Введение

Недавно мы опубликовали исследовательский обзор о приверженности лечебной физкультуре до выписки и функциональных результатах после операции при переломе шейки бедренной кости. Поскольку это исследование показало, что более высокая приверженность до выписки связана с лучшей функцией через 3 месяца, ранний послеоперационный период, похоже, играет решающую роль в восстановлении самостоятельности и возможности участвовать в повседневной жизни. При этом переломы бедренной кости не возникают «просто так», даже если со статусом костной ткани всё относительно хорошо. У пожилых людей одним из важных факторов риска перелома тазобедренного сустава является наличие хрупкости (фраilty). У пожилых людей с фраilty выше риск переломов тазобедренного сустава, и одновременно их состояние может негативно влиять на восстановление после операции. Так как переломы тазобедренного сустава повышают риск ранней смертности, крайне важно определить, у кого может быть риск ранней смерти. Считается, что статус фраility — важный вкладчик наряду с развитием послеоперационных осложнений, но то, насколько важно их сочетание, пока не изучали. Эта информация может помочь более эффективно спланировать процедуры реабилитации и поддержку, чтобы оптимизировать послеоперационные исходы, но также — снизить повышенный риск смертности

Методы

Это было ретроспективное когортное исследование, проведённое в третичном учебном госпитале в Корее. В исследование включали пациентов в возрасте 65 лет и старше, которым делали операцию по поводу перелома шейки/зон бедренной кости (hip fracture) в период с января 2009 по декабрь 2014 года, если перед операцией они проходили комплексную гериатрическую оценку (CGA) в течение 90 дней. По результатам комплексной гериатрической оценки рассчитывали Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS).

Коморбидность оценивали с помощью индекса коморбидности Чарлсона. Физическое функционирование оценивали по данным о инструментальной активности повседневной жизни (IADL). Способность к ходьбе измеряли с помощью модифицированного индекса Бартела, индекса Лоутон и Броуди и степени Ковал. Психосоциальное функционирование оценивали с помощью краткого обследования психического статуса (MMSE) и шкалы гериатрической депрессии. Питательный статус оценивали по мини-нутритивной оценке (MNA). Риск послеоперационного делирия оценивали с помощью шкалы Nursing Delirium Screening Scale. Риск падений оценивали на основании руководства Predisposition for Falling Assessment Guide.

Вся эта информация была включена в Hip-MFS, чтобы рассчитать общий показатель хрупкости.

Баллы суммируют, чтобы получить Hip-MFS. Пороговое значение для хрупкости определили в более раннем исследовании и установили на уровне Hip-MFS > 8.

Итоги

Первичной конечной точкой была 5-летняя общая смертность после операции по поводу перелома шейки бедра, определяемая как период от даты операции до наступления смерти. В анализ включали только первое вмешательство, если в течение периода исследования у пациентов проводили более одной операции по поводу перелома шейки бедра. Послеоперационные осложнения оценивали ретроспективно; учитывали пневмонию, инфекцию мочевых путей, делирий, тромбоэмболию лёгочной артерии и незапланированную госпитализацию в отделение интенсивной терапии после операции.

Результаты

В анализ были включены 536 пациентов. Средний возраст выборки составил 80,5 +/- 7 лет; большинство составляли женщины (71,3%). Выборка была почти поровну разделена на людей, у которых был перелом шейки бедренной кости (48,3%), или межвертельные переломы (51,7%). Большинство пациентов перенесли биполярную гемиартропластику (67,5%), далее — интрамедуллярное блокирование (22,6%), множественную фиксацию спицами (4,9%), динамический бедренный винт / sliding hip screw (3,9%) и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (1,1%) соответственно. У большинства пациентов была частичная анестезия (87,7%) по сравнению с общей анестезией, которая применялась только у 12,3%.

Послеоперационные осложнения возникли у 41,6% пациентов, при этом чаще всего встречался делирий (36,2%). Другие осложнения — пневмония и инфекции мочевыводящих путей (по 4,5%), незапланированная госпитализация в отделение интенсивной терапии (5%), тромбоз глубоких вен (1,7%), тромбоэмболия лёгочной артерии (1,5%) и инсульт (0,7%). У некоторых пациентов было несколько послеоперационных осложнений одновременно (два осложнения — у 13 человек, три — у 12 человек, четыре — у 2 пациентов, и у одного человека было 5 послеоперационных осложнений.

