Введение

Переломы бедренной кости серьёзно повышают риск функционального ухудшения у пожилых людей. Через год после перелома проксимального отдела бедренной кости уровень смертности составляет примерно 29%. Риск выживания в течение 5 лет после перелома бедра — около 60%, поэтому уровень смертности продолжает расти примерно до 40%. Эти цифры подталкивают нас к тому, чтобы сфокусироваться на наиболее эффективном маршруте лечения для улучшения функционального восстановления. Функциональное восстановление сильно отличается у разных людей и зависит от исходного функционального статуса до перелома, сопутствующих заболеваний, когнитивной функции, периоперационных осложнений и того, как рано и насколько интенсивно человек проходит реабилитацию. Многие считают, что успешной операции будет достаточно, но клинические рекомендации требуют ранней мобилизации, постепенного наращивания сил, тренировки баланса и ходьбы — в сочетании с реабилитацией, ориентированной на функцию, после того как произошёл перелом шейки бедра. Хотя это широко поощряется в лечебных стационарах, после выписки не всегда есть наблюдение в последующий период. Постоянная реабилитация дома или в клинике тоже очень ценна — при условии, что реабилитационный план выполняется. Практическая сложность в том, что реабилитация быстро меняется от периода пребывания в стационаре к периоду после выписки. В больнице физические упражнения и мобилизация обычно находятся под контролем специалистов здравоохранения или многократно инициируются/подсказываются им. После выписки ответственность всё больше переходит к пациенту и его близким/ухаживающим. Поэтому то, насколько пациенты действительно выполняют назначенные упражнения, может стать важным фактором последующего восстановления.

Предыдущие исследования уже показали, что приверженность после перелома бедра бывает разной и может зависеть от симптомов, психологических факторов и условий, в которых находится пациент. Однако Ву и его коллеги выявили несколько пробелов. Очень ранняя приверженность — пока пациенты ещё находятся в стационаре, до выписки — получила сравнительно мало внимания у людей, которые именно восстанавливаются после операции при переломе шейки бедренной кости. Кроме того, такие потенциально важные факторы, как боль, страх движения, уверенность в реабилитации, социальная поддержка и преемственность реабилитационного ухода, редко изучались вместе. Наконец, оставалось неясным, насколько сильно приверженность на этом раннем этапе была связана с клинически заметным результатом — например, функцией бедра через три месяца. Поэтому это исследование было проведено, чтобы оценить влияние приверженности к упражнениям до выписки и поддающихся изменению механизмов у пожилых людей с переломами шейки бедренной кости, а также проверить, связаны ли они с приверженностью и функциональным восстановлением через 3 месяца.

Методы

Исследователи провели проспективное наблюдательное когортное исследование в ортопедическом отделении в Китае в период с января по декабрь 2025 года. Авторы наблюдали реабилитацию по мере того, как она проводилась в рамках обычного ухода, но не назначали и не стандартизировали для исследования отдельное реабилитационное вмешательство; поэтому дизайн исследования — наблюдательный. 

В исследование включали взрослых в возрасте 60 лет и старше, у которых была перелом шейки бедренной кости и которые перенесли операцию с внутренней фиксацией, гемиартропластику или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Требовалось стабильное послеоперационное состояние. Пациентов исключали, если выраженные когнитивные или психиатрические проблемы не позволяли обеспечить надёжное участие, если перелом был патологическим или связан с опухолью, при наличии множественной травмы, при существенных исходных неврологических нарушениях или инвалидности, связанной с состоянием тазобедренного сустава, а также если послеоперационные осложнения делали обычную мобилизацию небезопасной или невозможной.

Реабилитация, проводимая как рутинная клиническая помощь, наблюдалась в ходе исследования, и у разных участников она могла отличаться. Специалисты по реабилитации оценивали подвижность и подсказывали, как прогрессировать, а медсёстры закрепляли назначенные активности, отслеживали симптомы и безопасность, и проводили обучение пациента и его/её близких. 

Приверженность к упражнениям оценивали до выписки с помощью Функциональной шкалы приверженности к упражнениям для ортопедических пациентов, которая включает 15 пунктов и охватывает приверженность к физическим упражнениям, психологическую приверженность к упражнениям и приверженность активному обучению. Показатель варьируется от 15 до 75: чем он выше, тем лучше приверженность. 

