Диагностика разрывов сухожилий средней ягодичной мышцы в клинической практике

Введение

Патология ягодичной мышцы охватывает спектр от тендинопатии и частичных разрывов до полнотолщинных и массивных разрывов с жировой дегенерацией мышцы и часто встречается у пожилых женщин и у пациентов после артропластики тазобедренного сустава или после травм. Симптомы отмечаются в латеральной части бедра и могут привести к нарушениям походки и потере функциональности. Раннее распознавание имеет решающее значение для предотвращения необратимой атрофии. Таким образом, в данном исследовании рассматривается знак сломанного крыла - простой клинический тест на наклонной плоскости для выявления недостаточности медиуса ягодицы, когда обычные тесты в положении стоя или МРТ недоступны. Это исследование было необходимо, поскольку точная диагностика разрывов ягодичной мышцы остается сложной задачей. Пропущенное или запоздалое выявление патологии ягодичной мышцы может привести к хронической боли, слабости и необратимой дегенерации мышцы. Существующие клинические тесты, такие как признак Тренделенбурга, часто недостаточно чувствительны или не могут быть выполнены у пациентов с болью, проблемами с равновесием или послеоперационными ограничениями, а МРТ - текущий золотой стандарт - дорогостоящий и не всегда доступный. Благодаря внедрению и валидации Broken Wing Sign, данное исследование предоставляет простой, надежный и не требующий ношения веса тест для раннего выявления недостаточности абдуктора бедра, и здесь рассматривается его точность.

Методы

Проспективное исследование проводилось в период с 2022 по 2025 год и включало пациентов, направленных в специализированную клинику с подозрением на недостаточность абдукторов. Пациенты проходили клиническую оценку ведущим автором и хирургом. Оценка состояла из подробного сбора анамнеза (выявление характеристик боли, предшествующих травм или операций на тазобедренном суставе и признаков слабости абдукторов) и стандартных тестов физического обследования на функцию абдукторов бедра. Традиционные оценки, такие как знак Тренделенбурга и сопротивление абдукции бедра, выполнялись по мере возможности. Авторы отметили, что многие пациенты не могли переносить эти упражнения из-за боли, нестабильности или послеоперационных ограничений. Знак сломанного крыла применялся в качестве альтернативы без нагрузки.

The Broken Wing Sign описывается следующим образом:

Пациент лежит, согнув колено исследуемой ноги до 90°.
Затем пациента просят активно разгибать бедро против силы тяжести

диагностика разрывов сухожилия медиуса ягодицы — Из: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Отрицательный признак "сломанного крыла" указывает на то, что пациент может поднять бедро без смещения бедра кнаружи (внешняя ротация). Это указывает на то, что средняя ягодичная мышца (особенно ее передние волокна) функционирует достаточно хорошо, чтобы стабилизировать бедро и поддерживать правильное выравнивание во время разгибания. Это говорит о том, что сила и контроль над абдукторами, скорее всего, сохранены, а значительный разрыв сухожилия или прогрессирующая дегенерация маловероятны.

Положительный знак сломанного крыла возникает, когда нога отклоняется во внешнюю ротацию. Это указывает на то, что средняя ягодичная мышца - особенно ее передние, внутренне вращающиеся волокна - испытывает трудности с поддержанием нейтрального положения бедра, что приводит к компенсаторной наружной ротации. Таким образом, положительный тест предполагает слабость или разрыв сухожилия медиуса ягодицы, потенциально сопровождающийся жировой дегенерацией или атрофией, и требует дальнейшего обследования или визуализации для определения степени недостаточности абдукторов.

Все результаты были соотнесены с результатами МРТ, которая служила референсным стандартом для подтверждения наличия, выраженности и жировой инфильтрации разрывов. Разрывы классифицировались как отсутствие, частичные, полнотолщинные или массивные (ретракция ≥3 см). Жировая инфильтрация оценивалась по шкале Goutallier (0-4). Далее были проведены анализы чувствительности, специфичности, PPV, NPV, диагностического отношения шансов (DOR) и ROC-кривых. Величина наружной ротации бедра при положительном знаке сломанного крыла анализировалась как непрерывная переменная для определения оптимальных границ.