Среднее время наблюдения составило около 2000 дней. Анализ первичной конечной точки показал общую смертность 60,4% в течение периода исследования. Через год после операции смертность составила 13,8%, а смертность за 5 лет — 43,8%. Выбранные компоненты комплексной гериатрической оценки были связаны с 5-летней общей смертностью, как показано в Таблице 1.

Так как это исследование проводилось, чтобы оценить риск между фрейльностью и смертностью, показатели смертности сравнили у людей с более высокими и с более низкими баллами фрейльности. Аналогично — для послеоперационных осложнений и смертности.

Когда изучали пятилетнюю смертность у пациентов, перенёсших послеоперационные осложнения, по сравнению с теми, у кого их не было, в первой группе она составила 58,3% против 33,5% во второй. Это различие дало отношение рисков (hazard ratio) 2,16. Уровень смертности в группе Hip-MFS с низким риском был 25,4% против 73,5% в группе с баллами Hip-MFS высокого риска. Это привело к отношению рисков (hazard ratio) 3,154. Интересно, что в исследовании выявили дозозависимую связь между Hip-MFS и смертностью через 5 лет. На каждое увеличение Hip-MFS на 1 балл наблюдалось отношение рисков (hazard ratio) 1,388.

Был проведён одномерный анализ регрессии Кокса, чтобы собрать факторы, необходимые для многомерной модели с поправками. Поправки внесли с учётом клинических и демографических факторов; в итоге отношение рисков составило 1,513 для группы высокого риска Hip-MFS и 1,47 для групп послеоперационных осложнений.

Авторы сравнили прогностическую способность Hip-MFS и классификации ASA в предсказании 5-летней общей смертности. Классификация ASA основана на стандартной анестезиологической оценке. Hip-MFS оказался более точным предиктором показателя смертности, что видно по площади под кривой (AUC), равной 0,746. Кроме того, по сравнению с хронологическим возрастом, Hip-MFS существенно превосходил его по точности прогноза смертности при анализе AUC.

Связь между статусом хрупкости и послеоперационными осложнениями оценивали, разделив на 4 группы.

Послеоперационные осложнения и высокорисковый Hip-MFS

Послеоперационные осложнения и мало рискованный вариант Hip-MFS

Без послеоперационных осложнений и высокий риск при Hip-MFS

Никаких послеоперационных осложнений и низкий риск при Хип-МФС

Эти группы сравнивали по кривым Каплана—Мейера, и это показало, что у пациентов с послеоперационными осложнениями и высоким риском по Hip-MFS прогноз был самым неблагоприятным. На другом конце спектра у группы без послеоперационных осложнений и с низким риском по Hip-MFS прогноз был наилучшим. У пациентов с послеоперационными осложнениями, но с низкорисковым показателем Hip-MFS, 5-летняя выживаемость была лучше, чем у пациентов с послеоперационными осложнениями и высоким показателем Hip-MFS, что указывает на уязвимость.

Вопросы и мысли

Фраильность — это то, что нам стоит просто использовать для прогноза, или же то, что мы должны попытаться модифицировать?

Исследование показывает, что Hip-MFS помогает выявлять людей с более неблагоприятным долгосрочным прогнозом. Но оно не доказывает, что снижение Hip-MFS у пациента или вмешательства, направленные на компоненты этого показателя, уменьшат смертность. При этом многие его компоненты как минимум потенциально поддаются коррекции или управляемы: подвижность, нутритивный статус, мышечная масса, риск падений и аспекты физической самостоятельности. Поэтому этот балл потенциально может быть полезнее, чем один только возраст. Вместо того чтобы говорить: «Пациенту 85 лет — значит, прогноз плохой», он подталкивает нас разобраться, почему именно у этого пациента снижены физиологические резервы, и какие компоненты всё ещё можно попытаться улучшить.

Менять ли интенсивность реабилитации при высоком показателе хрупкости?

Не обязательно. Эти результаты не следует трактовать как основание для того, чтобы назначать ослабленным пациентам менее интенсивную реабилитацию, поскольку их прогноз хуже. Если говорить о чём-то, то эти данные указывают на группу пациентов, которой может потребоваться более широкая мультидисциплинарная поддержка. В исследовании не сравнивались стратегии реабилитации, и нет данных, что ослабленным пациентам следует давать меньшие нагрузки при упражнениях, проводить более медленную мобилизацию или ставить менее амбициозные функциональные цели.

Может ли реабилитация влиять на смертность в долгосрочной перспективе?