Страх перед движением оценивали с помощью 17-пунктовой шкалы Тампа по кинезиофобии (TSK-17). Самоэффективность в реабилитации оценивали с помощью 12-пунктовой шкалы самоэффективности для исходов реабилитации. Социальную поддержку измеряли с использованием шкалы Social Support Rating Scale (SSRS). Интенсивность послеоперационной боли измеряли по 0–10 числовой рейтинговой шкале (NRS). Шкала Harris Hip Score использовалась как показатель функционального восстановления и оценивалась через 3 месяца. Суммарный балл в диапазоне 0–100 формируется по пунктам, касающимся боли, функции и объёма движений; более высокий балл указывает на лучшее состояние функции тазобедренного сустава.

Результаты

В исследование включили 230 пожилых пациентов, перенёсших перелом шейки бедренной кости и нуждавшихся в хирургическом восстановлении. Средний возраст составил 71,5 года, а распределение по полу было почти равномерным — среди мужчин и женщин. 

Непосредственно перед выпиской показатель функциональной приверженности составил 49,9 ± 6,9 из 75 баллов. Средний балл по HHS через 3 месяца — 69,2 ± 5,9 из 100. В таблице ниже показаны остальные результаты.

Когда каждую характеристику пациента оценивали отдельно, приверженность была выше у состоящих в браке, у пациентов с остеопорозом, у тех, чья травма возникла по причинам, отличным от падения, а также у пациентов, которым было документально подтверждено предоставление рекомендаций по реабилитации или постдиспансерный план реабилитации. Эти различия между группами не означают, что перечисленные факторы сами по себе приводили к более высокой приверженности.

Пациенты, которые больше боялись движений или испытывали больше боли, как правило, сообщали о худшей приверженности к упражнениям. В противоположность этому пациенты, которые больше доверяли реабилитации и имели более сильную социальную поддержку, чаще лучше придерживались рекомендаций. Более высокая приверженность на раннем этапе также была тесно связана с лучшей функцией тазобедренного сустава через три месяца.

Матрица корреляций показана на рисунке 3.

Когда эти факторы рассматривались вместе, более низкий страх движения, более высокая реабилитационная самоэффективность, более сильная социальная поддержка, меньшая выраженность боли, наличие документированного плана реабилитационного сопровождения и наличие плана реабилитации после выписки оставались независимо связанными с лучшим соблюдением программы упражнений. Остеопороз также был связан с более высокой приверженностью, однако это неожиданное наблюдение может отражать остаточное влияние смешивающих факторов.

После корректировки на другие переменные в модели, более высокая приверженность ранней физической активности сохраняла сильную связь с лучшей функцией тазобедренного сустава через три месяца. Каждые 1 балл выше по шкале приверженности были связаны примерно с 0,84 балла выше по Харрису для тазобедренного сустава. При этом приверженность и социальная поддержка были связаны умеренно, из-за чего было сложнее раздельно оценить их индивидуальный вклад в восстановление.

Вопросы и мысли

Действительно ли приверженность лечению предсказывает выздоровление, или же раннее улучшение само по себе предсказывает приверженность?

Возможно, это самый важный нерешённый вопрос. Пациентам, которые уже вскоре после операции чувствуют себя физически лучше, реабилитироваться, как правило, легче: они демонстрируют более успешное восстановление движений, меньше боятся и сообщают о большей уверенности. Поэтому их более высокие показатели по HHS спустя три месяца могут частично отражать их исходные возможности восстановления, а не поведенческий эффект самой приверженности.

Полезным было бы провести дальнейшее исследование: измерить исходную физическую функцию при выписке и скорректировать её, прежде чем оценивать, предсказывает ли приверженность самостоятельно последующее изменение функции.

Почему функция до перелома не была включена?

Для популяции пациентов с переломом шейки бедренной кости это особенно важно. Ранее самостоятельный ходок и человек, которому ещё до перелома требовалась значительная помощь, имеют совершенно разные функциональные «потолки». Если стартовую позицию не учесть должным образом, интерпретировать более поздний HHS становится сложно.

Что именно подразумевают под «хорошей приверженностью», если каждому назначают разный план лечения?

Соблюдение рекомендаций имеет клинический смысл только относительно того, что пациенту было предложено сделать. Пациент, который выполняет 100% программы с низкой нагрузкой, демонстрирует высокую приверженность, но может получить меньший реабилитационный стимул, чем тот, кто завершает 70% сложной прогрессирующей программы.

Почему остеопороз связан с лучшей приверженностью лечению?

