Введение

Ги́пертяжения в области голеностопа — одни из самых частых случаев, с которыми сталкиваются физиотерапевты в своей практике. Из-за особенностей анатомии голеностопного комплекса латеральные связки голеностопа особенно уязвимы к повреждениям: наиболее распространённый механизм — инверсия на стопе в положении подошвенного сгибания. Но этот механизм может также создавать значительную нагрузку на средний отдел стопы — особенно на дорсомедиальную область тарсометатарзального сустава. При этом потенциально может вовлекаться связочный комплекс Лисфранка — ключевой стабилизатор среднего отдела стопы.

Травмы Лисфранка требуют специфического ведения, часто включая период без опоры на ногу, однако их нередко пропускают или неправильно диагностируют. Хотя традиционно их считали редкими, данные недавних исследований указывают, что частота встречаемости может быть выше, чем предполагалось ранее, особенно у спортсменов.

Этот обзор призван дать физиотерапевтам практические клинические знания, чтобы распознавать, оценивать и надлежащим образом направлять пациентов при подозрении на травму Лисфранка.

Методы

Это исследование представляет собой ретроспективный повествовательный обзор. Медицинские базы данных были систематически проанализированы в соответствии с руководством PRISMA и выбранной стратегией поиска. Сравнительные и наблюдательные исследования были включены без ограничений по возрасту, при этом исключались описания клинических случаев, исследования на животных и экспертные мнения. В окончательный обзор было включено 48 исследований.

Результаты

Анатомия

Комплекс сустава Лисфранка включает сочленения между тремя клиновидными костями и кубовидной костью, а также основаниями пяти плюсневых костей. Выравнивание этих костей обеспечивает структурную стабильность медиальной и латеральной дугам стопы и подкрепляется связочным комплексом Лисфранка, который включает тыльные (DLL), межкостные (ILL) и подошвенные (PLL) связки.

Дорсальные и подошвенные связки берут начало от клиновидных костей и в основном прикрепляются к основаниям плюсневых костей, а межкостная связка Лисфранка берёт начало с медиальной поверхности медиальной клиновидной кости и прикрепляется к основанию второй плюсневой кости. Подошвенное продолжение также участвует в прикреплении в направлении третьей плюсневой кости.

Комплекс Лисфранка особенно важен для стабильности в среднем отделе стопы, потому что между I и II плюсневыми костями нет прямой межкостной связки. Поэтому DLL, ILL и PLL обеспечивают значительную часть связочной стабильности тарзометатарзального отдела.

Частота, этиология и биомеханика

Недавние данные предполагают, что почти в 30% случаевдиагноз повреждения Лисфранкана старте упускают из виду — особенно после низкоэнергетических механизмов или у пациентов с политравмой. У игроков студенческого футбола повреждения Лисфранка могут составлять до 20% всех травм стопы.

Обычно речь о ротационном воздействии на стопу в положении подошвенного сгибания — это может привести к повреждению тыльных связок и/или перелому в области основания плюсневой кости. Другие частые механизмы — перекручивание переднего отдела стопы, размозжение и высокоэнергетическая травма.

Биомеханические исследования предполагают, что межкостная связка Лисфранка (ILL) — самый «жёсткий» компонент связочного комплекса Лисфранка. Поэтому повреждение этой связки может заметно нарушить стабильность среднего отдела стопы и иногда требует хирургической фиксации, когда обеспечить достаточную стабильность консервативно не получается.

Диагностика, визуализация и физикальное обследование

После травмы у пациентов обычно наблюдаются боль в средней части стопы, отёк и затруднение при опоре. Перифокальная (подошвенная) гематома особенно характерна для диагноза повреждения Лисфранка.

Клиническое обследование должно включать тест «пианиcтских клавиш», мобилизацию в области I плюснефалангового — клиновидного сочленения, тестирование на стресс при отведении и оценку медиального свода стопы. Провал свода или асимметрия по сравнению со здоровой стороной могут дополнительно усилить подозрение. Кроме того, это клиническое обследование Physiotutors может помочь в оценке травмы Лисфранка. https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Обычные рентгенограммы — это первичный метод визуализации, но рентген-снимки без нагрузки могут пропустить повреждения Лисфранка. Поэтому, если это возможно, предпочтительнее рентгенограммы с нагрузкой: они могут выявить диастаз в пределах C1–M2, отрывные переломы или нарушение соосности II плюсневой кости относительно медиальной клиновидной.