Возможно, но это исследование не может ответить на этот вопрос. Двигательная активность до перелома входит в состав Hip-MFS, а функциональная зависимость была связана с смертностью в однофакторных (univariate) анализах. При этом исследование не изучало, влияет ли улучшение мобильности после операции на выживаемость в течение пяти лет. Эта разница принципиальна: показатель, который предсказывает исход, не обязательно является мишенью лечения, способной изменить этот исход.

Есть ли различия между мужчинами и женщинами?

Послеоперационные осложнения и статус хрупкости (frailty) оба были связаны с более высокой 5-летней смертностью от всех причин — даже после поправок на релевантные клинические и демографические переменные. Больше всего меня зацепило то, что у мужчин риск выше, чем у женщин. Я ожидал(а) обратного, потому что чаще всего мы видим хрупкость именно у пожилых женщин. В когорте мужчины составляли 25,2% среди выживших против 33,2% среди тех, кто умер в течение пяти лет, и пол оставался статистически значимым в многовариантной модели. Авторы также отмечают, что мужской пол связан с более высокой долгосрочной смертностью. Любопытно, что мужской пол добавляет 1 балл в Hip-MFS, а женский — 0.

Важно понимать, что распространённость и прогноз — это две разные темы. Женщины могут составлять большинство среди слабых пожилых людей и большинство среди пациентов с переломом шейки бедра, однако среди тех пациентов, которые действительно перенесли перелом шейки бедра, у мужчин может быть худший прогноз выживаемости. Особенно интересно в этом исследовании было то, что мужское неблагоприятное положение сохранялось даже при том, что модель учитывала возраст и несколько показателей общего состояния здоровья. Это наводит на мысль, что пол отражает нечто большее, чем просто то, что «мужчины были старше или тяжелее больны», хотя это исследование не может точно сказать, что именно имеется в виду.

Одним из уточняющих вопросов для меня было то, может ли более высокая смертность у мужчин частично объясняться тем, что признаки хрупкости (frailty) у женщин выявляют чаще, из-за чего им обеспечивают более раннюю или более прицельную помощь. Раз хрупкость так часто связывают с пожилыми женщинами, мне стало интересно, не происходит ли так, что уязвимых мужчин иногда сложнее определить как пациентов с высоким риском. Однако в этом исследовании не изучали различия по полу в объёме или типе периоперативной или реабилитационной помощи, поэтому это остаётся гипотезой, а не объяснением более высокой смертности, наблюдаемой у мужчин.

Поиск в PubMed привёл меня к этой статье авторов Arosio и соавт. (2025), которые изучали так называемый парадокс «пол—уязвимость к слабости». Похоже, этот парадокс вряд ли можно объяснить одним-единственным механизмом. Среди предложенных объяснений — различия, связанные с полом, в биологическом старении, ответах иммунной системы и воспалительных реакциях, гормональном воздействии, характере хронических заболеваний, составе тела, а также, возможно, поведенческих и социальных факторах. В своей работе они особенно рассматривают «inflammaging» — хронические воспалительные изменения низкой степени активности, связанные со старением, как один из возможных биологических вкладчиков; при этом траектории старения у мужчин и женщин различаются. Ключевая мысль в том, что мужчины могут быть более уязвимы к последствиям накопленных дефицитов, даже если в целом женщины накапливают больше дефицитов.

То, что хрупкость (frailty) связана с существенно более высокой смертностью после перелома шейки бедра, также поднимает вопрос: достаточно ли рано мы вмешиваемся. Пациенты, конечно, не знают, что у них будет перелом шейки бедра, но оценка риска перелома, например с помощью инструментов вроде FRAX, помогает заранее выявлять людей с повышенным риском, ещё до наступления перелома. Это отличается от скрининга на хрупкость, хотя в пожилом возрасте они часто пересекаются. С точки зрения физиотерапии выявлять изменяемые факторы — такие как риск падений, снижение физической функциональности и потерю самостоятельности — до того, как произойдёт перелом, представляется гораздо более предпочтительным, чем сначала столкнуться с этими проблемами после потенциально меняющей жизнь травмы. Однако сделать вывод о том, снижают ли такие профилактические стратегии в конечном счёте долгосрочную смертность, наблюдаемую в этом исследовании, по данным этого исследования нельзя.

Поговори со мной о ботанике

Авторы использовали регрессию пропорциональных рисков Кокса — она анализирует, с какой скоростью происходит событие, в данном случае смерть, во времени. Отношение рисков больше 1 указывает на то, что смерть, как правило, наступает с более высокой скоростью в одной группе. Например, высокое значение Hip-MFS (HR 1.513) означает, что — в зависимости от допущений модели и после поправки на включённые ковариаты — у группы «хрупких» наблюдался примерно на 51% более высокий риск смерти в любой момент во время периода наблюдения по сравнению с группой с низким риском. Это не значит, что умерло на 51% больше пациентов с «хрупкостью».

