Введение

Травмы голеностопа и стопы — частая история в практике физиотерапевта. Правила Оттавы для голеностопа (Ottawa Ankle Rules) — полезный инструмент клинического решения, который помогает выявить пациентов, которым после острой травмы голеностопа или стопы может потребоваться рентгенологическое обследование. Однако некоторые травмы среднего отдела стопы бывает трудно распознать уже на первичном осмотре. В предыдущей статье Physiotutors мы разбирали травмы Лисфранка — их можно не заметить при первых медицинских обращениях и на обычных рентгенограммах, что потенциально ведёт к стойким симптомам и функциональным нарушениям.

Эта статья посвящена повреждениям Шопара — ещё одной потенциально серьёзной травме среднего отдела стопы. Она встречается заметно реже, но может иметь важные последствия для диагностики, медицинского ведения и реабилитации. Учитывая риск пропустить такие травмы и ограниченность доступных данных, для физиотерапевтов особенно важно распознавать клиническую картину и понимать актуальные подходы к ведению.

Этот обзор литературы даёт доказательно-обоснованную картину диагностики и ведения травм Шопара, с особым акцентом на аспекты, важные для практики физиотерапии.

Методы

Чтобы провести этот обзор литературы, медицинские базы данных систематически искали публикации по повреждениям Шопара, используя подход, основанный на рекомендациях PRISMA. Учитывая дефицит доступных данных, на этапе первичного поиска литературы не применялись заранее определённые критерии включения/исключения. После этой фазы первичной идентификации найденные материалы были проверены, и далее были применены критерии включения и исключения, как подробно указано в Таблице 2. В результате в обзор были включены 58 исследований.

Результаты

Из 58 включённых исследований 36 были описаниями клинических случаев, 4 — когортными исследованиями и 4 — сериями случаев. Оставшиеся 14 исследований рассматривали эпидемиологию, диагностику, лечение и исходы вывихов и переломовывихов Шопара.

Анатомия

Поскольку в вводной части исходного исследования представлена лишь ограниченная анатомическая информация, сначала мы разберём релевантную анатомию голеностопного сустава Шопара.

Среднетарзальный сустав, также известный как сустав Шопара, назван в честь французского хирурга Франсуа Шопара, который описал технику ампутации через сочленение между задней и средней частью стопы. Сустав Шопара включает два сочленения: таранно-ладьевидный сустав (TNJ) и пяточно-кубовидный сустав (CCJ). Вместе эти сочленения образуют характерную S-образную линию «цима» (cyma line), которая определяет сустав Шопара, как показано на рисунке 1.

Сверху ТНЙ поддерживается тыльной таранно-ладьевидной связкой и медиальным компонентом бифуркатной связки, а снизу опору обеспечивает пружинная связка.

Аналогично, латерально расположенный компонент бифуркатной связки и дорсальная связка предплюсна-кубовидной области обеспечивают поддержку CCJ сверху. Снизу короткая подошвенная связка способствует стабильности сустава.

TNJ участвует в пронации и супинации предплюсны, поскольку является частью таранно-латочно-ладьевидного сустава. С другой стороны, CCJ обеспечивает примерно 25° ротации, связанной с инверсией и эверсией заднего отдела стопы. Вместе эти два сочленения позволяют переднему отделу стопы оставаться инвертированным или эвертированным относительно заднего отдела, фактически «фиксируя» TNJ и CCJ и обеспечивая стабильность среднего отдела стопы в фазе отталкивания при ходьбе.

Травмы Шопара можно в целом разделить на четыре группы в зависимости от вовлечённых структур: связочные повреждения — с вывихом или без него — и переломы — с вывихом или без вывиха, которые затрагивают либо только CCJ, либо только TNJ, либо обе эти зоны. Под «чистым» вывихом понимают вывих ладьевидной и/или кубовидной кости без сопутствующего перелома. Переломо-вывих включает перелом ладьевидной и/или кубовидной кости, при этом имеются дополнительные переломы, затрагивающие одну или несколько из структур: таранную кость, пяточную кость, ладьевидную кость или кубовидную кость.

Переломы должны возникать в одном или нескольких из следующих мест: таранная кость, пяточная кость, кубовидная кость или ладьевидная кость, включая отрывные переломы, как показано на рис. 2.

Травмы Шопара можно классифицировать в зависимости от направления и величины действующей силы. В следующей таблице описаны типы и характеристики травм. Важно: «свивел»-вывих — это вывих TNJ и и/или CCJ, возникающий из-за медиально или латерально действующей деформирующей силы. При «свивел»-типе вывиха Шопара связка таранно-пяточного сустава остаётся интактной и служит точкой опоры (осью), вокруг которой пяточная кость и дистальный отдел стопы поворачиваются относительно таранной кости.