Если рентгенограммы не дают однозначного ответа, несмотря на высокую клиническую настороженность, показана КТ — чтобы точнее охарактеризовать переломы и степень смещения костных фрагментов. При этом стандартная КТ в условиях разгрузки (без опоры) может недооценивать динамическую нестабильность. КТ с нагрузкой (WBCT) — это перспективная методика, которая может улучшить выявление даже незначительной нестабильности при повреждении Лисфранка.

МРТ особенно полезна для оценки повреждений связок и мягких тканей: сообщаемые показатели чувствительности и специфичности составляют примерно 94–97% и 75–88% соответственно.

Наконец, хотя ультразвук становится всё более доступным в физиотерапии, его роль в установлении диагноза повреждения Лисфранка остаётся ограниченной. Зависимость от оператора и ограниченная визуализация более глубоких связочных структур делают его недостаточным в качестве самостоятельного диагностического инструмента.

Классификация 

Для травм Лисфранка предложено четыре системы классификации, и они подробно описаны в Таблице 1. Эти системы помогают врачам (клиницистам) оценить тяжесть повреждения и принять решения по лечению, особенно в части хирургической тактики. Хотя более новые методы классификации могут повысить точность клинических и хирургических решений, для появляющихся систем на основе КТ в условиях нагрузки (WBCT) требуется дополнительная валидация и дальнейшая разработка.

Варианты лечения 

В основном это зависит от стабильности травмы и степени смещения. Стабильные травмы с ≤2 мм диастаза между II плюсневой костью и медиальной клиновидной костью можно вести консервативно: обычно с относительным покоем и иммобилизацией без опоры на 4–6 недель, после чего выполняют постепенную нагрузку.

При смещении более 2 мм в сочленении C1–M2 хирургическая фиксация обычно считается обоснованной. Аналогично, величина сагиттальной тало-метатарзальной угловой деформации ≥15° может указывать на нестабильность и служит основанием для хирургического ведения. Оперативное вмешательство также может рассматриваться, если симптомы сохраняются или сохраняется неправильное выравнивание сустава.

Однако эти пороговые значения в основном определяются клинической практикой, и нужны дальнейшие исследования, чтобы установить стандартизированные критерии выбора тактики лечения.

Хирургическое лечение

К распространённым хирургическим подходам относятся открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF), артродез, мостовидное пластирование, гибкая фиксация и перкутанные методики. Независимо от того, какую технику вы используете, главная цель — восстановить и удерживать анатомическое выравнивание, что тесно связано с более благоприятными клиническими исходами.

Реабилитация

После операции по поводу болезни/повреждения Лисфранка пациенты обычно остаются без нагрузки на стопу в течение 6–8 недель, после чего выполняется постепенный переход к опоре. Переход к обычной обуви обычно ожидается примерно через 12 недель, когда физиотерапия может сфокусироваться на тренировке походки, контроле отёка и восстановлении подвижности суставов.

В таблице ниже представлен предложенный поэтапный протокол реабилитации.

Причём нормализация силы, баланса и порога симметрии прыжка — это обязательные условия для фазы IV, на которой можно снова запустить более ориентированные на спортсменов программы. При этом реабилитационная программа должна быть направлена на восстановление нормальной работы переката в переднем отделе стопы (forefoot rocker) и механики отталкивания, которые чаще всего нарушаются после травмы Лисфранка. Под механизмом рокера понимают перекат через плюснефаланговый сустав, чтобы обеспечить передачу усилия в поздней фазе опоры. 

Возврат к ходьбе и спорту

Анатомическое выравнивание — один из ключевых предикторов восстановления. Нагрузка на ногу обычно возобновляется после 6–8 недель иммобилизации, а большинство пациентов переходят на обычную обувь примерно через 3 месяца. Полное восстановление может занять до 6 месяцев — в зависимости от тяжести травмы.

Реабилитация должна быть направлена на нарушенный механизм «переката» стопы, с прогрессивной нагрузкой на собственные мышцы стопы, заднюю большеберцовую мышцу, силу подошвенных сгибателей и функцию переднего отдела стопы.

