Введение

Поскольку для него характерны боль и отек, это приводит к снижению способности переносить вес. Это заставляет людей снижать дистанцию ходьбы и бега. При обследовании ахиллова тендинопатия было описано несколько клинических тестов, позволяющих диагностировать состояние и отслеживать симптомы. Однако неясно, несут ли эти тесты прогностическую информацию. Для оценки прогноза исходов ахиллова тендинопатия была изучена связь между физическими тестами, проведенными на исходном уровне, и исходами по опроснику VISA-A через 24 недели.

Методы

Это исследование представляло собой вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), проведенного ван дер Влистом и др. (2020). В оригинальном РКИ изучалась эффективность высокообъемной инъекции без кортикостероидов с инъекцией плацебо (обе в сочетании с программой упражнений) на боль и функциональный результат через 24 недели у пациентов с хронической тендинопатией ахилла среднего размера.

Это РКИ не выявило никакой пользы от инъекции по сравнению с плацебо. Тем не менее, исследование выявило значительные улучшения в опроснике VISA-A через 24 недели в обеих группах. Поскольку обе группы участвовали в программе упражнений, в этом вторичном анализе они рассматривались как одна однородная группа.

У участников была тендинопатия ахиллова сухожилия средней степени тяжести продолжительностью не менее 2 месяцев с неудовлетворительными результатами после участия не менее чем в 6-недельных тренировках с упражнениями. Кроме того, их ахиллово сухожилие было нежным при пальпации и утолщенным.

Пациенты с хронической ахилловой тендинопатией средней степени тяжести занимались по градуированной программе упражнений для икроножных мышц и заполняли опросник VISA-A на исходном уровне и через 2, 6, 12 и 24 недели. Кроме того, они провели следующие физические тесты:

• ПЗУ дорсифлексии лодыжки с согнутым или разогнутым коленом. Это измерялось с помощью теста на дорсифлексионный выпад с отягощением.
• Сила икроножных мышц измерялась с помощью ручного динамометра.
• Высота прыжка считалась показателем эффективности, а максимальная дистанция прыжка на одной ноге регистрировалась
• Боль измерялась при пальпации (VAS, 0-100), а также после 10 хмелей (VAS-10-hops).

Изучалось, связаны ли исходные значения этих физических тестов с улучшением показателей опросника VISA-A.

Результаты

Всего в исследование было включено 80 участников. Средний возраст составлял 50 лет, а количество мужчин и женщин разделилось почти поровну. У этих участников симптомы сохранялись в течение медианы в 63 недели.

Анализ выявил значительную связь между исходным показателем ROM дорсифлексии голеностопа (измеряется при согнутом колене) и изменениями в VISA-A. Бета-коэффициент составил 0,2, то есть с каждым увеличением ПЗУ дорсифлексии на 1° показатель VISA-A увеличивался на 0,2 балла. Боль также была связана с улучшением показателей по шкале VISA-A. Бета-коэффициенты для показателей "Боль при пальпации" и "Боль после 10 подскоков" составили -0,2 и -0,3 соответственно. Эти ассоциации указывают на то, что результаты определенных физических тестов на исходном уровне могут помочь в прогнозировании исходов ахилловой тендинопатии через 24 недели.

Вопросы и мысли

Связь между ROM голеностопа и улучшением результатов VISA-A была значительной. Однако мы можем поставить под сомнение уместность этой ассоциации, если займемся математикой. Допустим, у кого-то есть впечатляющее увеличение ПЗУ дорсифлексии на 30°. Соответствующее улучшение составит 0,2 очка х 30° = 6 очков. Поскольку максимальная ПЗУ для дорсифлексии голеностопа равна примерно 30°, даже самый большой прирост в дорсифлексии не приведет к минимальной клинически значимой разнице в 7 баллов по VISA-A. Поскольку эта ассоциация, скорее всего, не имеет клинического значения, стоит ли нам стремиться к улучшению диапазона движения дорсифлексии голеностопа? Скорее всего, нет.

