Введение

Пациенты с иррадиирующей болью в шее и руке часто встречаются в физиотерапевтической практике, и мы должны сыграть решающую роль в постановке эффективного диагноза. Поскольку иррадиирующая боль может быть симптомом, возникающим при нескольких патологиях, дифференцировать болевую шейную радикулопатию от других причин, таких как соматическая отводящая боль, очень важно, так как прогноз и стратегии лечения будут отличаться. Шейная радикулопатия - это состояние, при котором компрессия или воспаление корешка шейного нерва приводит к блоку проводимости в нерве, вызывая сенсорные изменения, такие как парестезия, и/или слабость при поражении двигательных волокон, а также снижение рефлексов. В предыдущем исследовании, проведенном в 2018 году, Thoomes et al. уже оценивали диагностическую точность тестов физикального обследования в диагностике болевой шейной радикулопатии до 2016 года, но доказательства были низкого качества. Поскольку прошло уже 10 лет, в данном обзоре мы стремились выяснить, укрепилась ли за это время доказательная база. Основная цель данного систематического обзора - оценить клиническую полезность тестов физикального обследования для дифференциации болезненной шейной радикулопатии от других источников иррадиирующей боли в руку, таких как соматическая отсылающая боль, у пациентов, обращающихся за первичной и вторичной медицинской помощью.

Методы

Поиск литературы проводился в шести электронных базах данных, объединяя результаты оригинального обзора (даты поиска до марта 2016 г.) и обновленного поиска (с марта 2016 г. по 5 июня 2025 г.). Для выявления приемлемых исследований использовался формат PICOS:

• Участники (П): Пациенты с подозрением на шейную радикулопатию, диагноз которых был поставлен клинически врачом-специалистом и/или подтвержден с помощью медицинской визуализации (МРТ или КТ).
• Индексный тест (I): Тесты физикального обследования, направленные на оценку диагностической точности для выявления шейной радикулопатии.
• Сравнительный/референсный стандарт (C): Результаты индексного теста (тестов) сравнивались с эталонным стандартом, состоящим из (1) диагностической визуализации (МРТ, КТ или миелография) или (2) результатов хирургического вмешательства.
• Результат (O): Были включены исследования, в которых сообщалось о таких показателях точности диагностики, как чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность или отрицательная прогностическая ценность.
• Место проведения (S): К рассмотрению принимались перекрестные исследования первичной и вторичной медицинской помощи.

Исследования, использующие электромиографии (ЭМГ) в качестве единственного референсного стандарта были исключены. Исследования методом случай-контроль, включающие здоровый контроль, также исключались.

Анализ данных

Рассчитывались чувствительность, специфичность, положительное отношение правдоподобия (LR+) и отрицательное отношение правдоподобия (LR-). Для повышения клинической полезности были рассчитаны положительные (PPV) и отрицательные (NPV) прогностические значения для четырех потенциальных вероятностей до теста (5%, 15%, 30% и 50%). Также были построены номограммы Фагана, чтобы наглядно продемонстрировать изменение вероятности после теста.

Результаты

Из более чем 1300 найденных исследований 8 были приемлемы для включения. По сравнению с предыдущим обзором было включено три новых исследования. Диагностическая точность изучалась для следующих тестов:

Тест Сперлинга

Пять исследований включали тест Сперлинга, но все они использовали несколько разные методы его проведения, что привело к трудностям в интерпретации результатов. 

• Специфичность: Низкая степень уверенности свидетельствует о высокой специфичности, от 0,84-1,00 (95% ДИ: 0.56-1.00).
• Чувствительность: Очень низкая достоверность доказательств, от 0,38-0,98 (95% ДИ: 0.22-0.99).
• Достоверность доказательств для LR+ и LR- была очень низкой.

Тесты на нейродинамическое напряжение верхних конечностей (ULNT)

Объединенные данные 3 исследований, в которых изучался ULNT 1 со смещением срединного нерва, показали очень низкую степень достоверности доказательств для а:

• Объединенная чувствительность: 0.70 (95% ДИ 0,60-0,79). (Низкая степень достоверности доказательств).
• Объединенная специфичность: 0.71 (95% ДИ 0,63-0,79). (Низкая степень достоверности доказательств).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

В двух исследованиях были представлены объединенные доказательства использования комбинации всех четырех тестов ULNT, при этом критерий хотя бы одного теста был положительным, опять же с очень низкой степенью достоверности:

• Объединенная чувствительность: 0.97 (95% ДИ 0,88-0,99). Это классифицируется как высокая чувствительность.
• Объединенная специфичность: 0.51 (95% ДИ 0,40-0,62). Это классифицируется как низкий специфичность.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

В обсуждении авторы указывают на одно крупное исследование с использованием комбинации всех 4 УЛНТ, в котором был получен почти бесконечный LR+, когда все 4 теста были положительными. При положительном результате 3 из 4 тестов УЛНТ в этом крупном исследовании LR+ составил 12,89, что позволило исключить данное заболевание. Когда только 1 из 4 тестов был положительным, LR- составлял 0,08, что позволяло исключить шейную радикулопатию.

