Введение

Нейрогенный синдром грудного выхода, несмотря на то, что встречается чаще, чем сосудистый синдром грудного выхода, является относительно редким состоянием. При частоте встречаемости 2-3 случая на 100 000 человек в год шансы иметь нейрогенный синдром грудного выхода гораздо меньше, чем, например, шейный корешковый синдром. Несмотря на то что это заболевание встречается довольно редко, мы должны помнить о нем как о дифференциальном диагнозе, когда пациент обращается с болью, сенсорными и двигательными нарушениями, несмотря на то что провокационные тесты на шейный радикулярный синдром отрицательны. 

Поскольку заболевание встречается редко, то и литература соответствующая. Несмотря на то, что реабилитация рекомендована в качестве стандарта лечения, компоненты и детали таких вмешательств описаны плохо, что привело к созданию доказательной базы низкого качества, как было отмечено в Кокрановском обзоре 2014 года. Таким образом, данный обзор призван обновить информацию в этой области 

Методы

Обзор был проведен с целью выявления и описания компонентов оценки и реабилитации нейрогенного синдрома грудного выхода, а также для того, чтобы дать представление о клиническом обосновании выявленных стратегий. 

К рассмотрению принимались обзоры литературы, систематические обзоры, Кокрановские обзоры, первичные эмпирические исследования, руководства по лечению и клинические комментарии. Исследования включали участников в возрасте 16 лет и старше. Если в исследованиях изучались стратегии лечения, они должны были быть частью консервативного или предоперационного лечения. Исследования послеоперационного лечения не были включены в данный обзор. Исследования должны были быть опубликованы на английском языке и начиная с 2000 года. Исследования, включавшие пациентов с артериальным или венозным синдромом грудного выхода, были исключены.

Результаты

Всего в обзор было включено 29 исследований. Наиболее распространенными типами включенных исследований были обзоры литературы/рассказы или экспертные мнения (n=13), затем следовали: проспективные исследования (n=4), рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), ретроспективный анализ и консенсусные исследования (все n=3), отчеты о случаях (n=2) и одно перекрестное исследование.

Оценка физического состояния

Шестнадцать из 18 исследований (89%) описывали нейрогенные провокационные тесты при синдроме грудного выхода: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77%) был описан, но не указано, какой именно
• Тест Адсона (56%)

В одиннадцати исследованиях (61 %) в качестве методов диагностики заболевания описывалась пальпация грудных и скальных мышц, а также надключичного и подкоракоидного пространств. В десяти исследованиях (56%) описывалась осанка и оценка лопаточно-грудного отдела. 

Только в трех исследованиях оценивалась подвижность первого ребра, и в одном исследовании был сделан акцент на оценке дыхания. 

Компоненты реабилитации

Большинство включенных исследований, описывающих реабилитационные вмешательства (17/19), включали упражнения в качестве основного элемента. Растяжка (n = 15), укрепление (n = 14), нейронная подвижность (n = 7) и диафрагмальное дыхание (n = 6) были наиболее распространенными компонентами упражнений. Дополнительными реабилитационными вмешательствами были: Улучшение осанки" (n = 13), "мануальная терапия" (n = 10), "вспомогательные средства" (n = 8), такие как тейпы или брекеты, и рекомендации по "модификации деятельности" (n = 7). Только в одном исследовании было предложено использовать "лечение с учетом психосоциальных факторов". 

Информация о частоте, продолжительности и дозировке вмешательства была описана в исследованиях очень скудно, в 10 статьях информация о дозировке отсутствовала. При описании укрепляющих упражнений для NTOS в четырех исследованиях был предложен подход "много повторений, малый вес". 

В описаниях упражнений на растяжку чаще всего упоминались скаленовые и грудные мышцы (n = 10). Чаще всего в упражнениях на укрепление встречалась стабилизация лопаток (n = 9), затем следовали средняя и нижняя Трапециевидная мышца и Serratus Anterior (n = 5). Минимальная детализация упражнений для нейронной подвижности, кроме "нейронных глайдов верхних конечностей" (n = 6), была предоставлена, и ни в одном из шести исследований не было предоставлено никакой дополнительной информации о диафрагмальных дыхательных упражнениях.

