Введение 

Голеностопный сустав является наиболее часто травмируемым суставом в организме, а вывихи голеностопа - наиболее распространенным видом травм. Как правило, в таких случаях страдает либо комплекс латеральных связок (особенно передняя талофибулярная связка), либо комплекс медиальных дельтовидных связок. После первого вывиха у многих людей развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава (ХНГ) - состояние, характеризующееся повторяющимися растяжениями, нестабильностью, болью, слабостью и ограничением диапазона движений, как описано в клинической картине physiotutors. Латеральные вывихи голеностопа составляют около 73 % всех вывихов голеностопаи неадекватная реабилитация после первой травмы (отмечается в 50-70% случаев) является основным фактором, способствующим развитию хронической нестабильности. 

Упражнения при хронической нестабильности голеностопного сустава - включая силовые упражнения, упражнения на баланс и проприоцептивные тренировки, считаются краеугольным камнем реабилитации и имеют доказанную пользу при различных хронических заболеваниях. Есть данные, что он помогает предотвратить повторные вывихи голеностопа; однако до сих пор неясно, какие именно компоненты упражнений наиболее эффективны.

Недавние исследования подчеркнули положительное влияние тренировка равновесия в рамках САИ. Тем не менее, существующие мета-анализы имеют методологические ограничения (например, перекрывающиеся контрольные группы или включение смешанных упражнений), что затрудняет выделение истинного эффекта различных видов упражнений. Чтобы устранить эти пробелы, в настоящем мета-анализ направлен на оценку общей эффективности физических упражнений при хронической нестабильности голеностопного сустава и сравнить относительную пользу от различных видов упражнений. Важно отметить, что все включенные контрольные группы были истинно неинтервенционными, что обеспечивает более чистые сравнения и более надежные выводы.

Методы 

Стратегия поиска:

Поиск проводился в четырех медицинских базах данных. В исследование были включены только англоязычные РКИ. К участию в исследованиях допускались участники с хронической нестабильностью голеностопного сустава (ХНГ), группа лечебной физкультуры, контрольная группа без вмешательства и количественные показатели функции голеностопного сустава (FAAM и SEBT).

Выбор исследования

Два рецензента независимо друг от друга проверили все найденные названия и рефераты. Исследования, которые казались релевантными, были прочитаны полностью для определения приемлемости на основе заранее определенных критериев включения и исключения. Разногласия разрешались путем обсуждения или консультации с третьим рецензентом.

Критерии включения

• Население: Участники с явным диагнозом хронической нестабильности голеностопного сустава (ХНГ).
• Вмешательство: Экспериментальная группа получала лечебная физкультура (любая структурированная реабилитационная, балансовая или укрепляющая программа).
• Контроль: Группа сравнения получила без вмешательства (без упражнений, плацебо или стандартный уход без структурированных упражнений).
• Результаты: В исследованиях приводились количественные данные, оценивающие функцию голеностопного сустава с помощью валидированных показателей - в частности, измерителя способности стопы и голеностопного сустава (FAAM) и/или теста на баланс "Звезда" (SEBT) Мера способности стопы и голеностопного сустава (FAAM) и/или Тест баланса с экскурсией по звезде (SEBT).
• Дизайн исследования: Для обеспечения высокого качества доказательств были включены только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).

Критерии исключения

• Участники с острыми травмами голеностопного сустава или нехроническими состояниями нестабильности.
• Неоригинальные исследования, такие как тезисы, материалы конференций, редакционные статьи, мнения экспертов, обзоры, отчеты о случаях или лабораторные исследования.
• Неанглоязычные публикации или статьи, не содержащие полного текста.

Показатели результата

• Функциональные показатели: Измерение способностей стопы и голеностопного сустава - Опросник для оценки нестабильности голеностопного сустава, состоящий из двух частей: Повседневная жизнь (FAAM-ADL) и спорт (FAAM-S). FAAM оценивается от 0 до 100%, при этом более высокие результаты соответствуют более высокой функциональности. 
• Динамическое равновесие: Тест на равновесие "Звездная экскурсия (SEBT) по восьми направлениям: переднее (A), передне-медиальное (AM), передне-латеральное (AL), медиальное (M), латеральное (L), заднее (P), задне-медиальное (PM), задне-латеральное (PL).

