Введение

Лечебная физкультура широко используется и стабильно показывает пользу: уменьшает боль и помогает спортсменам быстрее вернуться к спорту при болях в паховой области. Однако, как отмечалось в предыдущем обзоре Physiotutors, при разработке реабилитационных программ при фемороацетабулярном импинджменте (FAI) конкретный тип упражнений может быть менее важен, чем считалось ранее. Это частая причина боли в паху. Это рандомизированное контролируемое исследование показало, что и целенаправленные программы силовых упражнений, и программы на растяжку дают сходные улучшения в качестве жизни, связанного с проблемами тазобедренного сустава, спустя шесть месяцев. Хотя в группе силовых упражнений наблюдалось более выраженное снижение боли, эти результаты всё же требуют дополнительного подтверждения. Одно из ограничений, которое мы подчёркивали в нашем предыдущем обзоре, заключалось в том, что программа силовых упражнений была недостаточно индивидуализирована под конкретные нарушения каждого пациента, что могло снизить эффективность вмешательства. Опираясь на эти выводы, данная статья оценивает качество текущих данных по лечебной физкультуре при болях в паху и даёт подробный обзор характеристик упражнений, применявшихся в доступной литературе.

Методы

Это обзор скопинга. Была проведена всесторонняя и систематическая стратегия поиска исследований в медицинской базе данных. 

Критерии соответствия 

В обзор вошли экспериментальные, квазиэкспериментальные и наблюдательные исследования, в которых оценивали реабилитацию, основанную на упражнениях, у взрослых (≥18 лет) любителей или профессиональных спортсменов с длительно сохраняющейся (≥6 недель) спортивной болью в паховой области. К участию допускались пациенты с болью в паху, относящейся к аддукторной, лобковой, паховой или подвздошно-поясничной области. Были включены исследования, оценивавшие терапию упражнениями при боли в паху — в виде самостоятельного вмешательства или в комбинации с пассивными методами (например, ударно-волновой терапией, инъекциями, акупунктурой или медикаментами). Исключались исследования, посвящённые другим причинам боли в паху — например, остеоартрозу тазобедренного сустава или переломам, а также предыдущие обзорные статьи.

Сбор и обобщение данных доказательной базы

Данные были извлечены с помощью стандартизированного инструмента, основанного на Consensus on Exercise Reporting Template (CERT) и Framework for Reporting Exercise Dosage (FRED). 

CERT — это чек-лист из 19 пунктов, который оценивает полноту отчётности по протоколу упражнений: описание упражнения, дозировка, прогрессирование, индивидуализация, наблюдение, соблюдение и точность реализации вмешательства. FRED — это чек-лист из 13 пунктов, сфокусированный на характеристиках дозировки упражнений, таких как анатомическая мишень, длительность сокращения, периоды отдыха и объём движений. Каждый пункт оценивался в 1, если он был указан, и в 0, если не был указан — это позволяет считать средние показатели, стандартные отклонения и проценты отчётности по исследованиям. Опираясь на предыдущее исследовательское данные, баллы CERT классифицировали как высокое качество (≥75% пунктов указано), среднее качество (60–74%) или низкое качество (<60%). К баллам FRED не применяли классификацию качества, потому что этот инструмент не валидирован и не даёт общепринятых критериев для подсчёта.

Результаты были сгруппированы в пять категорий:

• Исходные характеристики: вид спорта, пол, уровень подготовки и локализация травмы.
• Отчётность по упражнениям: описание упражнения, целевые мышцы, тип сокращения, диапазон движений, дозирование упражнения (нагрузка, повторения, частота), рекомендации по боли и критерии прогрессии.
• Функциональная тренировка: прогрессия при беге, критерии возвращения к бегу и упражнения, специфичные для спорта или функциональные.
• Подача упражнения: условия выполнения, оборудование, наблюдение и приверженность.
• Результаты: критерии и сроки возврата к спорту (RTS), боль, сила и другие показатели клинических исходов.

Результаты

Поиск литературы выявил 20 253 публикации; из них 22 исследования соответствовали критериям включения и были использованы для извлечения данных и анализа. Четыре исследования, выполненные одной и той же исследовательской группой и с применением одинакового реабилитационного протокола, рассматривались как одно исследование при оценке качества отчётности по вмешательству и анализе содержания упражнений.

Что касается характеристик участников, в включённых исследованиях приняли участие 855 спортсменов, преимущественно мужчины. Чаще всего были представлены такие виды спорта, как футбол, бег, хоккей и регби; уровень спортсменов варьировал от рекреационного до элитного/профессионального. Диагнозы боли в паху в основном относились к аддуктор-ассоциированным и лобковым, затем следовали пах-ассоциированные, илиопсоас-ассоциированные и другие варианты, связанные с тазобедренной областью.

