Введение

Несмотря на успехи в исследованиях и клинические рекомендации, боль в пояснице (БПС) остается ведущей причиной инвалидности во всем мире. Ее постоянство отражает ограниченность существующих диагностических и терапевтических моделей, поскольку ЛБП включает в себя сложные взаимодействия между биологическими, психологическими и социальными факторами.

Традиционная пато-анатомическая диагностика часто неэффективна, поскольку аномалии на МРТ часто проявляются у бессимптомных людей, что затрудняет связь структурных находок с болью. Однако старые диагностические исследования на основе инъекций позволяют предположить, что выявление конкретных источников боли, таких как межпозвоночный диск, возможно.

Дискогенная боль, вызванная повреждением или дисфункцией межпозвоночного диска, в настоящее время является хорошо обоснованной концепцией, механизмы которой включают внутреннюю деформацию диска и врастание нервов. Как правило, это нерадикулярная боль, чувствительная к нагрузке. Хотя провокационная дискография является золотым стандартом диагностики, ее инвазивность ограничивает ее применение, создавая необходимость в надежных неинвазивных клинических показателях.

Одним из таких показателей является феномен централизации (CP) - боль перемещается проксимально или исчезает при повторных движениях, как описано в статье Physiotutors . CP демонстрирует хорошую диагностическую ценность для дискогенной боли, но охватывает только часть ее спектра, так как не у каждого пациента будет присутствовать CP, но при этом может значительно улучшиться при повторных движениях. Родственное понятие, предпочтение направления (DP), относится к конкретным движениям, которые обеспечивают постоянное улучшение симптомов даже без централизации. Тестирование направленного предпочтения имеет важное клиническое значение, но нет исследований, подтверждающих его диагностическую точность.

Данное исследование направлено на:

1. Оцените достоверность тестирования направленного предпочтения с использованием дискографии в качестве референсного стандарта и сравнить его с CP.
2. Разработайте клинико-диагностическое правило (КДП) для пациентов без предпочтения направления.
3. Разработайте CDR для случаев, когда повторное тестирование движений невозможно.

Методы 

Данное исследование представляет собой вторичный анализ проспективного двойного слепого исследования точности диагностики (Laslett et al., 2005b) , проведенного в соответствии с рекомендациями STARD. которое проводилось в соответствии с рекомендациями STARD.

Участники:

В анализ были включены пациенты с хронической болью в пояснице, прошедшие как провокационную дискографию (золотой стандарт диагностики дискогенной боли), так и физиотерапевтическую оценку по методу механической диагностики и лечения МакКензи (MDT) в центре лечения позвоночника в Новом Орлеане (2001-2002 гг.). Обе оценки должны были проводиться в течение трех месяцев друг после друга, чтобы свести к минимуму клинические изменения между оценками. Участники должны были говорить по-английски, дать согласие и обеспечить ослепление эксперта. Два физиотерапевта - один старший преподаватель МакКензи и один сертифицированный врач - провели соответственно 93% и 7% всех оценок. Для этого повторного анализа оригиналы историй болезни были переведены во Францию, дважды введены в новую базу данных и проверены третьим исследователем.

Индексный тест (направленное предпочтение - DP):

Предпочтение направления - это индексный тест, определяемый как быстрое, продолжительное, обратимое, воспроизводимое и наблюдаемое улучшение боли при повторном тестировании движений в одном направлении. Улучшение регистрировалось с помощью рисунков боли и аналоговых шкал 0-100.

• Быстрые: изменения, наблюдаемые в течение одного занятия.
• Продолжительный: сохраняется до конца сессии.
• Обратимо: противоположное направление движения ухудшает симптомы.
• Воспроизводимый: модель наблюдается по крайней мере дважды.

Участники были классифицированы как ДП+ если они соответствовали основным критериям (быстрая, продолжительная и улучшенная боль). Во вторичный, более строгий анализ были включены только те, кто соответствовал всем пяти критериям. Участники, которые не смогли завершить тестирование, были исключены.

Criterion Standard (Discography):

Дискография считалась положительной (Disco+), если:

1. Инъекция в подозрительный диск воспроизводит согласованную боль, и
2. Прилегающий контрольный диск не вызывал боли. Это обеспечило специфичность и минимизировало количество ложноположительных результатов (<6%).

Ослепление и обработка данных:

Физиотерапевты были ослеплены всеми данными визуализации, предшествующих инъекций и анкетными данными (RMDQ, MZDI, MSPQ). Дискография и клиническая оценка проводились независимо друг от друга. Все данные пациентов хранились в надежном месте и впоследствии повторно вводились для вторичного анализа.