Извлечение данных

Два рецензента независимо друг от друга извлекли характеристики исследования и данные о результатах, используя стандартизированную форму. Исследования были сгруппированы в:

• Группа лечебных упражнений (вмешательство)
• Пустая контрольная группа (без вмешательства)

Все исходы были непрерывными переменными. Для исходов, использующих одинаковые единицы измерения, рассчитывались среднее различие (MD) и 95% доверительный интервал (CI); в противном случае использовалась стандартизированная В противном случае использовалась стандартизированная средняя разница (SMD). С авторами связывались, если отсутствовали ключевые цифровые данные (среднее значение или SD).

Риск предвзятости и оценка качества

Методологическое качество оценивалось с помощью Кокрановского инструмента риска необъективности (RoB 2). Система GRADE (с помощью GRADE Profiler 3.0) использовалась для оценки общей силы доказательств для основных результатов как Высокая, Умеренная, Низкаяили Очень низкий.

Статистический анализ 

Результаты выражались как средняя разница (MD) или стандартизированная средняя разница (SMD) с 95% доверительными интервалами (CI).

Гетерогенность - степень различий между результатами исследований - оценивалась с помощью статистики статистика I². Если вариативность была низкой (I² < 50%), использовалась модель с фиксированными эффектами; при высокой (I² ≥ 50%), для учета различий между исследованиями выбиралась модель со случайными эффектами.

Для проверки стабильности результатов был проведен анализ чувствительности путем удаления отдельных исследований, чтобы выяснить, изменились ли результаты. При наличии достаточного количества данных (≥10 исследований) в подгрупповом и мета-регрессионном анализе изучались факторы, которые могли бы объяснить различия в результатах (например, тип упражнений или качество исследования). Для проверки смещения публикаций использовались воронкообразные диаграммы. Статистическая значимость определялась при p < 0.05.

Результаты 

Выбор исследования 

Из 1 607 первоначально найденных записей после удаления дубликатов осталось 1 062. После проверки названий, аннотаций и полнотекстового анализа, 16 исследований соответствовали критериям включения и были включены в мета-анализ.

Оценка риска предвзятости 

В целом, включенные исследования продемонстрировали хорошее методологическое качество, оцененное с помощью инструмента Cochrane RoB 2. В большинстве исследований были представлены четкие методы рандомизации, соответствующие процедуры вмешательства и полные данные о результатах. Однако в нескольких исследованиях были нечетко прописаны процессы рандомизации или отсутствовало ослепление оценщиков результатов, что создавало некоторый риск необъективности.

В общей сложности 11 исследований были отнесены к категории низкого риска, одно вызвало некоторые опасения, а три были отнесены к категории высокого риска. Подробный анализ предвзятости по каждой области представлен на рисунке 2.

Результаты мета-анализа - FAAM 

В шести исследованиях изучалось влияние физических упражнений при хронической нестабильности голеностопного сустава на самоотчеты о функциональной оценке пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава с помощью опросника Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) по подшкалам Activities of Daily Living (FAAM-ADL) и Sports (FAAM-Sports).

Мета-анализ показал, что упражнения при хронической нестабильности голеностопного сустава значительно улучшили самооценку функции голеностопного сустава по обоим показателям. Первоначальный анализ выявил высокую гетерогенность (I2= 68%) среди исследований по FAAM-ADL, но дальнейшее исследование по подгруппам показало, что продолжительность вмешательства была ключевым фактором - программы продолжительностью более четырех недель давали более устойчивые и значительные улучшения по сравнению с более короткими вмешательствами. Подробные результаты и анализ подгрупп представлены на рисунке 3.