Результаты

Всего в исследование было включено 59 пациентов (75 бедер), направленных с подозрением на недостаточность абдукторов.Показаниями для направления были предоперационная оценка ТЭЛА (7 бедер), предшествующая травма бедра (9 бедер), боль после ТЭЛА (28 бедер) или хроническая латеральная боль в бедре, соответствующая болевому синдрому в области большого трохантера (БТБС) (24 бедра), а 7 бессимптомных контралатеральных бедер также были включены в анализ.

Положительный признак сломанного крыла наблюдался в 49 бедрах (65% из 75 бедер). На МРТ было выявлено 55 разрывов:

14 частичный
13 полная толщина
28 массивных
20 без надрыва

Операция была проведена 35 пациентам, 11 из 13 полнослойных разрывов были восстановлены с помощью аугментации ахиллова сухожилия, а 24 из 28 массивных разрывов были восстановлены с помощью переноса Gluteus Maximus. Все интраоперационные результаты соответствовали заключениям МРТ.

Пациенты, у которых при осмотре был выявлен положительный признак перелома крыла, имели значительно больше жировой инфильтрации, чем пациенты с отрицательным признаком перелома крыла (24,1% +/- 11,2% против 14,6% +/- 7,1%). Количество жировой инфильтрации средней ягодичной мышцы было значительно выше у пациентов с массивными разрывами.

Была изучена диагностическая эффективность признака "сломанное крыло" для диагностики разрывов сухожилия средней ягодичной мышцы. Знак сломанного крыла продемонстрировал высокую диагностическую эффективность для выявления разрывов средней ягодичной мышцы: чувствительность составила 81,8 %, специфичность - 80,0 %, а положительное прогностическое значение - 91,8 %. Диагностическое отношение шансов (17,8) указывает на надежную дискриминацию между здоровыми и разорванными сухожилиями. Этот метод также оказался особенно полезным для исключения массивных разрывов, а его отрицательная прогностическая ценность составила 96,1 %. Кроме того, выраженный положительный результат - при наружной ротации бедра на 30° и более - всегда был связан с разрывом, что обеспечивало 100% специфичность и PPV для значительного повреждения средней ягодичной мышцы.

Затем исследователи проанализировали, как угол наружной ротации связан с тяжестью заболевания, и обнаружили, что чем больше угол ротации, тем тяжелее патология. Бедра с разрывами имели среднюю наружную ротацию 20°, по сравнению с 1° в бедрах без разрывов. Бедра с массивными разрывами также имели значительно большую наружную ротацию при оценке Broken Wing по сравнению с бедрами с немассивными разрывами (27° против 8°). Ротация на 30° и более всегда ассоциировалась с разрывом - достигая 100% специфичности и PPV - в то время как меньшие углы около 10° отражали более широкий диапазон тяжести разрывов с большей чувствительностью.

Анализ ROC-кривой подтвердил отличную диагностическую эффективность (AUC 0,873 для любого разрыва и 0,846 для массивных разрывов). Оптимальное отсечение, определенное статистически, составило около 12,5°, что позволило авторам рекомендовать ≥10° в качестве чувствительного порога (для любого разрыва) и ≥30° в качестве высокоспецифичного показателя патологии основных абдукторов (массивные разрывы).

Авторы также изучили связь между признаком сломанного крыла и наличием жировой инфильтрации сухожилия средней ягодичной мышцы. Угол наружной ротации коррелировал с процентом жировой инфильтрации (r = 0,498, p < 0,001), что означает, что больший угол ротации в целом отражает большую атрофию мышц, хотя и не совсем линейным образом. Положительный знак сломанного крыла гораздо чаще встречался в тазобедренных суставах с развитой жировой инфильтрацией, демонстрируя 88% чувствительность для класса Goutallier ≥3 и 100% чувствительность для класса 4.