Клинические рассуждения

Некоторые исследования дали представление о клиническом обосновании. Учитывая прогнозВ двух исследованиях, проведенных одним и тем же автором, были выявлены значительные различия между пациентами, которые улучшились только благодаря реабилитации (31%) и теми, кто не улучшился (69%). У пациентов с улучшением состояния была меньшая болезненность при пальпации, менее позитивные признаки клинико-диагностических критериев (CDC), менее выраженные показатели физического компонента шейно-брахиального симптома (CBSQ) и Short Form 12 (SF-12), а также они могли выдержать более длительный тест EAST до отказа. В двух исследованиях было предложено, что длительные вмешательства в образ жизни и постуральные модификации, а также наличие сидячей работы являются положительными прогностическими факторами для ответа на реабилитацию. С другой стороны, ожирение, депрессия, предшествующая травма верхней конечности и хронический характер симптомов были негативными прогностическими факторами.

Что касается управленческих решенийВ результате консенсуса, проведенного членами Европейской ассоциации нейрохирургических обществ (EANS), была предложена подклассификация нейрогенного синдрома грудного выхода. Эта подклассификация может служить ориентиром при принятии решений о реабилитации. Согласно этому консенсусу, пациенты с атрофией и объективной слабостью (NTOS 1) должны быть направлены на срочную оценку для возможного хирургического вмешательства. Участники с отсутствием слабости и атрофии (NTOS 2 и 3a) могут быть направлены на консервативное лечение, и только в случае отсутствия реакции на консервативное лечение может быть рассмотрен вопрос о хирургическом вмешательстве. При цервикоскапулярной (NTOS 3b) или диффузной (NTOS 3c) форме заболевания хирургическое вмешательство следует проводить только в редких случаях.

В другом консенсусном исследовании, проведенном Международной рабочей группой по нейрогенному синдрому грудного выхода (INTOS), было предложено от 3 до 6 месяцев консервативного лечения для всех пациентов с НТГВ, за исключением пациентов с объективной слабостью и атрофией (NTOS 1).

Диагноз

В качестве вторичной цели обзора было необходимо выяснить, как устанавливался диагноз нейрогенного синдрома грудного выхода во включенных исследованиях. В 16 из 29 исследований (55%) диагноз обсуждался. В девяти из 16 (56%) исследований приводились клинические диагностические критерии Общества сосудистых хирургов или клинические диагностические критерии Консорциума исследований и образования по синдрому торакального выхода (CORE-TOS), или и то, и другое. В других исследованиях менее четко, но упоминались комбинации тестов EAST, ULTT и Adson's, при отсутствии других, более вероятных диагнозов. 

В одном из исследований были описаны наиболее распространенные элементы клинико-диагностических критериев CORE-TOS, выявленные в ходе их исследования (n = 150 пациентов). Более чем у 90 % пациентов встречались такие признаки, как боль (99 %), симптомы, усиливающиеся при подъеме (97 %), нежность при пальпации скаленовидного треугольника/субкоракоидного пространства (96 %), онемение, парестезия или слабость в руке и/или кисти (94 %), а также положительный тест EAST (94 %). Наименее распространенными положительными элементами были история предыдущего перелома ключицы/первого ребра или наличие шейного ребра (8%), предыдущая операция на шейном или периферическом нерве (20%), предыдущее лечение ипсилатеральной ОНП (21%) и слабый захват руки/интроническая атрофия кисти (23%).

В двух консенсусных исследованиях подчеркивается важность истории болезни и клинического обследования пациента, а также симптомов на руке, относящихся к распределению C8/T1. 

Измерения

В 67% исследований использовался опросник QuickDASH, в 44% - опросник шейно-брахиальных симптомов (CBSQ), а в трети исследований использовался опросник Short-Form 12 (SF-12). Оценка инвалидности по шкале TOS, шкала катастрофизации боли и самооценка депрессии по шкале Зунга были представлены по два раза. 

В четырех исследованиях объективизировались сила хвата, изокинетическая сила ротатора плеча, изменения в диапазоне движения или нежность при пальпации. 

Вопросы и мысли

Стратегии клинического обоснования были "субъективно оценены" ведущим автором и обсуждены со вторым рецензентом, основываясь на их собственном клиническом опыте ведения НТОС. Это может быть связано с субъективностью и клинической предвзятостью, которые повлияли на синтез и табуляцию результатов клинического анализа. 