Знак абдукции плеча

Два исследования были объединены и дали очень низкую степень достоверности доказательств:

• Объединенная чувствительность: 0.49 (95% ДИ 0,39-0,60). Это классифицируется как низкая чувствительность.
• Объединенная специфичность: 0.76 (95% ДИ 0,66-0,84). Это классифицируется как умеренная специфичность.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Тест на сжатие руки

Данные только одного исследования дали очень низкую степень достоверности:

• Высокая чувствительность: 0.97 (95% ДИ 0,93-0,98)
• Высокая специфичность: 0.97 (95% ДИ 0,95-0,98)

Тест на тягу

Данные только одного исследования дали очень низкую степень достоверности:

• Низкая чувствительность: 0.33 (95% ДИ 0,13-0,61)
• Высокая специфичность: 0.97 (95% ДИ 0,83-0,99)

Тест "Шейное торнадо

Данные только одного исследования дали очень низкую степень достоверности:

• Высокая чувствительность 0.85 (95% ДИ 0,74-0,93)
• Высокая специфичность 0.87 (95% ДИ 0,76-0,94)

Вопросы и мысли

Хотя риск необъективности трех новых исследований был ниже, чем у пяти исследований, включенных в обзор 2018 года, доказательная база остается очень низкого качества. Как же нам использовать результаты этого обзора в своей практике? 

Мы можем использовать эти результаты в качестве современного обобщения "наилучших доказательств" для принятия клинических решений, но не в качестве диагностического доказательства. Эти тесты являются дополнением к тщательному сбору анамнеза и неврологическому осмотру на предмет сенсорных, моторных и рефлекторных изменений. Таким образом, эти тесты физического обследования могут помочь в дифференциации болезненной шейной радикулопатии от других причин иррадиирующей боли в шее и руке. Но эти тесты сами по себе не могут быть использованы для окончательно диагностировать или исключить шейную радикулопатию.

Тесты могут быть использованы скорее для подтверждения или опровержения гипотезы, сформулированной во время сбора анамнеза. Допустим, пациент пришел с болью в шее и руке. Вот два примера:

Пример 1

Пациентка отмечает ноющую, диффузную боль в трапециевидной мышце и лопатке, иногда покалывание в латеральной части руки. Слабость и потеря чувствительности отсутствуют. Симптомы усугубляются в основном при длительном сидении и общем положении шеи, но не при специфических движениях шеи в конечном диапазоне (например, комбинированное разгибание/латеральное сгибание).

Вы полагаете, что, поскольку боль расплывчатая и не носит постоянный "ланцинирующий" или "электрический" характер, а сенсорные жалобы не дерматологические, и поскольку нет двигательной потери, предварительная вероятность болевой шейной радикулопатии низка. Вы работаете в первичном звене и предполагаете, что вероятность предварительного теста составляет 20 %. Затем вы выберете тест с высокой чувствительностью, чтобы с большей уверенностью исключить возможность болезненной шейной радикулопатии. 

Вы используете комбинацию из 4 УЛНТ, и все они отрицательны. Благодаря высокой чувствительности (0,97) и низкому LR- (0,06), это лучший тест для исключения (SnOUT) болезненной шейной радикулопатии. Таким образом, ваше обследование указывает на соматическую отсылающую боль или очень легкое некомпрессионное раздражение нерва. Ваша номограмма указывает на почти полное отсутствие вероятности после теста.

Пример 2

Этот пациент сообщает о недавнем появлении "шокирующей" или "электрической" боли, отдающей специфической узкой полосой (дерматомный паттерн) вниз по предплечью и кисти. Она жалуется на неуклюжесть или легкое ощущение слабости (хотя объективно слабость пока не подтверждена). Симптомы легко усугубляются, если откинуть голову назад и в сторону, и часто ухудшаются по утрам.

Вы предполагаете, что, поскольку качество и распределение боли сильно указывают на наличие прямого нервного корешка (корешковая боль), а слабость является фактором высокого риска развития шейной радикулопатии (блокада проводимости), вероятность болевой радикулопатии до теста составляет 30%. 