Рассматривая связь между улучшением боли после 10 прыжков и баллами VISA-A, авторы указывают, что это привело бы к клинически значимой межгрупповой разнице. Возьмем пример с болью после выполнения 10 подскоков. Бета-коэффициент составил -0,3. Медиана боли после 10 прыжков составила 42 балла, а интерквартильный диапазон включал от 23 до 63 баллов из 100 по шкале VAS. Это дает разницу в 40 очков. Такая разница в 40 баллов приведет к улучшению оценки VISA-A на 12 баллов (-0,3×40), что будет клинически значимым, так как превысит MCID в 7 баллов.

Поэтому вместо того, чтобы сосредоточиться на улучшении ПЗУ дорсифлексии голеностопа, похоже, что для улучшения самооценки результатов у людей с хронической ахилловой тендинопатией средней степени тяжести следует сосредоточиться на снижении боли и чувствительности. Важно отметить, что в этом исследовании не было обнаружено связи между исходной силой и изменениями в VISA-A. Так что не имеет значения, насколько слабым или сильным является человек в начале реабилитации при хронической тендинопатии среднего ахилла. Любые методы, которые ты сможешь найти, чтобы уменьшить раздражительность, должны стать твоей основной целью.

Поговори со мной о ботанике

VISA-A - это инструмент, который по отзывам пациентов обычно используется для оценки тяжести ахиллова тендинопатия. Однако тот факт, что она связана с показателями боли по шкале VAS, не так уж и удивителен, поскольку 5 из 8 вопросов опросника VISA-A задают именно о боли.

Физические тесты всегда проводились в одном и том же порядке. Начиная с разминки, где участников просили пройтись вверх и вниз по 4 лестничным пролетам, затем следовал тест на выпады с отягощением, оценка силы, максимальный прыжок на одной ноге и пальпация на предмет провокации боли. Можно предположить, что раздражительность и боль еще больше усилятся во время тестовых процедур. Это могло привести к увеличению количества баллов за боль, а значит, возможно, и к значительным ассоциациям. Возможно, если бы боль оценивалась до проведения других тестов, то баллы были бы ниже и, возможно, не были бы связаны с улучшениями в VISA-A. Возможно также, что эти результаты отражают регрессию к среднему значению, ведь известно, что более высокие показатели скорее сравняются с более низкими, в то время как и без того низкие показатели не всегда имеют много возможностей для улучшения.

Обе группы из более раннего РКИ, проведенного ван дер Влистом в 2020 году, были взяты вместе в этом исследовании и считались однородными. На исходном уровне в этом РКИ группы были сопоставимы, и результаты показали, что высокообъемная инъекция без кортикостероидов не имела дополнительного преимущества перед программой упражнений у пациентов с хронической тендинопатией среднего ахилла. Можно предположить, что решение анализировать эту группу как единое целое может быть оправданным.

Напутствия на дом

Диапазон движения при дорсифлексии лодыжки, измеренный при согнутом колене, и провокация боли при пальпации и после 10 подскоков - клинические тесты, которые легко измерить на исходном уровне и которые могут помочь установить прогноз исхода ахилловой тендинопатии через 24 недели. Однако измерение ROM голеностопа, скорее всего, не имеет клинического значения. Похоже, что боль при пальпации и опросник VISA-A, где 5 из 8 вопросов также спрашивают о боли, совпадают, и это могло сыграть свою роль в найденных ассоциациях.

Ссылка

Mulder, C. F., van der Vlist, A. C., Van Middelkoop, M., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L., Weir, A., ... & de Vos, R. (2023). Имеют ли физические тесты прогностическое значение при хронической ахилловой тендинопатии средней степени тяжести? Журнал о науке и медицине в спорте. 

Дополнительная ссылка

Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. J. v., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A. N., ... & Vos, R. d. (2020). Эффективность высокообъемной инъекции в качестве лечения хронической ахилловой тендинопатии: Рандомизированное контролируемое испытание. BMJ, m3027.