Этиология травмы сустава Шопара

Травмы Шопара встречаются редко: одно эпидемиологическое исследование сообщает о частоте 2,2 на 100 000 человек в год. В качестве основной причины (этиологии) сообщаются дорожно-транспортные происшествия. В исследовании с участием 110 пациентов с травмами Шопара 25% обращались только с вывихом, 55% — с переломовывихом, а у 20% был комбинированный переломовывих Лисфранка и Шопара. Однако к этим данным следует относиться с осторожностью, поскольку в другом исследовании с 128 пациентами доля изолированных вывихов была существенно ниже (3,7%).

Диагноз

Лишь в нескольких включённых исследованиях были указаны их диагностические методы. В двух исследованиях, где это было сделано, проводили и рентгенографию, и КТ. Любопытно, что диагностика повреждений по типу Шопара нередко откладывается, а первичная интерпретация рентгеновских снимков может недооценивать степень и тяжесть травмы — в то время как КТ позволяет выполнить более всеобъемлющую оценку.

Управление

Среди доступной литературы стратегии ведения различались в зависимости от типа травмы.

Переломовывихи: В 83% из 60 зарегистрированных случаев лечение проводили хирургически. Выполняли открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF), с использованием или без наружной фиксации.

Чистые вывихи: Из 28 зарегистрированных случаев 19 удалось разрешить с помощью закрытого вправления, а у 6 пациентов потребовались дополнительные вмешательства, включая внутреннюю и/или наружную фиксацию.

Что касается осложнений, синдром компартмента иногда сообщали после травм среднего отдела стопы и по типу Шопара, а также после вывихов по типу Шопара; при его наличии требовалась фасциотомия.

Интересно, что первичную ампутацию сообщали примерно в 5% случаев переломо-вывихов и в 25% случаев комбинированных переломо-вывихов по типу Лисфранка и Шопара. В когорте из 128 пациентов 7 потребовалась артродезия в суставе Шопара, при этом примерно у 5% отмечали отсроченное сращение сустава Шопара.

Итоги

Шкала AOFAS использовалась для оценки результатов. Шкала AOFAS оценивает боль, функцию и выравнивание стопы. Общий балл оценивается по шкале до 100: 100/100 соответствует идеально здоровой лодыжке и стопе.

Что касается типов травм, вот результаты, которые указаны в отчётах AOFAS:

• Изолированные переломы Шопара: 81/100 (1 исследование, n=28)
• Переломовывихи по Шопару: 70,3/100 (3 исследования, n=54)
• Чистые вывихи Шопара: 79/100 (1 исследование, n=14)
• Комбинированный переломовывих в области Шопара—Лисфранка: 58/100 (2 исследования, n= 54)

Во всех группах более хорошие результаты наблюдались у пациентов, которым выполняли ОРІФ. При наблюдении в течение 9 лет вывихи-переломы по Шопару были связаны с более частыми рентгенологическими нарушениями и посттравматическими артритическими изменениями, чем изолированные переломы по Шопару. Структурные нарушения, особенно неверные длины медиальной и латеральной колонн, были тесно связаны с худшим качеством ходьбы, тогда как посттравматический артрит, по-видимому, почти не влиял на ходьбу.

Были выявлены несколько неблагоприятных прогностических факторов, включая ДТП, инциденты, связанные с работой, открытые травмы, политравму, сопутствующие переломы и отсроченное оперативное лечение (>1 дня после травмы). ОРИФ, выполненная в качестве первичного лечения, была связана с лучшими исходами по сравнению с внутренней фиксацией после закрытой репозиции.

Что касается описаний клинических случаев, результаты показывают, что для адекватной оценки повреждений Шопара в большинстве случаев требуется КТ, при этом закрытая репозиция имеет заметно высокий процент неудач. Долгосрочные осложнения, особенно боль и неправильно сросшиеся отломки (малюньон), также встречаются довольно часто, несмотря на хирургическое лечение.

Вопрос и мысли

Клиническое обследование должно быть направлено на выявление подошвенных кровоизлияний (plantar ecchymosis), которые в литературе описаны как патогномоничный признак значимой травмы среднего отдела стопы. Нарушение целостности подошвенной связки может привести к формированию гематомы и, как следствие, к подошвенным кровоизлияниям. Однако патогномоничный признак не обязательно обладает высокой чувствительностью; поэтому отсутствие подошвенных кровоизлияний не исключает значимую травму среднего отдела стопы.

