущее

Это исследование подчеркивает отсутствие прогностической связи между достижением 90% LSI в функциональных тестах и возможностью безопасно заниматься RTS. Рекомендаций LSI, основанных только на консенсусе экспертов, недостаточно, чтобы допустить человека к RTS, вместо этого решение должно основываться на сочетании функционального тестирования, полевого тестирования, психологической готовности, а также на влиянии времени, позволяющего хорошо заживать тканям, - все это должно быть объединено.

Ссылка

Симонссон Р., Сундберг А., Пьюсси Р., Хёгберг Й., Сенорски К., Томее Р., Самуэльссон К., Делла Вилла Ф., Хамрин Сенорски Е. Подвергая сомнению правила участия: критический анализ использования индекса симметрии конечностей для безопасного возвращения в спорт после реконструкции передней крестообразной связки. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. ПМИД: 39797641; PMCID: PMC11874420.