Введение

Синдром фемороацетабулярного импинджмента (FAI) — распространённая причина боли в тазобедренном суставе; по международному консенсусу это состояние определяется как триада, включающая: (1) симптомы — обычно боль в тазобедренном суставе или в паху; (2) клинические признаки, включая снижение силы мышц тазобедренного сустава и объёма движений; и (3) данные визуализации, подтверждающие cam- и/или pincer-морфологию. Учитывая частое наличие нарушений силы и подвижности, биомеханические дефициты часто рассматриваются как ключевые факторы, лежащие в основе представленных симптомов. В этом рандомизированном контролируемом исследовании сравнили целевую программу укрепляющих упражнений со стандартизированной программой растяжки у пациентов с синдромом FAI. Авторы предполагали, что целенаправленные укрепляющие упражнения при FAI приведут к более выраженным улучшениям в качестве жизни, связанной с проблемами тазобедренного сустава, в отношении боли, физической функции и психологических исходов, включая кинезиофобию.

Методы

В этом исследовании применяется дизайн рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) с ослеплением оценщиков.

Участников случайным образом распределили (1:1) либо в группу целенаправленного укрепления, либо в группу стандартизированного растяжения. Вмешательства проводили 18 обученных физиотерапевтов на четырёх клинических площадках в Австралии. 

В исследование включили 154 участника с синдромом FAI, набранных из столичного и регионального Виктории (Австралия) через объявления в сообществе и в системе здравоохранения. Критерии отбора основывались на установленном клиническом и рентгенологическом подходе: визуализация подтверждала cam-морфологию (угол альфа ≥60°) и отсутствие выраженного остеоартроза тазобедренного сустава (степень по Kellgren–Lawrence <2). Критерии включения и исключения дополнительно описаны в блоке ниже. 

Вмешательства проводили физиотерапевты с 5–20 годами клинического опыта, которые прошли стандартизированное обучение и получили руководства по лечению. Соблюдение протокола лечения обеспечивали за счёт периодических тренингов, а выполнение контролировали еженедельно на протяжении всего исследования.

Обе группы проходили программу физиотерапии в течение 6 месяцев, которая включала начальный 3-месячный этап под наблюдением и последующий 3-месячный этап самостоятельного ведения. На первом этапе участники посещали до шести консультаций по физиотерапии и 12 контролируемых упражнений при FAI, параллельно выполняя дополнительные домашние упражнения. На втором этапе участники продолжали программу самостоятельно: с абонементом в спортзал и ежемесячными контрольными визитами к физиотерапевту. Участники, перенёсшие COVID-19, проходили лечение через телемедицину с использованием оборудования для домашних упражнений.

Лечение под руководством физиотерапевта с целенаправленным укреплением 

Целевая программа укрепления была индивидуализирована в зависимости от физических нарушений каждого участника и его функциональных целей. Она включала прогрессивные упражнения на укрепление мышц бедра и туловища, функциональные и плиометрические упражнения, постепенное возвращение к спорту или физической активности, персонализированное обучение и мануальную терапию при необходимости. Упражнения при FAI выполнялись с опорой на общепринятые принципы силовой тренировки, чтобы улучшить силу, выносливость и мощность, при этом позволяя физиотерапевтам адаптировать программу в зависимости от реакции на симптомы. Участникам также предоставлялась структурированная программа домашних упражнений и рекомендации для достижения рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по физической активности.

Лечение под руководством физиотерапевта со стандартизированными упражнениями на растяжку

Стандартизированная программа растяжки выступала в роли активного сравнения и соответствовала группе силовых упражнений по контакту с терапевтом, что снижало контекстные различия между группами. Кроме того, программу растяжки участники считали убедительным лечением, что снижало риск деморализации. Вмешательство включало стандартизированную серию упражнений на растяжку в области бедра и нижней конечности, которые прогрессировали по заранее заданному протоколу. Физиотерапевты контролировали упражнения при FAI и корректировали положение, чтобы оптимизировать растяжку и при этом минимизировать чрезмерную боль. Участникам также давали общие рекомендации для соблюдения рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по физической активности, однако это не было индивидуализировано, как в целевой группе силовых упражнений.

Пациенты прошли исходную оценку и последующую оценку через шесть месяцев 

Первичные исходы 

Первичной конечной точкой была оцениваемая с помощью International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33) оценка качества жизни, связанного с тазобедренным суставом — валидный и надёжный показатель, основанный на сообщениях пациентов, для активных взрослых с болью, связанной с тазобедренным суставом. Показатели варьируют от 0 до 100: чем они выше, тем лучше функция и качество жизни. Минимально клинически значимая разница (MCID) составляет 9 баллов

Воспринимаемое пациентом улучшение боли и функции оценивали по шкалам Global Rating of Change (GROC), которые используют 7-балльную шкалу Лайкерта — от «значительно лучше» до «значительно хуже». Для вторичных анализов ответы дихотомизировали: на «улучшение» (улучшилось/значительно улучшилось) и «нет улучшения» (значительно хуже/хуже/без изменений/чуть улучшилось).

