Надежность Дохийского соглашения для классификации травм паха

Введение

В 2014 году экспертной группой встречи по Дохийскому соглашению была разработана система клинической классификации. Система классификации была опубликована Вейром и др. (2015) и нашел свой путь к клиницистам, работающим со спортсменами и травмами паха по всему миру. Поскольку система классификации травм паха используется часто, необходимо убедиться в ее достаточной надежности. Именно это и стало целью исследования в данной работе.

Методы

Группа экспертов Дохийского соглашения определила 4 клинические формы боли в паху: связанная с аддукторами, связанная с подвздошными костями, связанная с паховой областью и связанная с лобком. Рядом с ними были определены также связанные с тазобедренным суставом причины боли в паху и другие причины.

Система классификации травм паха — От: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Это исследование было организовано для того, чтобы изучить межрейтинговую надежность использования системы классификации. Хирург и физиотерапевт независимо друг от друга обследовали взрослых спортсменов-мужчин с болью в паху, которая возникала постепенно и ухудшалась при физической нагрузке или возникала внезапно и сохранялась более 6 недель.

С помощью полуструктурированного диалога были опрошены симптомы пациента и история травмы. Они были основаны на классификации Дохийского соглашения, но клиницистам разрешалось задавать и другие вопросы. Рядом с интервью участники заполняли арабскую версию Копенгагенского опросника Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). Этот опросник предназначен для измерения симптомов, боли, функции в повседневной жизни, функции в спорте и отдыхе, участия в физической активности, а также качества жизни, связанного с тазобедренными и/или паховыми суставами. Баллы варьируются от 0 до 100, и 0 означает крайние симптомы в бедре и/или паху.

После инвентаризации симптомов проводилось клиническое обследование, которое состояло из тестов на провокацию боли (пальпация, тест на сопротивление, растяжение), тестов на диапазон движения бедра и тестов на импинджмент бедра (флексия-аддукция-внутренняя ротация (FADIR) и флексия-абдукция-внешняя ротация (FABER)). Используя эту информацию и сведения, полученные в ходе интервью, боль в паху была классифицирована с помощью Дохийского соглашения. Можно было классифицировать несколько клинических образований, и это оставалось на усмотрение экзаменатора. Сущности ранжировались в том случае, если было выявлено несколько причин боли в паху.

Межэкзаменационная надежность изучалась с помощью статистики Коэна Каппа. Интерпретация значений Каппы была следующей:

почти идеальный (κ = 0,81-1,00),
существенный (κ = 0,61-0,80),
умеренный (κ = 0,41-0,60),
справедливо (κ = 0,21-0,40),
незначительный (κ = 0-0,20),
и плохой (κ < 0).

Результаты

В это исследование были включены сорок восемь мужчин с болью в паху. У восемнадцати из них симптомы были двусторонними, поэтому в общей сложности было обследовано 66 сторон. Для 4 клинических проявлений боли в паху межэкспертная надежность оказалась удовлетворительной для аддукторной, умеренной для илеопсоасовой и паховой и незначительной для лобковой боли в паху (Kappa в соответствии с дихотомической интерпретацией шкалы).

Когда клинические образования, в случае выявления нескольких причин боли в паху, были ранжированы в порядке убывания их клинической значимости, значения Каппы показали значительную достоверность для связанных с аддукторами и подвздошными костями, умеренную достоверность для связанных с паховой областью и незначительную достоверность для связанных с лобком. Это можно увидеть в интерпретации значений Каппы по порядковой шкале.

У семи из 48 участников была диагностирована только 1 клиническая сущность. Здесь согласие между ослепленными экспертами составило 100 %. Однако большинство участников классифицировали более 1 клинического образования, вызывающего боль в паху, и межэкспертное согласие здесь было гораздо ниже. Экзаменаторы сошлись на одной и той же комбинации классификаций в 29% и 23% сторон.

Вопросы и мысли

Судя по всему, диагнозы травм паха сильно различаются между двумя экспертами. Может быть, на это повлияли разные профессии обоих (хирург и физиотерапевт)? Оказывается, использование системы классификации Дохи при травмах паха не приводит к единообразию в постановке диагноза разными экспертами. Причины могут быть частично объяснены тем, что можно было диагностировать несколько клинических образований, вызвавших травмы паха, а также тем, что исследователей попросили проранжировать эти образования в соответствии с их восприятием клинической значимости от наиболее до наименее важных. Эти ранги анализировались как порядковая переменная, то есть порядок имеет значение. Когда клиническая классификация была ранжирована как таковая, экзаменаторы соглашались в большей степени.

Из таблицы 1 видно, что осмотр у второго эксперта не был проведен в тот же день у трети участников. У 13 % она была выполнена через 1-2 дня, у 15 % - через 3-5 дней, а у 6 % - через 6-7 дней. В этом могли быть как плюсы, так и минусы. Задержка со вторым обследованием могла повлиять на межэкспертное соглашение, так как симптомы могли измениться. С другой стороны, отказ от повторного обследования в тот же день, возможно, ограничил провокацию и ухудшение симптомов во время второго обследования.