Визуализация тоже критически важна, потому что повреждения по типу Шопара часто пропускают при первом обращении. Рентгенограммы в стандартной проекции могут недооценить степень и тяжесть травмы или вообще не выявить повреждение. Поэтому при подозрении на повреждение Шопара рекомендуется КТ — чтобы получить более полную оценку вовлечения костных структур и суставов.

Что касается ведения, как обсуждалось в разделе с результатами, доступные данные подтверждают ORIF как предпочтительный подход, когда показано хирургическое лечение. Одна только закрытая репозиция, по-видимому, связана с худшими долгосрочными функциональными исходами, поэтому к ней следует подходить с осторожностью. Данные о ведении пациентов методами физиотерапии остаются ограниченными. Восстановление и поддержание корректного выравнивания медиальной и латеральной колонны, по всей видимости, особенно важно для оптимизации долгосрочной функции ходьбы.

Поговори со мной о ботанике

Как отмечают авторы, литературы по повреждениям Шопара всё ещё особенно мало, а данные разрозненные. Доказательная база в поддержку результатов хирургического лечения в основном опирается на ограниченное число когортных исследований; при этом часть ключевых данных относится к нескольким десятилетиям назад.

Исследование, которое чаще всего приводят в качестве доказательства превосходства ORIF, было опубликовано в 2004 году и основывалось на ретроспективном когортном исследовании. Таким образом, включённые в это исследование пациенты получали лечение в соответствии с хирургической практикой, принятой несколько десятилетий назад. Хотя второе крупное исследование вышло в 2023 году, это было проспективное когортное исследование со средней длительностью наблюдения 10,2 года, то есть значительная часть его выводов также отражает практики лечения предыдущего десятилетия.

Другие исследования, которые вносили вклад в раздел результатов, были опубликованы в период с 1997 по 2014 год и в целом оказывали меньшее влияние на подтверждение превосходства ОРIF. В целом, доказательная база в поддержку текущих хирургических рекомендаций по-прежнему опирается на относительно небольшой и разнородный массив литературы, причём значительная часть доказательств получена из более ранних когорт. Следовательно, величину заявленной пользы ОРIF следует интерпретировать с осторожностью, поскольку современные хирургические технологии и периоперационное ведение могут отличаться от тех, что применялись в исходных когортах.

Интерпретация данных из этих клинических случаев тоже ограничена. Хотя некоторые из этих сообщений более свежие, доказательная база основана на очень небольших выборках и при этом исходы описываются крайне неоднородно. Например, в клинических случаях при переломо-вывихах только в 7 из 24 случаев указывали шкалу AOFAS, а во многих других работах в основном опирались на описательные клинические исходы — боль, скованность, функциональные ограничения или возвращение к активности. Это ограничивает возможность делать надёжные сравнения между тактиками лечения и делать выводы о долгосрочных функциональных исходах.

Напутствия на будущее

• Смотрите дальше голеностопа: Повреждения в области Шопара встречаются редко, но это потенциально серьёзные травмы среднего отдела стопы, которые легко пропустить при первичном осмотре.
• Обычный рентген не исключает это: Клиническое подозрение должно оставаться высоким, особенно после высокоэнергетической травмы. Может потребоваться КТ, чтобы полностью оценить объём повреждения.
• Проверьте наличие подкожной гематомы в области подошвы: Хотя в литературе её описывают как крайне показательный признак тяжёлой травмы среднего отдела стопы, её отсутствие не исключает повреждение в зоне Шопара.
• Важно выстроить: Восстановление и поддержание медиальной и латеральной опорных колонн стопы, по-видимому, важно для сохранения функции стопы и качества ходьбы.
• Похоже, что при ORIF результаты лучше: Имеющиеся данные в целом показывают, что открытая репозиция с внутренней фиксацией даёт преимущества по сравнению с закрытой репозицией с последующей фиксацией, хотя доказательная база ограничена и в основном опирается на более старые, разнородные исследования.

Доказательств по физиотерапии немного: Поэтому реабилитацию следует выстраивать с опорой на тип операции, заживление тканей, восстановление подвижности и силы, а также постепенное возвращение к нагрузке на оперированную конечность и к функциональной активности. Относитесь к доказательствам с осторожностью: Травмы Шопара встречаются редко, и актуальные рекомендации в основном основаны на ретроспективных когортах и описаниях клинических случаев, а не на качественных сравнительных исследованиях.

Ссылка

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Вывихи Шопара: обзор диагностики, лечения и исходов. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 январь;144(1):131–147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Epub 15 сентября 2023 г. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.