Качество физиотерапевтических упражнений при боли в паху в отчётности в целом было ограниченным. Согласно чек-листу CERT, средний балл отчётности составил 7,7/19 пунктов, а средний балл FRED — 3,7/13 пунктов. Ни одно исследование не достигло высокой качества отчётности по критериям CERT; 3 исследования были отнесены к умеренному качеству, а большинство (16 исследований) — к низкому качеству. Наиболее стабильно сообщалось по пунктам CERT: использовались ли упражнения в общем виде или индивидуализированно, условия проведения упражнений и наличие компонентов, не связанных с упражнениями. Реже всего сообщали о следующих пунктах: описание упражнений, оценка приверженности/фиделити и критерии определения исходного уровня.

Лечебная физкультура при боли в паху обычно включает общие упражнения на укрепление, стабилизацию корпуса, тренировки на баланс и упражнения для укрепления мышц нижней конечности. Чаще всего целевые упражнения были направлены на приводящие мышцы бедра, сгибатели бедра, мышцы живота, отводящие мышцы бедра и мышцы туловища. Использовали разные типы сокращений: во многих исследованиях применялись изометрические, концентрические и эксцентрические упражнения. При этом подробное описание дозирования упражнений, критериев прогрессии и стратегий контроля боли было непоследовательным.

Функциональная тренировка была включена в 16 исследованиях; в большинстве программ использовались упражнения, специфичные для спорта, например упражнения на смену направления, работа с мячом, тренировка ловкости, прогрессия бега и упражнения на технику. Также довольно часто сообщалось о выполнении общеразвивающих нагрузок (например, велотренировки, плавания, гребли, ходьбы) и плиометрических упражнениях.

Подробные таблицы, описывающие анатомические мишени, объём движений, типы сокращений, прогрессию упражнений и компоненты функционального тренинга, не были включены в данный обзор, но доступны в исходной статье — в свободном доступе.

Вопросы и мысли

Результаты этого обзорного скопинга в целом остаются недостаточно определёнными, потому что имеющиеся данные о терапии физическими упражнениями при боли в паху в большинстве случаев описаны с низким качеством. Большинство включённых исследований были отнесены к низкокачественным согласно контрольному перечню CERT, что ограничивает возможность определить, какие параметры упражнений наиболее эффективны. Соответственно, в настоящее время нельзя дать доказательно обоснованные рекомендации о наиболее оптимальном назначении упражнений при боли в паху. Тем не менее этот обзор даёт полезный обзор имеющейся литературы и подчёркивает важный пробел в доказательной базе. Будущие исследования должны использовать более строгие стандарты отчётности, такие как рамки CERT и FRED, чтобы повысить воспроизводимость и сделать возможными содержательные сравнения между протоколами реабилитации.

Если нет доказательств в поддержку конкретных параметров упражнений, клиницистам стоит придерживаться системного и индивидуализированного подхода к назначению лечебной физкультуры. У каждого упражнения должна быть понятная логика — ответьте на простой вопрос: Почему я назначаю это упражнение? Выбранные упражнения должны соответствовать краткосрочным и долгосрочным целям пациента и быть направлены на конкретную клиническую задачу или физиологический механизм. Программа упражнений должна чётко определять дозирование, принципы прогрессии и ожидаемые реакции, а также давать пациентам инструкции по правильной технике, типичным компенсаторным движениям и мониторингу симптомов. Клиницистам также важно понимать, что улучшения могут быть обусловлены не только самим упражнением, но и неспецифическими эффектами лечения — например, ожиданиями пациента, терапевтическим альянсом и вовлечённостью. Поэтому при разработке программ реабилитации предпочтения пациента следует учитывать наряду с лучшими доступными доказательствами. В конечном счёте, назначение упражнений должно быть индивидуальным — с учётом конкретной клинической картины пациента, нарушений и функциональных ограничений.

Наконец, эти результаты поднимают более широкие вопросы о том, насколько современные исследовательские методики способны определить истинную эффективность лечебной физкультуры при боли в паху. Усредняя эффекты лечения по неоднородным группам, традиционные рандомизированные контролируемые исследования могут скрывать клинически значимые индивидуальные различия в ответе на лечение. В итоге вмешательства, которые на групповом уровне выглядят одинаково эффективными, могут давать существенно разные эффекты у конкретных пациентов. Эти методологические соображения — и их влияние на то, как интерпретировать исследования по лечебной физкультуре — разбираются подробнее в разделе Talk Nerdy to Me.