Авторы сами справедливо рассматривают это как гипотезообразующее утверждение. Возможно, пациенты, у которых уже был диагностирован остеопороз, чаще контактировали с медицинскими работниками, получали ранее обучение по профилактике переломов или воспринимали свою травму как более сильный предупреждающий сигнал. Но в этом исследовании нет ничего, что позволяло бы понять, почему возникла такая связь.

Можно ли изменить приверженность лечению?

Это исследование выявляет пациентов, которые, как правило, более или менее привержены лечению. Оно не доказывает, что вмешательства, направленные на кинизиофобию, самоэффективность, социальную поддержку, боль или планирование выписки, успешно повысят приверженность. И что ещё важнее, оно не показывает, что повышение приверженности само по себе улучшает функциональный исход, потому что для этого нужна интервенционная работа.

Какую реабилитацию проходили пациенты?

Не было фиксированного протокола исследовательских упражнений. Вместо этого участникам выдали стандартную послеоперационную программу реабилитации, принятую в отделении. В зависимости от вида операции, ограничений по опоре на вес, уровня боли, медицинской стабильности и переносимости реабилитация обычно включала:

• упражнения «насос» для голеностопа;
• изометрические сокращения четырёхглавой мышцы бедра;
• изометрические сокращения ягодичных мышц;
• перекаты и повороты в постели;
• отработка практики;
• прогрессирующая опора;
• ходьба с вспомогательным устройством;
• упражнения на объём движений в рамках послеоперационных ограничений.

Ограничения нагрузки и медицинские меры предосторожности определялись ортопедической командой. Специалисты по реабилитации оценивали подвижность и рекомендовали прогрессирование, а медсёстры поддерживали выполнение назначенных активностей, отслеживали симптомы и безопасность, а также обучали пациентов и их родственников/уход.

Частоту, длительность и прогрессию упражнений определяли индивидуально, а не по стандартному шаблону.

Это важно для физиотерапевтов, которые читают исследование: мы знаем, сообщали ли участники, что они придерживались «функциональных упражнений», но не знаем точно, сколько упражнений каждому пациенту назначили, насколько они были сложными и как именно поэтапно продвигалась реабилитация.

Реабилитация после выписки

Исследователи дополнительно зафиксировали, указывала ли медицинская или сестринская документация на то, что у пациентов было:

• получили рекомендации по ведению при стационарной реабилитации; и
• получил(а) план реабилитации после выписки.

План выписки может включать рекомендации по упражнениям, ограничения по нагрузке на конечность, меры безопасности, инструкции для ухаживающих, а также договорённости о последующем наблюдении.

Важно, это были не рандомизированные методы лечения. Некоторым пациентам предоставляли документально зафиксированные рекомендации, а другим — нет, по причинам, которые исследование не фиксировало систематически.

Что означают приверженность физическим упражнениям, приверженность психологическим упражнениям и приверженность активному обучению?

Функциональная шкала приверженности упражнениям для ортопедических пациентов включает три компонента: приверженность физическим упражнениям, психологическую приверженность упражнениям и приверженность активному обучению. Вместе эти компоненты предназначены для того, чтобы охватить не только то, выполняют ли пациенты назначенные им упражнения, но и их готовность включаться в реабилитацию, а также степень, в которой они активно ищут информацию и учатся выполнять свою реабилитацию. Каждый пункт оценивается по шкале от 1 до 5, а общий балл составляет 15–75; более высокие значения указывают на лучшую приверженность.

Приверженность физическим упражнениям — это то, выполняет ли пациент реально назначенные функциональные упражнения.

Приверженность психологическим упражнениям — это готовность пациента и его мотивация включаться в реабилитацию и продолжать её.

Приверженность активному обучению — это то, насколько пациент действительно старается разобраться в процессе реабилитации, ищет информацию или рекомендации и учится выполнять упражнения правильно.

Отдельные пункты опросника не воспроизведены в Wu et al., поэтому эти формулировки следует понимать как практические пояснения трёх измерений шкалы, а не как дословный текст исходных пунктов.

Средний показатель приверженности составил 49,9 из 75 — это примерно 67% от максимально возможного результата. Это соответствует тому, как авторы описывают приверженность как умеренную, хотя они анализировали её непрерывно, а не относили пациентов к группам с низкой, средней или высокой приверженностью.