Вторичные результаты 

Вторичные исходы включали симптомы и функцию, связанные с тазобедренной областью и пахом (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), кинезиофобию (Tampa Scale for Kinesiophobia), интенсивность боли (Numeric Rating Scale), а также показатели физических нарушений и функциональной результативности.

Статистический анализ 

Данные анализировали по принципу намерение лечить (intention-to-treat). Линейные смешанные модели использовали, чтобы сравнить изменения между группами по показателям качества жизни, связанным с состоянием тазобедренного сустава (iHOT-33), боли и функции на 3 и 6 месяцах, с поправкой на возраст и пол. Дополнительно провели анализ чувствительности, чтобы оценить влияние недостающих данных, приверженности лечению и нарушений, связанных с COVID-19. Вторичные исходы (боль, кинезифобия, сила и функциональная результативность) анализировали с применением того же подхода. Анализы выполнял статистик, работающий вслепую.

Результаты

154 участника были случайным образом распределены в группу укрепления или группу растяжения. Как показано в таблице 2, пациенты были сопоставимы по исходным демографическим характеристикам, качеству жизни (QOL), а также по среднему и худшему исходному уровню боли. 12 участников выбыло из исследования в ходе наблюдения. Из 154 участников 122 посетили как минимум 80% запланированных сеансов лечения. Посещаемость существенно не отличалась между двумя группами. 

Через 6 месяцев не было различий между группами по качеству жизни, связанному с тазобедренным суставом (iHOT-33): в обеих группах отмечались клинически значимые улучшения. Таргетированное укрепление привело к тому, что большее число участников сообщало об уменьшении боли при дихотомизации GROC по сравнению с растяжкой (72% vs 52%); однако в целом показатели боли по GROC существенно не различались. Не выявлено различий по функциональным показателям GROC или по другим исходам, сообщаемым пациентами.

Что касается физических результатов, группа, выполнявшая упражнения на укрепление, показала более выраженные улучшения силы мышц бедра: как сила отведения, приведения, внутренней ротации, так и внешней ротации. Различий не наблюдалось по показателям объёма движений или функциональной эффективности.

Вопросы и мысли

Исследование показало сопоставимые улучшения между группами по показателям качества жизни, связанным с состоянием тазобедренного сустава, и по болевым исходам. Единственное заметное различие между группами проявилось при дихотомизации GROC-боли: в группе силовых упражнений большая доля участников сообщала об улучшении по сравнению с группой растяжки. Тем не менее обе интервенции привели к клинически значимым улучшениям, особенно по iHOT-33, хотя величину этих изменений по-прежнему сложно интерпретировать без указанных размеров эффекта.

Похожие результаты в обеих группах могут частично объясняться влиянием общих компонентов лечения — включая индивидуализированный контакт с физиотерапевтом, обучение, поддерживающее информирование и терапевтическое взаимодействие. Эти результаты подчёркивают возможную значимость контекстных и неспецифических механизмов ухода, таких как терапевтический альянс, коммуникация и обучение, ориентированное на пациента. Кроме того, мануальная терапия, которая применялась в обеих группах, могла способствовать модуляции симптомов за счёт нейрофизиологических и контекстных механизмов, а не только за счёт биомеханических эффектов.

Согласно Warwick Agreement, FAIS характеризуется триадой симптомов, клинических признаков и морфологических изменений, при этом предполагается, что симптомы возникают из-за «преждевременного контакта между проксимальным отделом бедренной кости и вертлужной впадиной». Хотя традиционно это состояние считалось механически обусловленным, боль, вероятно, является результатом сложного взаимодействия между нагрузкой на сустав, чувствительностью тканей и индивидуальными факторами. Поэтому выявление индивидуальных усиливающих движений и нагрузочно-зависимых моделей поведения может стать важным клиническим акцентом. Более уместный подход может заключаться в постепенном снижении провоцирующих активностей с последующей прогрессивной реэкспозицией и наращиванием функциональных возможностей, а не в попытках непосредственно «исправить» саму морфологию. Дальнейшее уточнение лежащих в основе механизмов боли может улучшить клиническое рассуждение, упростить фенотипирование боли и дать возможность применять более индивидуализированные стратегии лечения.

Что касается протокола вмешательства, следует отметить несколько методологических моментов. Хотя интервенцию описывали как программу целенаправленного укрепления, по сути она выглядела довольно стандартизированной: все участники выполняли сходные категории упражнений и проходили похожие фазы прогрессии. Физиотерапевты в основном подстраивали параметры упражнений под ответ на симптомы, а не адаптировали вмешательство под конкретные нарушения у каждого пациента. Более полная МСКТ-оценка с выявлением дефицитов, характерных именно для пациента, потенциально могла бы позволить лучше персонализировать лечение.