Поговори со мной о ботанике

Один из ключевых результатов этого обзорного исследования — заметная неоднородность между включёнными работами. Участники различались по уровню спортивной подготовки, длительности симптомов, клинической картине и диагнозу, при этом сами программы лечебной физической нагрузки заметно отличались по содержанию. Такое разнообразие может выглядеть как существенное ограничение. Однако важно помнить, что именно в этом и заключается основная цель обзорного исследования: показать охват уже имеющейся литературы, а не оценивать эффективность конкретного вмешательства. Обзор корректно отражает текущее состояние терапии физическими упражнениями при паховой боли— направления, для которого характерны значительная вариативность и неполное описание результатов.

Ещё важнее: эти результаты поднимают более общий методологический вопрос — насколько традиционная модель исследований подходит для изучения терапии упражнениями? Большинство рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) разрабатываются, чтобы оценивать средний эффект вмешательства. Хотя такой подход относительно хорошо подходит для фармакологических исследований, он может давать меньше полезной информации при мышечно-скелетной реабилитации, когда пациенты часто имеют клинически очень неоднородные профили. Два спортсмена с одним и тем же диагнозом боли в паху могут заметно различаться по двигательным стратегиям, тканевой «ёмкости», объёму тренировочной нагрузки, психологическим факторам, восстановлению и индивидуальным целям. Они могут по-разному реагировать на одну и ту же программу упражнений — вплоть до действия совершенно разных механизмов, включая влияние контекстных факторов, либо не реагировать вовсе. В результате на более широком уровне сходные исходы на уровне групп могут скрывать существенные различия в индивидуальном ответе на лечение.

Дополнительные дизайны исследований могут дать понимание, которое не под силу получить традиционным клиническим испытаниям. Например, мета-анализы индивидуальных данных участников позволяют исследователям изучать модификаторы эффекта лечения сразу по нескольким исследованиям, адаптивные дизайны испытаний лучше отражают клиническое принятие решений за счёт изменения вмешательств в зависимости от ответа пациента, а крупные практико-ориентированные регистры могут помочь выявлять закономерности восстановления в реальных популяциях пациентов. Аналогично, тщательно проведённые описания отдельных случаев и серии случаев — хотя они и находятся ниже в иерархии доказательств — остаются ценными для формулирования гипотез, описания индивидуализированного клинического мышления и выявления потенциальных профилей респондентов, которые затем можно будет проверить в более масштабных исследованиях.

Возможно, будущее исследований в области опорно-двигательной системы заключается не столько в том, чтобы выяснить, какая тренировка лучше, сколько в понимании того, для кого, в каких условиях и за счёт каких механизмов конкретное упражнение даёт максимальную эффективность. Такой сдвиг позволит уйти от реабилитации, которая сосредоточена на поиске универсально превосходящих протоколов, и перейти к подходу прецизионной реабилитации — он точнее отражает сложность реальной клинической практики. В конечном счёте, улучшение качества отчётности об интервенциях с помощью таких рамок, как CERT и FRED, — это необходимый первый шаг. Но чтобы продвинуть направление, также нужны исследовательские методологии, которые умеют работать с вариабельностью пациентов — а не пытаться её исключить.

Напутствия на будущее

• Лечебная физкультура по-прежнему — базовый элемент реабилитации при паховой боли, связанной со спортом, но имеющиеся данные не подтверждают, что какой-то один тип упражнений или дозировка везде и всегда лучше других.
• У большинства доступных исследований качество описания упражнений оставляет желать лучшего, из-за чего нам сложнее определить, какие параметры упражнений (нагрузка, частота, прогрессия или тип сокращений) наиболее эффективны.
• Вместо того чтобы фокусироваться на отдельных упражнениях, клиницистам стоит в первую очередь выстроить понятную логику назначения упражнений. Каждое упражнение должно решать клинически значимую цель и соответствовать целям спортсмена, его текущей картине и функциональным ограничениям

• Подбор упражнений должен соответствовать целям пациента, выявленным нарушениям, требованиям спорта и стадии реабилитации, с чёткими инструкциями по дозировке, прогрессии, технике и контролю симптомов.
• Будущие исследования, скорее всего, будут наиболее полезными, если они улучшают качество описания упражнений (например, с использованием CERT и FRED) и направлены на то, чтобы понять, кому, при каких обстоятельствах и за счёт каких механизмов конкретные упражнения дают наибольшую пользу.

Ссылка

Pippas C, Gioftsos G, Weir A, Karanasios S, Papandreou M, Serner A. Реабилитация длительно существующей паховой боли у спортсменов: Сквозной обзор содержания упражнений и принципов представления результатов. J Orthop Sports Phys Ther. 2026 июл.;56(7):427-447. doi: 10.2519/jospt.2026.13708. PMID: 42381618.