Результаты мета-анализа - Динамический баланс (SEBT)

В одиннадцати исследованиях оценивалось влияние физических упражнений при хронической нестабильности голеностопного сустава на динамическое равновесие у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава с помощью теста Star Excursion Balance Test (SEBT) по восьми направлениям.

В целом, терапия физическими упражнениями привела к значительному улучшению в большинстве направлений SEBT, показав, что такие программы эффективно улучшают контроль равновесия и постуральную устойчивость. Однако в переднелатеральном и латеральном направлениях значимых различий обнаружено не было. Интересно, что после удаления двух исследований для анализа чувствительности результаты для SEBT в антеромедиальном направлении стали незначительными. 

Несмотря на высокую гетерогенность исследований, преимущества лечебной физкультуры оставались неизменными, особенно в переднем, заднемедиальном и заднелатеральном направлениях. Анализ чувствительности подтвердил, что положительный эффект сохранялся даже при исключении отдельных исследований.

Для изучения источника неоднородности были проведены дополнительные анализы подгрупп и мета-регрессии. Были определены три подгруппы: продолжительность вмешательства (< или > 4 недель), тип упражнений (проприоцепция, укрепление, нейромышечная активация или мобилизация суставов) и страна. Подробные результаты и сравнение подгрупп представлены на рисунке 4.

Результаты метарегрессии и анализа подгрупп

Для изучения потенциальных источников различий между исследованиями был проведен метарегрессионный анализ. Значимых различий в подгруппах выявлено не было (p > 0,05), что говорит о том, что наблюдаемая неоднородность не объясняется такими факторами на уровне исследования, как страна, продолжительность вмешательства или тип упражнений. Поскольку большинство исследований проводилось в США, сравнение по странам считалось менее значимым.

Анализ подгрупп был сосредоточен на продолжительность вмешательства и тип упражнений. Полученные данные свидетельствуют о том, что программы продолжительностью более четырех недель привели к более устойчивым и значительным улучшениям в динамическом равновесии (SEBT A, PL и PM) по сравнению с более короткими вмешательствами. Более короткие программы (≤4 недель) показали преимущества только для направлений SEBT PM и PL.

В целом, эти результаты свидетельствуют о том, что более длительные упражнения более эффективны для улучшения баланса у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава, хотя результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за сохраняющейся гетерогенности. 

Анализ чувствительности подгрупп периода вмешательства

Поскольку анализ подгрупп все еще показывал высокую гетерогенность, был проведен анализ чувствительности путем исключения отдельных исследований по одному за раз. Результаты показали, что неоднородность существенно снижается или даже исчезает после исключения некоторых исследований. В частности, исключение Cruz-Diaz et al. (2014) устранили изменчивость в SEBT-PL (≤4

недель), а удаление Chang et al. (2021) сделал то же самое для SEBT-A и SEBT-PL (>4 недель). Исключение Lapanantasin et al. (2022) уменьшило неоднородность в SEBT-PM и SEBT-PL (≤4 недель), а удаление Reyes et al. устранило неоднородность в SEBT-PM (>4 недель).

Анализ подгрупп по видам упражнений

Силовые тренировки значительно улучшили показатели SEBT в заднемедиальном и заднелатеральном направлениях, в то время как проприоцептивные тренировки дали аналогичные результаты. Мобилизация суставов улучшила баланс в переднем, заднемедиальном и заднелатеральном направлениях. 

Упражнения для нейромышечной активации, такие как вибротренинг для всего тела, привели к умеренным улучшениям, особенно в направлении PL, хотя результаты были менее последовательными в разных исследованиях. Проприоцептивные тренировки также привели к заметным улучшениям в SEBT-PM и SEBT-PL

Анализ чувствительности показал, что исключение некоторых исследований (в частности, исследований Чанга и др. и Лапанантасина и др.) уменьшило неоднородность, не изменив общих выводов. Это говорит о том, что, хотя тип упражнений вносит свой вклад в вариативность, общие выводы остаются надежными. Однако влияние нейромышечной активации на результаты SEBT следует интерпретировать с осторожностью из-за противоречивых данных.