В этом случае вы выберете тест с высокой специфичностью. Тест Сперлинга имеет высокую специфичность, но единое объединенное значение не было представлено. При обследовании выявлен положительный результат теста Сперлинга. Поскольку вы подозреваете, что вероятность болевой шейной радикулопатии становится все выше, вы проводите неврологический осмотр. Вы обнаружили слабость в миотоме С6 и сенсорный дефицит в дерматоме С6, а также снижение рефлекса бицепса брахии. Вы еще больше усиливаете свои подозрения. УНТ показывает, что 3 теста из 4 положительные, и вы знаете, что одно крупное исследование в этом обзоре показало LR+ более 12. Если вы внесете данные в номограмму, вероятность того, что пациент пройдет тест, составит около 80 %. Теперь вы можете с уверенностью направить пациента к врачу общей практики или специалисту.

Поговори со мной о ботанике

Наиболее серьезным ограничением данного исследования является небольшое количество исследований доступных для каждого индексного теста, что ограничивает доказательную базу. Это заставило исследователей использовать модели с фиксированным эффектом вместо моделей со случайным эффектом, что ограничивает обобщаемость для других условий, популяций или различных исполнений тестов. 

В идеале модель со случайными эффектами является предпочтительной моделью, потому что она предполагает клиническую реальность, поскольку предполагая, что истинная чувствительность, например, отличается в зависимости от места проведения исследования.

• В клинике первичной медицинской помощи (где пациенты страдают легкой формой заболевания) истинная чувствительность может составлять 80 %, а в хирургической клинике вторичной медицинской помощи (где пациенты страдают тяжелой формой заболевания) - 95 %.
• Учитывая эту вариативность, модель со случайными эффектами рассчитывает среднее глобальное значение (например, 87,5%), а также оценивает, насколько эта "истинная чувствительность" варьируется между разными типами клиник. Таким образом, полученные результаты можно обобщить. Вы можете с уверенностью применить среднюю чувствительность 87,5% к любому пациента в любой потому что модель учитывает реальную вариативность.

Тем не менее, т.систематический обзор был вынужден использовать модель с фиксированным эффектом из-за нехватки данных, поскольку для каждого теста было доступно всего несколько исследований. При этомфиксированная модель вынуждена предполагать, что существует только одна единственная истинная чувствительность для всех исследований, и любые различия, о которых сообщается, объясняются только случайной ошибкой.

• Он вынужден предположить, что истинная чувствительность в клинике первичной медицинской помощи должна быть такой же, как и в хирургической клинике. Он рассчитывает средневзвешенное значение, не пытаясь оценить реальные различия между клиниками.
• Поскольку в модели не учитывались известные различия между популяциями пациентов (например, вторичная помощь по сравнению с первичной) или различия в способах проведения теста, полученная совокупная чувствительность не является обобщающей.

Степень достоверности доказательств была очень низкой для всех результатов всех исследований, в основном из-за методологических недостатков (риск предвзятости), широких доверительных интервалов (неточность) и клинической неоднородности. Это означает, что на основании имеющихся литературных данных нельзя сделать серьезных выводов. Все включенные исследования проводились в учреждениях вторичной медицинской помощи, что ограничивает применимость полученных результатов к первичной медицинской помощи, поскольку пациенты вторичной медицинской помощи могут иметь более серьезные жалобы.

Напутствия на будущее

Данные о диагностической точности физикальных тестов при болевой шейной радикулопатии немногочисленны, а степень достоверности доказательств очень низкая для всех исходов. Тем не менее, врачи могут использовать результаты теста Сперлинга и комбинированных четырех нейродинамических тестов верхних конечностей (НТВК) в качестве дополнения к клиническим рассуждениям. Синтез наилучших доказательств предполагает, что положительный тест Сперлинга в сочетании с положительным кластером из четырех тестов ULNT повышает вероятность постановки диагноза "болевая шейная радикулопатия". Конкретные критерии положительного кластера варьируют: критерий наличия одного положительного теста из четырех УЛНТ является наиболее чувствительным (хорошо подходит для исключения болезненной шейной радикулопатии), в то время как наличие четырех положительных тестов из четырех УЛНТ является наиболее специфичным. Отрицательные результаты кластера, наряду с отрицательным тестом Сперлинга, могут повысить вероятность исключения болезненной шейной радикулопатии. Эти результаты ограничены небольшим количеством исследований, что означает, что объединенные оценки действительны только для конкретных популяций и тестов, изученных в данном обзоре, и не могут быть надежно обобщены на другие учреждения, такие как первичная медицинская помощь, поскольку все исследования проводились в учреждениях вторичной медицинской помощи. Низкая степень достоверности имеющихся данных подчеркивает острую необходимость проведения исследований с высокой методологической ценностью, которые могли бы более определенно установить ценность физикальных тестов для дифференциации болезненной шейной радикулопатии.

Ссылка

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub ahead of print. PMID: 41680685.