Поговори со мной о ботанике

Что означает B = 0.842? В линейной регрессии B означает ожидаемое изменение результата при увеличении предиктора на одну единицу при условии, что остальные включённые переменные остаются неизменными. Здесь: B = 0.842 примерно означает, что каждый дополнительный балл по шкале приверженности был связан с +0.842 дополнительными баллами HHS через 3 месяца. Доверительный интервал, 0.688–0.996, показывает диапазон значений коэффициента, которые согласуются со статистической моделью и данными при выполнении её предположений. Поскольку доверительный интервал не пересекает ноль и p < 0.001, связь статистически убедительна. Однако статистическая значимость не говорит нам, является ли связь причинно-следственной.

Корреляция не равна причинно-следственной связи

Корреляция между приверженностью r = 0.838 и HHS выглядит просто впечатляюще. Но давайте посмотрим, что именно измеряло исследование: Люди, которые ещё до выписки были более привержены лечению, впоследствии демонстрировали лучшую функцию тазобедренного сустава. Это не говорит нам, какое из следующих объяснений верно:

Приверженность → более быстрое восстановление: Регулярные упражнения действительно улучшают последующую функцию.

Более раннее восстановление → выше приверженность: Пациенты, которые уже хорошо восстанавливались, находили упражнения более простыми и поэтому лучше им следовали.

Третий фактор → и то, и другое: Пациенты, которые до перелома были более здоровыми, менее уязвимыми, лучше когнитивно сохранными и более самостоятельными, либо получали более интенсивную реабилитацию, могли и чаще больше заниматься упражнениями, и восстанавливаться лучше.

Все три механизма могут протекать одновременно. Перспективный дизайн показывает, что приверженность оценивали до финальной оценки HHS, что усиливает аргумент о временной последовательности по сравнению с поперечным (cross-sectional) исследованием. Но одной временной последовательности недостаточно, чтобы доказать причинно-следственную связь.

Модель регрессионного анализа приверженности дала скорректированный R² = 0.932, то есть включённые переменные статистически объяснили примерно 93% наблюдаемой вариативности приверженности. Скорректированный R² = 0.932 — это для поведенческого исхода очень высокий показатель, поэтому выводы нужно интерпретировать аккуратно, особенно с учётом того, что несколько психосоциальных переменных были сильно взаимосвязаны. Одно из возможных объяснений — то, что некоторые опросники измеряют сильно пересекающиеся (по смыслу) конструкты. Социальная поддержка сильно коррелировала с приверженностью, а самоэффективность и кинезиофобия также имели сильную связь как с приверженностью, так и между собой. Таким образом, переменные могут частично описывать разные аспекты одних и тех же базовых характеристик пациента — например уверенность, вовлечённость, психологическую готовность и доступность поддержки.

Была отмечена мультиколлинеарность, и это особенно важно для модели HHS, где приверженность и социальная поддержка имели сильную корреляцию, а их факторы увеличения дисперсии (VIF) составляли:

• Адгезия VIF = 6,953

• Социальная поддержка VIF = 6,111

Значение VIF выше примерно 5 обычно вызывает обеспокоенность по поводу умеренной мультиколлинеарности. Мультиколлинеарность не обязательно делает всю регрессионную модель бесполезной, но она может снизить устойчивость отдельных регрессионных коэффициентов и усложнить их интерпретацию, особенно в отношении приверженности и социальной поддержки.

Например: Связана ли социальная поддержка с лучшей функцией, потому что она улучшает приверженность? Или же более высокая приверженность просто указывает на людей, получающих больше поддержки? Или всё же обе эти переменные отражают более широкий конструкт, например включённость в реабилитацию? На этот вопрос данное исследование не может дать адекватный ответ. Интересно, что социальная поддержка была сильно связана с HHS (r = 0.733), но уже не оставалась статистически значимой независимо, когда в регрессионную модель HHS была включена приверженность. Поэтому авторы предполагают, что приверженность теоретически может находиться на пути между поддержкой и восстановлением, но это остаётся гипотезой, пока её не подтвердят в дальнейшем.

Важные ограничения

Одно из основных ограничений заключается в том, что соблюдение рекомендаций оценивали только один раз — до выписки. Поэтому мы не знаем, сохраняли ли пациенты тот же уровень приверженности в течение следующих трёх месяцев. Пациент мог хорошо соблюдать рекомендации в стационаре, но прекратить упражнения дома, или — наоборот.