Анализ

Исследователи впервые описали исследуемую популяцию (DP+/DP-, disco+/disco-, полные/неполные экзамены), используя средние значения и стандартные отклонения для количественных данных и проценты для категориальных данных.

Для достижения основной цели были рассчитаны чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия (LR+ и LR-) теста направленного предпочтения для выявления дискогенной боли, подтвержденной дискографией. тестирования направленного предпочтения для выявления дискогенной боли, подтвержденной дискографией.

Для достижения вторичных целей были разработаны клинико-диагностические правила (КДП) в соответствии с установленными рекомендациями. Метод выбора наилучшего подмножества (BeSS) определял наилучшую прогностическую модель на основе наименьшего байесовского информационного критерия (BIC). Эффективность модели и оптимальные диагностические пороги оценивались с помощью ROC-кривых, площади под кривой (AUC) и индекса Юдена.

Недостающие данные в анкетах перед посещением были восполнены с помощью средней интерполяции, а случаи с отсутствующими результатами клинического обследования были исключены. Статистическая значимость была установлена при p < 0,05.

Результаты 

Участники

Из 294 посетителей клиники 216 дали согласие на участие. После исключений (пропущенные данные, чрезмерная задержка между тестами и невозможность выполнить двигательное тестирование) 81 участник выполнил хотя бы часть клинического обследования, а 64 - полностью.

Выборка отражала типичную популяцию третичного медицинского персонала с хронической, сильной болью в пояснице, длящейся в среднем более 45 месяцев. Средняя оценка боли варьировалась от 33,8/100 (наилучшая) до 87,9/100 (наихудшая). Участники демонстрировали высокий уровень инвалидности (RMDQ = 19,1), умеренную депрессию (MZDI = 32,4; 48 % - депрессия) и выраженную соматизацию (MSPQ = 15,9; 57 %). Более половины (53 %) использовали опиоиды, а 32 % ранее перенесли операции на позвоночнике (12,6 % - несколько). Большинство из них принадлежали к более низким социально-экономическим группам (более 70 % "синих воротничков" или "белых воротничков" низшего класса).

Демографических различий между диагностическими подгруппами (DP+/DP-, disco+/disco-) не было. Однако участники, прошедшие полный клинический осмотр, отметили значительно более низкий уровень боли, инвалидности и депрессии, чем те, кто прошел его лишь частично, хотя показатели соматизации, употребления опиоидов и истории операций не различались.

Основная цель:Тестирование направленного предпочтения показало умеренную чувствительность и высокая специфичность для выявления дискогенной боли, подтвержденной дискографией.

• Для участников, отвечающих ≥3 из 5 критериев ПР:
  • Чувствительность: 0.45
  • Специфичность: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Для участников, прошедших полный экзамен по 5 критериям:
  • Чувствительность: 0.48
  • Специфичность: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Для сравнения, феномен централизации продемонстрировал несколько меньшую чувствительность (0,33-0,35), но схожую специфичность (0,91-0,94).

Вторичные цели: 

Первая вторичная цель - разработка клинико-диагностического правила (КДП) для пациентов, не проявляющих предпочтения в направлении, - не была достигнута, поскольку набор данных включал слишком мало участников DP с полными данными по требуемым объясняющим переменным. Кроме того, по нескольким переменным не было достаточного количества наблюдений в каждой категории, что не позволило провести статистическое моделирование.

Вторая вторичная цель заключалась в определении CDR для ситуаций, в которых повторное тестирование движений не может быть выполнено. В этот анализ вошли 55 полных случаев (53,4% выборки). Полученная модель объединила несколько клинических признаков, включая ограничение диапазона движения при разгибании, наличие латерального смещения, рецидивирующий характер боли с постоянной болью между эпизодами, положительный дистракционный тест, отрицательный тест Генслена, положительный весенний тест, улучшение симптомов при наклонах, стоянии или ходьбе, ухудшение симптомов с течением дня и боль, спровоцированная кашлем. Каждая переменная вносила свой вклад в общий балл, при этом для оптимизации чувствительности и специфичности было выбрано значение 0,70. Однако диагностическая эффективность модели была слабой: площадь под ROC-кривой составила 0,57, чувствительность - 0,66, специфичность - 0,52, LR+ - 1,38 и LR- - 0,66. Ни один отдельный параметр не достиг статистической значимости. 