Даже среди пациентов с минимальной жировой инфильтрацией (Goutallier 0-1), представляющих собой более острые разрывы, тест Broken Wing Sign показал достаточно хорошие результаты. Он выявляет любой разрыв с чувствительностью 69,2 % и специфичностью 81,8 %, что дает коэффициент DOR 10,0. При полнотолщинных разрывах эффективность была ниже (PPV 45,5%, DOR 2,8), что говорит о том, что ранние или небольшие повреждения могут еще не давать достаточной слабости, чтобы вызвать заметную внешнюю ротацию. Единственный массивный разрыв в этой подгруппе также дал положительный результат, хотя эту единичную находку следует интерпретировать с осторожностью. В целом тест оставался полезным инструментом раннего выявления, хотя лучше всего он показал себя в хронических, дегенеративных случаях.

Вопросы и мысли

Чтобы полностью понять знак сломанного крыла, мы должны рассмотреть анатомическую основу оценки. Медиальная ягодичная мышца берет начало от наружной поверхности подвздошной кости и вставляется в латеральную поверхность большого трохантера. Волокна этой мышцы можно функционально разделить на передние волокна, которые вращают и сгибают бедро внутрь; средние волокна, которые разгибают бедро; и задние волокна, которые разгибают и вращают бедро наружу. Таким образом, средняя ягодичная мышца является ключевым абдуктором и стабилизатором бедра, который также способствует внутренней ротации бедренной кости за счет своих передних волокон. Знак "Сломанное крыло" направлен именно на эти передние волокна средней ягодичной мышцы.

Когда пациент лежит в положении лежа с коленом, согнутым до 90°, и активно разгибает бедро против силы тяжести, максимальная ягодичная мышца обеспечивает силу разгибания и момент внешнего вращения, а средняя ягодичная мышца (особенно передние волокна) противодействует внешнему вращению.

Бедро остается нейтральным, голень сохраняет вертикальное положение, движение плавное и контролируемое, представляя собой отрицательный знак сломанного крыла.

При слабости или разрыве медиальной ягодицы она больше не может противостоять вращающему моменту, создаваемому максимальной ягодичной мышцей во время разгибания бедра. Без этого контроля внутренней ротации максимальная ягодичная мышца подавляет движение, втягивая бедро во внешнюю ротацию.

Это приводит к заметному вращению бедра наружу и движению стопы внутрь; отличительный признак положительный знак сломанного крыла.

Учитывая, что признак Тренделенбурга уже существует и оценивает функцию Gluteus Medius, можно усомниться в необходимости разработки этого нового теста. Авторы отметили, что во многих случаях тест Тренделенбурга не удавалось выполнить, поскольку пациенты испытывали трудности с равновесием и слишком сильную боль при оценке положения стоя. Кроме того, тест Тренделенбурга имеет хорошую специфичность, но заявленная чувствительность ниже, что может привести к ложноотрицательным результатам. Там этот тест пригодится, поскольку он не требует равновесия и может быть проведен у пациентов, сильно страдающих от боли.

В подгруппе выборки (35 бедер) проводились как тест Тренделенбурга, так и знак "сломанное крыло". Когда можно было выполнить и тест Тренделенбурга, и знак сломанного крыла, диагностическая точность была практически одинаковой. Каждый из них показал 92,9 % чувствительности, 100 % специфичности, 100 % PPV и 77,8 % NPV для выявления любого разрыва. При положительном результате любого из этих тестов чувствительность возрастала до 100 % без потери специфичности. Однако более половины испытуемых не смогли выполнить тест Тренделенбурга из-за боли, проблем с равновесием или использования вспомогательных устройств. Это продемонстрировало практическое преимущество теста Broken Wing Sign, который может быть надежно выполнен в положении лежа, даже когда тесты стоя невозможны.

В статье упоминается, что нескольким пациентам было проведено оперативное лечение с использованием либо переноса максимуса ягодицы, либо аугментации ахиллова сухожилия. Если вы задаетесь вопросом, что включает в себя техника переноса максимуса ягодицы, видео с сайта Arthroscopy Techniques и фото ниже прекрасно это объясняют.

Поговори со мной о ботанике

Ведущий автор также являлся экспертом и интерпретатором результатов исследования, что может привести к предвзятости. Согласие между наблюдателями при оценке МРТ было значительным (κ = 0.757), что подтверждает, что тест отражает истинные дегенеративные изменения, а не предвзятость наблюдателя.