Оценка эффективности терапии физическими упражнениями

Чтобы сравнить относительную эффективность различных видов упражнений, были проведены косвенные сравнения с использованием контрольной группы в качестве общего эталона. Косвенные сравнения проводились для исследований, включающих SEBT-A, SEBT-PM и SEBT-PL. Поверхность под кривой кумулятивного ранжирования и график леса парных сравнений представлены на рисунке 5 и будут рассмотрены далее в разделе "Поговори со мной, ботаник". 

Результаты, представленные на рисунке 5, показывают, что:

• Для SEBT-A (переднее направление), мобилизация суставов была наиболее эффективной, за ней следовали силовые тренировкиВ обоих случаях наблюдалось значительное улучшение по сравнению с контрольной группой.
• Для SEBT-PM (заднемедиальное направление), силовые тренировки и проприоцептивный тренинг дали наибольшие улучшения, значительно превосходя другие виды упражнений.
• Для SEBT-PL (заднелатеральное направление), силовая тренировка вновь показали наилучшие результаты, за ними последовали проприоцептивные и нейромышечные тренировки.

В целом эти данные свидетельствуют о том, что мобилизация суставов наиболее эффективна для улучшения переднего баланса, в то время как силовые и проприоцептивные тренировки приносят наибольшую пользу для стабильности заднего баланса у лиц с хронической нестабильностью голеностопного сустава.

Предвзятость публикаций и качество доказательств

Был проведен анализ воронкообразной диаграммы для результатов SEBT (см. Рисунок 6). График показал в целом симметричное распределение, что говорит о том, что предвзятость при публикации была минимальной.

При использовании подхода GRADE (см. табл. 4) общее качество доказательств по всем исходам было оценено как низкое или очень низкое, в основном из-за высокой неоднородности исследований и небольшого объема выборки.

Вопросы и мысли 

Авторы не указывают, как определялась хроническая нестабильность голеностопного сустава (ХНГ) во включенных исследованиях. Не описаны такие критерии, как хроническая форма заболевания или клинические особенности, необходимые для постановки диагноза CAI, что могло способствовать неоднородности характеристик участников и повлиять на результаты.

Хотя FAAM и SEBT являются ценными инструментами для оценки функционального улучшения у пациентов с ХАИ, они могут не полностью отражать общую эффективность упражнений. упражнений при хронической нестабильности голеностопного сустава. Включение таких показателей, как сила или частота рецидивов вывихов голеностопа, позволило бы получить более полное представление о долгосрочной эффективности. Представление коэффициентов шансов для рецидива также могло бы усилить интерпретацию эффективности упражнений. В целом, объем исследования кажется несколько ограниченным для оценки успешности реабилитации.

Что касается сравнения видов упражнений, то спорным является вопрос о том, насколько изолированные вмешательства, такие как силовые, нервно-мышечные или проприоцептивные тренировки, отражают реальную клиническую практику. Эти элементы часто интегрируются, а не применяются независимо друг от друга. Будущие исследования должны быть направлены на структурированные, индивидуализированные реабилитационные программы, которые нацелены на конкретные дефициты и следуют объективной прогрессии, а не на сравнение отдельных видов упражнений с общими протоколами.

Наконец, одно методологическое ограничение данного мета-анализа заключается в его дизайне: поскольку контрольные группы не получали никакого вмешательства, участники и оценщики не могли быть ослеплены, что вносит потенциальную погрешность в результаты и обнаружение.

Поговорите со мной о ботанике 

На рисунках 3 и 4 лесные диаграммы на первый взгляд могут ввести в заблуждение, поскольку большинство зеленых квадратиков (представляющих среднюю разницу в каждом исследовании) расположены на стороне "Предпочтительнее без вмешательства". Тем не менее, это не говорит о том, что ни одно из вмешательств не имело преимуществ в отношении результатов FAAM-S или SEBT. Кажущаяся обратная ситуация, вероятно, объясняется тем, как рассчитывалась средняя разница - по формуле (среднее значение группы вмешательства - среднее значение контрольной группы). В результате положительные значения означают большее улучшение в группе упражнений, даже если они отображаются на графике в графе "Предпочтительнее без вмешательства".