Вопросы и мысли 

За последние два десятилетия физиотерапевтическое лечение боли в пояснице претерпело значительные изменения. Поэтому использование данных за 2001-2002 годы может ограничить актуальность исследования. Методология исследования также ограничена трехмесячной задержкой между тестированием предпочтения направления движения и дискографией, при этом не было предоставлено никакой информации о конкретных сроках проведения оценок. Систематический обзор показывает, что спонтанный регресс грыжи поясничного диска может наблюдаться в течение двух-трех месяцев, что ставит вопрос о временной стабильности дискогенного источника боли. Если дискография была проведена через три месяца после первоначальной клинической оценки, становится трудно убедиться, что боль, зафиксированная в обеих временных точках, вызвана одним и тем же структурным поражением. В течение этого промежутка времени такие изменения, как частичное рассасывание грыжи, изменение мышечного тонуса, дезадаптивное двигательное поведение или когнитивно-аффективные факторы боли, могли повлиять на профиль симптомов и восприятие боли пациентом.

Кроме того, средняя продолжительность боли в 43,5 месяца, наблюдавшаяся в данном исследовании, опровергает мнение о том, что постоянная боль обязательно отражает текущую структурную патологию. Хроническая боль - обычно определяемая как боль, длящаяся более трех месяцев, - может быть частично обусловлена центральной сенсибилизацией и нейропластическими изменениями. Это ставит под сомнение способность дискографии, которая фокусируется на структурной ноцицепции, надежно определять первичный генератор боли в популяции с длительными симптомами. Длительная продолжительность боли также может помочь объяснить, почему в данном исследовании было выявлено относительно небольшое количество пациентов с предпочтением направления. Исследование боли в пояснице у пациентов с более острым течением заболевания, когда ноцицептивные факторы с большей вероятностью объясняют боль пациента, может, таким образом, дать ценные дополнительные сведения.

На структурном уровне МРТ может помочь выявить дискогенную боль с изменениями типа 1 по Модику, связанную с дискогенной болью, демонстрируя высокий положительный коэффициент вероятности, несмотря на умеренный отрицательный коэффициент вероятности. Интересно, что, как отмечают авторы в обсуждении, люди с изменениями типа Modic 1 обычно не отвечают на повторное тестирование движений и поэтому редко классифицируются как имеющие предпочтение направления. Это позволяет предположить, что дискогенная боль, связанная с изменениями типа 1 по Модику, и дискогенная боль у пациентов с предпочтением направления движения могут представлять собой два различных клинических фенотипа.

Поговорите со мной о ботанике 

Чтобы оценить результаты этого исследования, давайте сначала обсудим, что такое чувствительность и специфичность. Оба показателя выражаются в процентах, и чем ближе они к 100 %, тем лучше работает тест. Чувствительность относится к способности теста правильно идентифицировать пациентов, у которых действительно есть заболевание. Высокочувствительный тест редко пропускает больных, а значит, дает очень мало ложноотрицательных результатов. 

С другой стороны, специфичность отражает способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет данного заболевания. Тест с высокой специфичностью дает очень мало ложноположительных результатов, то есть он редко выдает здорового человека за больного. 

Коэффициенты правдоподобия (LR) позволяют сделать еще один шаг вперед в определении чувствительности и специфичности и помогают понять, что на самом деле означает результат теста для конкретного пациента. Положительный коэффициент вероятности (LR+) говорит о том, насколько выше вероятность положительного результата теста у человека с заболеванием по сравнению с человеком без заболевания, а отрицательный коэффициент вероятности (LR-) говорит о том, насколько меньше вероятность наличия заболевания у человека с отрицательным результатом теста. Проще говоря, LR+ помогает исключить диагноз (хороший LR+ обычно выше 5, в идеале - выше 10), а LR- помогает исключить диагноз (хороший LR- обычно ниже 0,3, в идеале - ниже 0,1). В отличие от чувствительности и специфичности, которые описывают эффективность теста в целом, коэффициенты вероятности позволяют врачам объединить вероятность пациента до тестирования (насколько вероятно состояние до тестирования) с результатом теста для оценки вероятности после тестирования, что дает более четкое представление о реальном риске пациента.