Кроме того, соблюдение реабилитации сообщали сами участники. В исследовании не проводился объективный контроль участия в упражнениях, что создаёт возможность искажения в сторону социально желательных ответов: пациенты, которые хотят выглядеть мотивированными, могут сообщать о более высоком соблюдении рекомендаций, чем это было на самом деле. Кроме того, соблюдение рекомендаций, самоэффективность, социальная поддержка, кинезиофобия и боль оценивали примерно в одно и то же время с помощью опросников. Это могло завысить некоторые связи из‑за дисперсии, обусловленной общим методом измерения: люди, которые дают положительные ответы в одном опроснике, также могут иметь тенденцию давать положительные ответы и в других.

Мы не знаем дозировку реабилитации, поскольку реабилитацию намеренно оставили в рамках обычного клинического лечения. Это повышает экологическую валидность, но создаёт серьёзную проблему для интерпретации. Частота, интенсивность, длительность, прогрессирование упражнений и участие терапевта были недостаточно количественно определены. Поэтому два пациента могли получить высокие баллы по «приверженности», при этом соблюдая программы, которые сильно отличались друг от друга. Один мог бы регулярно выполнять прогрессирующую ходьбу и укрепляющие упражнения, тогда как другой добросовестно выполнял бы намного более лёгкую программу. В исследовании оценивают приверженность назначению, но оно не отвечает на вопрос, были ли само назначение эквивалентным или оптимальным.

Важные потенциальные смешивающие факторы были учтены недостаточно: автономность пациента до перелома, степень хрупкости, сопутствующие заболевания, приём лекарств, длительность госпитализации, место выписки и интенсивность реабилитации. Это важно, потому что более «подготовленный» и более самостоятельный пациент может одновременно лучше соблюдать рекомендации и восстанавливаться, из‑за чего соблюдение может выглядеть более значимым фактором, чем оно есть на самом деле.

Отбор и обобщаемость — тоже вопросы. Только 230 из 352 пациентов, которых вначале проверили, попали в финальный анализ, и авторам не удалось достаточно корректно сравнить проанализированных участников с теми, кто в анализ не вошёл. Кроме того, исследование проводили в одной клинике в Китае, поэтому организация здравоохранения, участие семьи, практики выписки и социальная поддержка могут отличаться от других условий.

Напутствия на будущее

Даже самая лучшая операция не гарантирует, что пациент полностью восстановится. Послеоперационная реабилитация — ключевой элемент восстановления, но назначение упражнений — это лишь часть задачи. Те пациенты, у которых была более высокая приверженность лечению, как правило, сообщали и о меньшем страхе движений, и о большей уверенности в реабилитации, и о более сильной социальной поддержке, и о меньшей боли, а также о лучшей преемственности в планировании реабилитации.

Практический посыл, следовательно, не просто в том, чтобы дать пациентам больше упражнений. Возможно, будет полезнее спросить, может ли человек, который сейчас перед вами, реально выполнить план реабилитации, когда наблюдение исчезнет.

Оцените страх, связанный с движением. Уточните, понимает ли пациент, что является безопасным. Формируйте уверенность через достижимый прогресс. Работайте с болью там, где она ограничивает участие. Привлекайте caregivers, когда это уместно. Сделайте план реабилитации после выписки конкретным — не оставляйте пациента с общими рекомендациями.

Исследование не доказывает, что соблюдение рекомендаций приводит к более быстрому восстановлению. Пациенты, которые изначально были более здоровыми, менее ослабленными, лучше поддерживаемыми или уже восстанавливались успешнее, могли и лучше придерживаться рекомендаций, и получать более высокие баллы по HHS. Ключевые факторы на старте, такие как функция до перелома, степень уязвимости/ослабленности (frailty) и доза реабилитации, были недостаточно учтены. При этом сама приверженность оценивалась только один раз и основывалась на самоотчёте пациента.

Таким образом, исследование убедительно обосновывает то, что низкая ранняя приверженность следует рассматривать как клинический предупреждающий сигнал, но пока ещё недостаточно оснований относить приверженность к доказанным причинным мишеням лечения.

Ссылка

У, Б., Чэнь, Ц., Пан, У. и др. Приверженность функциональным упражнениям в раннем послеоперационном периоде и её связь с функциональным восстановлением тазобедренного сустава через 3 месяца у пожилых людей после операции по поводу перелома шейки бедренной кости: проспективное обсервационное исследование. BMC Musculoskelet Disord (2026).