Для сравнения различных упражнений между собой авторы использовали анализ поверхности под кумулятивной рейтинговой кривой (SUCRA). Этот подход обычно применяется в сетевых мета-анализах для ранжирования нескольких вмешательств на основе их относительной эффективности, даже если не все они непосредственно сравнивались в отдельных исследованиях. Значение SUCRA, показанное на рисунке 5, представляет собой вероятность того, что лечение относится к наиболее эффективным вариантам, а большие площади указывают на большую эффективность. Этот метод помогает визуализировать, какой тип упражнений лучше всего подходит для всех имеющихся доказательств результатов SEBT-A, SEBT-PM и SEBT-PL.

На панели А, где представлены результаты по SEBT-A, график SUCRA (слева) и график леса парных сравнений (справа) вместе иллюстрируют относительную эффективность каждого типа упражнений. Кривые SUCRA показывают, что мобилизация суставов с наибольшей вероятностью является наиболее эффективным вмешательством для улучшения показателей SEBT-A, за ней следует силовая тренировка, в то время как нейромышечная активация, проприоцептивная тренировка и контроль занимают более низкие позиции. На лесной диаграмме положительная средняя разница (MD) означает, что при первом вмешательстве были достигнуты более высокие значения SEBT-A, чем при втором, в то время как отрицательная MD говорит в пользу второго вмешательства. Доверительные интервалы (ДИ), которые не пересекаются с нулем, указывают на статистически значимые различия. Например, мобилизация суставов по сравнению с проприоцептивной тренировкой (MD = +8,58, 95% CI: 2,16-15,00) значительно лучше мобилизации суставов, что подтверждает ее более высокую эффективность. Напротив, нейромышечная активация в сравнении с силовыми тренировками (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) не показала существенной разницы между этими двумя вмешательствами.

Домашние сообщения 

• Тренировочная терапия работает. Структурированные программы упражнений значительно улучшают самооценку функции (FAAM) и динамическое равновесие (SEBT) у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава (CAI), что подтверждает их центральную роль в реабилитации.
• Продолжительность программы имеет значение. Вмешательства продолжительностью более четырех недель дают более значительные и устойчивые улучшения, особенно в следующих направлениях задние направления баланса (заднемедиальном и заднелатеральном).
• Тип упражнений влияет на результаты.
  • Силовые и проприоцептивные тренировки наиболее эффективны для повышения задней устойчивости.
  • Мобилизация суставов показывает превосходное воздействие на передний баланс.
• Комбинируйте, не изолируйте. В клинической практике интеграция нескольких компонентов упражнений - силы, проприоцепции, нервно-мышечного контроля и подвижности суставов - может принести наибольшую функциональную пользу.
• Качество доказательств низкое или очень низкоев основном из-за малых выборок и методологических различий, но общая направленность выводов свидетельствует в пользу активной реабилитации по сравнению с отсутствием вмешательства. активная реабилитация по сравнению с отсутствием вмешательства.

Клинический вывод:Для лечения хронической нестабильности голеностопного сустава применяйте мультимодальные упражнения при хронической нестабильности голеностопного сустава продолжительностью более 4 недель. Ключевые компоненты включают в себя силу, проприоцепцию и мобилизацию для достижения основных целей: восстановление равновесия, снижение частоты рецидивов и улучшение долгосрочных функциональных результатов. Углубитесь в обоснование с помощью этого подкаста Physiotutors о лечении растяжения связок голеностопного сустава

Ссылка

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Эффективность лечебной физкультуры при хронической нестабильности голеностопного сустава: мета-анализ. Sci Rep 15, 11709 (2025).