В статье было сказано следующее: "Оба слепых экзаменатора согласились с одной и той же классификацией/комбинацией классификаций у 14/48 (29%) участников и 15/66 (23%) сторон". Так, менее чем в трети случаев эксперты сходились во мнении о причине травмы паха. Когда определялась только 1 клиническая единица боли в паху, согласие было 100%, но только у 7 из 48 участников были односторонние симптомы и только одна клиническая единица. Кажется очевидным, что при более четкой клинической картине согласие гораздо выше, чем в случае, когда считается, что травма паха возникает из-за разных проблем. Но мне интересно, как это возможно, чтобы в очень подробной системе классификации было так много пересечений. Объясняется, что эксперт мог классифицировать травму, даже если присутствовали не все критерии. Я слышал, что ты думаешь о пользе классификации, действительно. Когда анализировались только те травмы, которые соответствовали всем критериям системы классификации, межратерное согласие улучшилось.

Так почему же они не придерживались "правил" системы классификации? Классификация Дохи оставляет простор для интерпретации, о чем и рассказывают авторы: "Например, определение боли в паху, связанной с подвздошным сочленением ("нежность подвздошного сочленения и более вероятно, если есть боль при сопротивлении сгибанию бедра и/или боль при растяжении сгибателя бедра"), допускает значительное количество индивидуальных интерпретаций эксперта. Если у спортсмена есть слабые вторичные симптомы, воспроизводимые во время пальпации подвздошной кости, но не во время тестов на растяжку или сопротивление, один эксперт может классифицировать это как боль в паху, связанную с подвздошной костью, а другой - нет. Это могло привести к разным интерпретациям и, как следствие, к снижению согласия. С другой стороны, я призываю тебя оставаться критичным и не ставить галочки при клиническом обследовании. Клинические рассуждения остаются самой важной частью твоего диагностического обследования.

Использовался арабский перевод оценки HAGOS, однако эта версия еще нуждается в валидации. Это не является большой проблемой, так как оценка использовалась только для описания базовых характеристик участников.

Поговори со мной о ботанике

Важным для интерпретации этих результатов является то, что оба исследователя входили в экспертную группу, участвовавшую в разработке Дохийской системы классификации травм паха, использованной в этом исследовании. У них был свой клинический опыт в этой области. Это может ограничить обобщаемость этих результатов на менее опытных оценщиков. Это также могло вызвать необъективность результатов, так как результаты могли быть сформулированы немного по-другому. Мы видим это, например, когда авторы говорят, что надежность колеблется между незначительной и существенной. Однако это справедливо при рассмотрении порядковых данных (когда различные клинические образования ранжировались по степени их клинической важности). Однако если мы посмотрим на номинальные данные (когда не проводилось ранжирование важности различных причин боли в паху в рамках одного пациента), то увидим, что достоверность между рецензентами колеблется от незначительной до умеренной. Здесь ты можешь увидеть пример того, как результаты иногда формулируются немного по-другому. Эти авторы принимали участие в разработке данной классификации и, очевидно, хотят получить хороший результат. Было бы лучше, если бы это исследование проводили независимые рецензенты, не участвовавшие в экспертной комиссии, или менее опытные исследователи. Но, конечно, это все еще может произойти в будущем.

Из таблицы 2 видно, что распространенность причин, связанных с лобком, бедром и прочими причинами, была относительно низкой. Однако на значение каппы влияет распространенность заболевания. Поэтому результаты исследований боли в паху, связанной с лобком, бедром и другими причинами, могут быть неточными. Индекс предвзятости, который был измерен, дает представление о степени разногласий между оценщиками по поводу доли положительных или отрицательных случаев. Когда смещение велико, это означает, что оценщики больше расходятся во мнениях. Это может привести к завышению значения каппы.

Напутствия на дом

В этом исследовании изучалась межрейтинговая надежность системы классификации травм паха, разработанной в Дохе. Результаты показывают, что согласие между обоими экспертами было хорошим, когда выявлялась только 1 причина боли в паху. В случае наличия нескольких клинических образований надежность была наилучшей, когда они ранжировались в соответствии с воспринимаемой клинической значимостью травмы для боли в паху, связанной с аддукторами, паховой областью и подвздошной костью, но не для боли в паху, связанной с лобком, бедром и другими причинами. Можно сказать, что даже эксперты не всегда сходились во мнениях, даже когда строго использовали клинические критерии, предложенные в Дохийском соглашении. Поэтому я советую тебе ознакомиться с критериями, прежде чем использовать их. Кроме того, лучше четко документировать свои результаты, чтобы тебе было легче сравнивать свои решения с другим коллегой и чтобы ты мог лучше обосновать свой диагноз.