Тем не менее, это проблема обзорных исследований. Поскольку обзор - это вид обобщения исследований, цель которого - составить карту имеющихся доказательств по широкой теме или вопросу, он часто используется в качестве предварительного шага к более целенаправленному систематическому обзору или для уточнения концепции. Несмотря на то, что данное исследование подходит для составления схемы современной терапии NTOS и выявления существующих пробелов в литературе, оно не оценивает эффективность вмешательства (как это сделал бы систематический обзор). Соблюдение рекомендаций PRISMA-SCR и использование методологии Института Джоанны Бриггс для проведения обзорных исследований позволило повысить строгость и прозрачность стратегии поиска. 

Оценка современной литературы проводилась с 2000 года по настоящее время, но 22 исследования были опубликованы после 2020 года. Большая часть литературы посвящена оценке, и хотя она имеет решающее значение для эффективной диагностики нейрогенного синдрома грудного выхода, доказательная база по стратегиям реабилитации остается скудной. Далее, очевиден биомедицинский акцент: только в одном исследовании обсуждается "психосоциальное лечение", в то время как все остальные исследования описывают более механистические взгляды на "декомпрессию нервно-сосудистых структур" и "открытие" грудной розетки.

Клиническая аргументация, представленная во включенных исследованиях, часто была непоследовательной. Например, некоторые исследования предостерегают от использования упражнений на подвижность нервной системы и упражнений на сопротивление, опасаясь усугубления симптомов, несмотря на то, что эти упражнения занимают важное место в большинстве описаний реабилитации. Другой пример - применение мануальной терапии на первом ребре, которая поощрялась в пяти исследованиях, но была исключена из реабилитационного пакета в РКИ, поскольку, по их мнению, она может усилить боль. Это два несоответствия, но их было больше, чем показано здесь. Выявленные недостатки в реабилитации повышают важность проведения дополнительных исследований по этой теме, особенно в отношении того, как эффективно реабилитировать это состояние.

Поговори со мной о ботанике

Ограничением обзора является отсутствие оценки качества или риска предвзятости. Тем не менее, использование контрольного списка TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) является сильной стороной. Этот валидированный инструмент помогает получить последовательную и подробную информацию о компонентах вмешательства, что очень важно при попытке понять, как проводилась реабилитация в разных исследованиях.

Еще одним ограничением данного обзора является то, что контрольный список TIDieR выявил в целом плохое описание компонентов реабилитации с точки зрения дозировки и частоты, что еще больше усложняет и без того сложную реабилитацию. Поскольку большинство исследований представляли собой обзоры литературы/рассказы или экспертные мнения (n=13), доказательства в основном низкого качества, и авторы уже упоминали об исключении большого числа исследований из-за недостаточной детализации реабилитационных параметров. Это еще больше подчеркивает сложность обобщения воспроизводимых программ терапии. 

Поразительным является использование терапевтических подходов для "удлинения" грудных и скальных мышц, однако повторная оценка проводится редко. Авторы также описывают, что оценка длины мышц редко проводится объективным или воспроизводимым способом, что еще больше ставит под сомнение актуальность этих оценок. 

Напутствия на будущее

Данный обзор подтверждает, что консервативное лечение НТОС, в первую очередь с помощью физиотерапии, вращается вокруг основного набора компонентов, но литература очень расплывчата в отношении специфики. Основная цель лечения, определенная в данном обзоре, заключается в создании большего пространства для нервов и кровеносных сосудов в грудном отделе. Терапевты широко используют комбинацию специфических упражнений - растягивание напряженных мышц передней части шеи и груди и укрепление мышц, стабилизирующих лопатку. Они также включают в себя практическую терапию, работу над осанкой и рекомендации по изменению деятельности, вызывающей обострение. Несмотря на теоретическую правдоподобность этих подходов, выявлен недостаток повторного тестирования и переоценки. Только в одном исследовании подчеркивается важность психосоциально информированного лечения, призывающего использовать больше психосоциальных подходов для поддержки простых биомедицинских стратегий рассуждений.атегии. 

Ссылка

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Физическая оценка и реабилитация при нейрогенном синдроме грудного выхода (NTOS): A scoping review. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.