Авторы также сравнили Hip-MFS с хронологическим возрастом и классификацией ASA, чтобы понять, какое измерение лучше различает пациентов, которые проживут или не проживут в течение 5 лет. Лучше всего показала себя Hip-MFS: AUC составила 0,746, тогда как для возраста было примерно 0,65, а для классификации ASA — 0,59. Это означает, что показатель выраженности (frailty) давал более качественное прогностическое различение, хотя AUC 0,746 всё равно умеренно точный результат, а не высокоточный.

К врождённому ограничению ретроспективного дизайна относится риск информационных искажений. Поскольку послеоперационные осложнения выявляли по результатам ретроспективного анализа медицинских карт, некоторые события могли быть пропущены или недостаточно подробно задокументированы. Кроме того, авторы сфокусировались на заранее определённом наборе осложнений. Поэтому другие клинически значимые осложнения могли не попасть в анализ. Например, послеоперационные осложнения со стороны раны или инфекции области хирургического вмешательства не сообщались. Это не означает, что они не возникали — просто их не включили в перечень осложнений, которые анализировали в этом исследовании.

Во-вторых, это было одноцентровое корейское когортное исследование, а операции у пациентов выполняли в период с 2009 по 2014 год. Хирургическое ведение, ортогериатрический подход, профилактика делирия, протоколы мобилизации, лечение остеопороза и реабилитация могут отличаться от современной практики и варьироваться между системами здравоохранения.

Третье: только 589 из 1 363 хирургических пациентов прошли комплексную гериатрическую оценку, и ещё 53 пациента исключили, потому что данные Hip-MFS были недоступны. Таким образом, в итоговый анализ вошли только 536 из исходных 1 363 пациентов. Хотя авторы ссылаются на предшествующие работы, предполагающие отсутствие значимых исходных различий между участниками и неучастниками, риск смещения из-за отбора всё равно сохраняется.

Напутствия на будущее

Прогноз при переломе бедра, похоже, зависит не только от хронологического возраста. В этой когорте у пациентов, которых по результатам многомерной оценки относили к категории frail (хрупкие), пятилетняя выживаемость была заметно ниже. При этом Hip-MFS лучше предсказывала смертность, чем ни возраст, ни классификация ASA.

Когда одновременно возникали саркопения и послеоперационные осложнения, это давало аддитивный эффект на долгосрочную смертность. Однако саркопения, по всей видимости, была более сильным прогностическим фактором. Ещё нагляднее: у пациентов с саркопенией, которым удалось избежать послеоперационных осложнений, выживаемость всё равно была хуже, чем у пациентов с более «лёгкой» саркопенией, у которых осложнение всё же возникло. Это наводит на мысль, что исходный физиологический резерв пациента может существенно влиять на долгосрочное восстановление и выживаемость. С клинической точки зрения это может помочь выявлять пациентов, которым требуется более пристальное междисциплинарное наблюдение и, возможно, более интенсивная поддержка — хотя в этом исследовании не изучали, улучшает ли усиление ухода выживаемость.

Результаты более широкой литературы по связи пола и хрупкости (frailty) также указывают, что хрупкость может иметь не совсем одинаковое прогностическое значение у мужчин и женщин. Поэтому мужчина и женщина с сопоставимой, на первый взгляд, степенью хрупкости не обязательно будут иметь одинаковый риск долгосрочной смертности.

Поэтому сообщение не должно звучать так: «хрупкие пациенты имеют плохой прогноз». Более полезная трактовка заключается в том, что подвижность вписывается в более широкий «экосистемный» контекст когнитивных функций, питания, коморбидности, мышечной массы и самостоятельности. Следовательно, реабилитацию после перелома бедра стоит рассматривать как часть комплексного мультидисциплинарного ведения саркопении/хрупкости, а не только как восстановление силы в области бедра и способности ходить.

Ссылка

Чой Дж. Й., Пак Дж. У., Ким К. И., Ли Й. К., Ким Ч. Х. Прогноз 5-летней выживаемости после операции по поводу перелома шейки бедра с использованием модели оценки хрупкости на основе комплексной гериатрической оценки. Журнал корейской медицинской науки. 31 марта 2025 г.;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.