В данном исследовании пациенты с тремя и более признаками направленного предпочтения, скорее всего, имеют дискогенную боль, поскольку тест обладает высокой специфичностью (0,91). Однако чувствительность теста низкая (0,45), что означает, что многие пациенты, у которых действительно есть дискогенная боль, могут быть не выявлены с помощью этого теста. LR+, равный 5,16, указывает на то, что положительный результат теста значительно повышает вероятность того, что у пациента действительно есть дискогенная боль, что делает тест полезным для исключения диагноза. И наоборот, тест не очень эффективен для исключения дискогенной боли при отрицательном результате (LR- = 0,60). Для пациентов, демонстрирующих все пять признаков направленного предпочтения, чувствительность остается относительно низкой (0,48), что означает, что многие пациенты, у которых действительно есть дискогенная боль, могут быть не выявлены с помощью этого теста. Однако специфичность теста очень высока (0,94), что указывает на то, что пациенты с положительным результатом с большой вероятностью действительно имеют дискогенную боль, а количество ложноположительных результатов очень мало. LR+, равный 7,65, показывает, что положительный тест полезен для исключения диагноза, в то время как LR-, равный 0,56, указывает на то, что отрицательный результат теста не очень эффективен для исключения дискогенной боли.  Следовательно, тестирование направленного предпочтения как инструмент скрининга в данной популяции пациентов.

Для решения вторичных задач исследователи стремились определить наилучшую комбинацию клинических признаков и симптомов, которая могла бы точно предсказать дискогенную боль, эффективно разработав правило принятия клинических решений (ППР). Используя метод выбора наилучшего подмножества (BeSS), они систематически проверяли различные комбинации клинических данных, таких как ограничение разгибания поясницы, наличие бокового смещения, постоянная или повторяющаяся боль и несколько провокационных тестов, чтобы определить, какая комбинация обеспечивает наилучшую предсказательную точность. Затем для выбора наиболее эффективной модели был применен Байесовский информационный критерий (BIC).

После выбора оптимального подмножества предикторов исследователи оценили диагностическую эффективность модели. Для изучения компромисса между чувствительностью и специфичностью они использовали кривую операционной характеристики получателя (ROC), рассчитав площадь под кривой (AUC), равную 0,57, что свидетельствует о низкой дискриминационной способности. Оптимальный диагностический порог, определенный с помощью индекса Юдена, обеспечил чувствительность 0,66 и специфичность 0,52, с соответствующими положительными и отрицательными коэффициентами правдоподобия (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). В совокупности эти результаты показывают, что предложенный CDR имеет ограниченную диагностическую ценность и не может достоверно отличить дискогенную боль от недискогенной для пациентов, которые не могут пройти тест на предпочтение направления. тестирование направленного предпочтения. Перед внедрением в клиническую практику необходимо провести дополнительные РКИ. 

Сообщения на дом 

• Высокая специфичность, низкая чувствительность: Тест на предпочтение направления имеет высокую специфичность (0,91-0,94), но низкую чувствительность (0,45-0,48) для выявления дискогенной боли в пояснице. Это означает, что положительный DP-тест позволяет предположить истинную дискогенную боль, но отрицательный тест не исключает ее.
• Полезно для исключения, но не для скрининга: Положительное отношение правдоподобия (LR+ 5,16-7,65) указывает на то, что тестирование направленного предпочтения является ценным для подтверждения дискогенной боли у пациентов, но его ограниченная способность выявлять все случаи делает его непригодным в качестве общего скринингового инструмента.
• Хроническая боль имеет значение: В популяциях с длительной болью в пояснице (средняя продолжительность >3,5 лет), вероятно, что тестирование направленных предпочтений может выявить меньше положительных случаев из-за более широкого влияния различных факторов, вызывающих боль.
• Острые и хронические пациенты: тестирование направленного предпочтения может быть более информативным у пациентов с более острой болью в пояснице, у которых симптомы чаще обусловлены ноцицептивными факторами.
• Отличительные фенотипы: Дискогенная боль, связанная с изменениями типа 1 по Модику, может не отвечать на повторное тестирование движений и редко демонстрирует предпочтение направления движениячто указывает на различные клинические фенотипы, которые следует учитывать физиотерапевтам.
• Дополнительная оценка: Тестирование предпочтения направления следует использовать наряду с другими клиническими данными, историей болезни и, при необходимости, визуализацией для индивидуального подхода к лечению, а не как отдельный диагностический инструмент.

Вот полезное руководство Physiotutors для поддержки оценки LBP.

Ссылка 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Concurrent validity of the directional preference phenomenon compared to controlled lumbar discography: Дополнительный анализ исследования точности диагностики. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID: 40946393.