Ограничением является то, что в тексте авторы упомянули, что угол наружной ротации сильно коррелирует с количеством жировой инфильтрации. Однако проверка коэффициента корреляции r=0,498, p < 0,001, говорит нам о том, что это лишь умеренная положительная связь. умеренная положительная связьПри увеличении угла наружной ротации жировая инфильтрация также имеет тенденцию к увеличению, но это не идеальная или тесно связанная связь.

Несмотря на высокую диагностическую точность, знак сломанного крыла не лишен ограничений. Ложноположительные результаты могут возникать у пациентов с артритом тазобедренного сустава, поясничной радикулопатией или слабостью максимуса ягодиц, поскольку эти заболевания также могут ограничивать внутреннюю ротацию и создавать компенсаторные паттерны. Тест также требует от пациентов принять положение лежа с согнутым коленом, что может быть неудобно для тех, у кого есть проблемы с поясницей или коленом. Сильная слабость максимального ягодичного мускула может даже маскировать положительный ответ.

Знак сломанного крыла показал высокую диагностическую точность при разрывах ягодичной мышцы: чувствительность 81,8%, специфичность 80,0%, PPV 91,8%, NPV 61,5%, диагностическое отношение шансов 17,8 и AUC 0,873. В подгруппе пациентов, которым была проведена операция, интраоперационные наблюдения соответствовали как классификации МРТ, так и результатам Broken Wing Sign, что подтверждает точность теста. Однако здесь необходимо сделать оговорку. Поскольку эта популяция была предварительно отобрана, диагностическая точность была завышена за счет высокой предварительной вероятности. Это вероятность того, что у пациента уже есть заболевание до того, как вы проведете тест. Эта вероятность определяется распространенностью заболевания в вашей популяции. Статья гласит: "В это проспективное исследование, одобренное нашим институциональным наблюдательным советом, вошли 59 последовательных пациентов (75 бедер), направленных в специализированную клинику с декабря 2022 по февраль 2025 года с подозрением на недостаточность абдуктора бедра.."

В высокая вероятность предварительного тестирования группе (как в данном исследовании, где у большинства пациентов уже были подозрения на разрыв абдукторов), положительный тест положительный тест будет гораздо более вероятным истинно положительным- PPV увеличивается.
Однако NPV уменьшаетсячто означает отрицательный тест становится менее надежным при исключении заболевания.
И наоборот, в низкая вероятность предварительного тестирования (например, в общей опорно-двигательной клинике, где у немногих пациентов действительно есть разрывы), PPV падает. PPV падает-вы увидите больше ложноположительных результатов, но NPV повышаетсяпоэтому отрицательный тест становится более обнадеживающим.

Напутствия на будущее

Знак сломанного крыла - это простой и практичный способ диагностики разрыва или слабости сухожилия медиуса ягодицы, особенно у пациентов, которые не переносят тесты в положении стоя, такие как знак Тренделенбурга. Когда бедро вращается кнаружи во время разгибания, это сигнализирует о том, что максимальная ягодичная мышца преобладает над слабой или разорванной средней ягодичной мышцей, что является явным признаком недостаточности абдукторов.

Этот тест не только выявляет наличие разрывов, но и коррелирует со степенью дегенерации мышцы: большие углы наружной ротации обычно наблюдаются при большей жировой инфильтрации и хроническом повреждении. Для клиницистов он служит быстрым и недорогим скрининговым инструментом для принятия решения о необходимости проведения МРТ или направления на хирургическое лечение.

Однако тест не является безупречным. Другие причины слабости бедра (например, артрит, поясничная радикулопатия или дисфункция верхней ягодичной мышцы) могут имитировать положительный результат. Кроме того, тест требует от пациента терпеть положение лежа с согнутым коленом, что может ограничить его применение у пациентов с болями в позвоночнике или коленях. Эти факторы представляют потенциальную угрозу для специфичности и обобщенности результатов. Стоит помнить, что тест изучался на выборке с высокой распространенностью и что диагностическая точность зависит от условий, в которых вы работаете.