Кроме того, назначенные упражнения при FAI по параметрам вызвали вопросы относительно предполагаемой физиологической адаптации. Описанные в дополнительном материале упражнения обычно выполнялись в режиме 1×20 или 1×30 повторений, что, согласно актуальным принципам силовой тренировки, больше соответствует адаптациям, связанным с мышечной выносливостью, а не с развитием максимальной силы или гипертрофией. Таким образом, насколько данное вмешательство действительно представляло собой программу направленного укрепления, остаётся спорным.

Поговори со мной о ботанике

Как обсуждалось в разделе «Вопросы и размышления», синдром FAI, скорее всего, проявляется у пациентов по-разному. Если принять эту гипотезу, то укрепляющее вмешательство не должно одинаково помогать всем. Часть пациентов может хорошо отреагировать, потому что упражнения направлены на их конкретное способствующее нарушение, а другие — нет, просто потому что укрепление не затрагивает то, что в реальности запускает их симптомы. Если это так, мы бы ожидали неоднородность ответа на лечение внутри группы укрепляющих упражнений, а не одинаковый эффект у всех пациентов.

Чтобы проверить гетерогенность, лучше всего подходят статистические инструменты с формальными тестами дисперсии, анализом респондентов, анализом подгрупп или графиками индивидуальных данных пациентов. В этом исследовании последние тесты не приводились. При этом имеющиеся графики позволяют сделать несколько предварительных выводов.

Если посмотреть на рисунок 3, распределение GROC-боли за 6 месяцев в группе STRENGTH показывает численно большую долю пациентов с вариантом «значительно лучше», но при этом также небольшую долю сообщающих об ухудшении симптомов. Такая картина может отражать более широкое, а возможно и бимодальное распределение ответов, что согласуется с вышеописанной гипотезой о неоднородности. В отличие от этого ответы в группе stretch выглядят более сконцентрированными в промежуточных категориях. При этом это лишь визуальное впечатление: никаких формальных статистических тестов по этим долям не сообщалось, так что это не следует рассматривать как подтверждённый результат.

Если эта неоднородность действительно имеет место, она может правдоподобно объяснить нулевой результат в Таблице 3: более «размазанное» (неоднородное) распределение индивидуальных ответов увеличило бы дисперсию вокруг среднего значения в группе силы, расширив бы её доверительный интервал и затруднив бы выявление статистически значимого отличия от растяжения.

Однако одну непоследовательность стоит отметить: стандартные ошибки, указанные в таблице 3, одинаковы между группами через 6 месяцев (0,1 в обеих группах), что не очевидно подтверждает большую вариабельность по силе и в некоторой степени ослабляет это объяснение. Чтобы подтвердить или исключить гипотезу гетерогенности, нужны исходные стандартные отклонения, формальный тест сравнения дисперсий (например, тест Левене), порядковый анализ, лучше подходящий для данных типа Лайкерта (например, U-критерий Манна—Уитни), и/или заранее заданный анализ респондентов с валидированным порогом клинического улучшения. При отсутствии этих данных идея о том, что подгруппа «плохих респондентов» скрыла реальную среднюю пользу от укрепляющих упражнений, остаётся правдоподобной, но неподтверждённой гипотезой — и её стоит проверить в будущих анализах этого набора данных.

Напутствия на будущее

• Лечебная физкультура, похоже, приносит пользу людям с синдромом фемороацетабулярного импинджмента (FAI) — независимо от того, делается акцент на укреплении или на растяжении. Оба вмешательства дали клинически значимые улучшения показателей качества жизни, связанных с тазобедренным суставом, в течение 6 месяцев.
• Целенаправленное укрепление может дать дополнительные преимущества для уменьшения боли и мышечной выносливости в области тазобедренного сустава: более высокая доля участников сообщала об улучшении по сравнению с растяжкой. Однако это преимущество не отразилось на более выраженном улучшении общей качества жизни или функции.
• Сам терапевтический процесс сам по себе может быть важным фактором, влияющим на результаты. Похожие улучшения в обеих группах подчёркивают потенциальный вклад контекстных факторов — таких как обучение, reassurance (успокоение), терапевтический альянс и общение, ориентированное на пациента.
• Упражнения при FAI в назначениях должны выходить за рамки коррекции нарушений. Вместо того чтобы считать дефицит силы главным фактором боли, клиницистам важно определить индивидуальные провоцирующие факторы, функциональные цели и переносимость нагрузки, чтобы выстроить реабилитацию.
• Будущие исследования должны быть направлены на то, чтобы определить, каким пациентам лучше всего подходят конкретные вмешательства. Синдром FAI, вероятно, представляет собой неоднородное состояние, и подходы с выделением подгрупп или индивидуализированные стратегии лечения могут улучшить клиническое принятие решений.

Ссылка

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, и дрЛечение под руководством физиотерапевта при синдроме фемороацетабулярного импинджмента (исследование PhysioFIRST): рандомизированное контролируемое исследование с ослеплением оценщика и ограниченным раскрытием. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.