Перед возвращением в спорт учтите следующее:

Безболезненные специализированные упражнения для спорта

• <10% разницы отёка в медиально-латеральном направлении
• ≥90% симметрии по тестам Y-Balance и прыжку на одной ноге
• симметрия силы тыльного?в?ка? (плантарфлексии) ≥90%
• FAAM-Sports ≥85–90

По данным систематических обзоров и серий наблюдений у спортсменов, возвращение к спорту обычно описывают примерно через 16–28 недель, хотя сроки могут отличаться в зависимости от тяжести травмы и лечения.

Нехирургическое лечение и ОРIФ могут давать сопоставимые результаты, когда травма стабильная и сохраняется анатомическое выравнивание. По сравнению с артродезом и фиксацией с помощью сьютур-баттон (suture-button) ОРIФ может быть связано с худшими исходами — возможно, из-за более высокой частоты раздражения имплантата и повреждения хряща.

Фиксация с помощью шовного якоря показала многообещающие результаты по RTS: средний возврат к спорту — 17 недель, а RTP (возврат к игре) сообщали в 100% случаев в небольшой когорте спортсменов. Но эти результаты стоит трактовать с осторожностью из-за ограниченности данных.

После травм Лисфранка довольно часто сохраняются дефициты функциональных возможностей, особенно у спортсменов с остаточным смещением ≥2 мм — это подчёркивает важность достижения и поддержания анатомического выравнивания.

Осложнения при задержке, пропуске или недостаточном лечении

Вы пропустили травмы Лисфранка и/или была недостаточная фиксация, особенно когда остаточное смещение составляет ≥2 мм — это связано с худшими функциональными исходами и более низкой частотой возвращения к игре. Сохраняющееся неправильное выравнивание может способствовать развитию посттравматического остеоартрита и, в некоторых случаях, потребовать хирургической фиксации или артродеза первых трёх тарзометатарзальных суставов.

Задержка или недостаточное лечение также может привести к стойкой деформации стопы, включая плоско-вальгусную или кавусную ось, а также абдукцию или аддукцию переднего отдела стопы. Если хирургическое лечение откладывают более чем примерно на 6 недель, тактика может усложниться из-за рубцовых изменений связок и адаптационных изменений в окружающих мягких тканях и мышцах.

Возможные осложнения после хирургического лечения обобщены в Таблице 3.

Вопросы и мысли

Высокая частота пропущенных травм Лисфранка должна насторожить специалистов здравоохранения — особенно с учётом потенциальных последствий отсроченной диагностики. Около 30% диагнозов травм Лисфранка сначала остаются незамеченными, и это показывает важный пробел в клинической практике. Для физиотерапевтов это также подчёркивает важность укрепления наших диагностических навыков, поскольку прямой доступ к физиотерапии продолжает расширяться по всему миру. Поэтому развитие устойчивого дифференциально-диагностического мышления крайне важно для выявления состояний, которые требуют дальнейшего медицинского обследования или ведения.

Высокоэнергетическая ротационная травма со стопой в положении подошвенного сгибания должна сразу запускать широкую дифференциальную диагностику. Первичное клиническое обследование должно быть направлено на выявление тяжёлых состояний и тех, которые требуют медицинского ведения. В области стопы и голеностопа перелом — одно из ключевых состояний, которое нужно исключить в первую очередь. Физиотерапевтам стоит рассматривать переломы ладьевидной кости, клиновидных костей, кубовидной кости и области купола таранной кости, особенно если механизм травмы и клиническая картина на это указывают. Также следует подумать о нарушении кровообращения, особенно после высокоэнергетической травмы: например, об остром компартмент-синдроме или острой окклюзии артерии, когда требуется срочная оценка врачом и/или хирургическое вмешательство.

Правила Оттавы для голеностопа могут поддерживать скрининг на переломы благодаря высокой чувствительности. Однако отрицательный результат скрининга не должен завершать процесс клинического рассуждения, если есть подозрение на повреждение Лисфранка. Эти травмы могут быть не выявлены на стандартных рентгенограммах, поэтому тщательный осмотр среднего отдела стопы имеет решающее значение. Такие признаки, как подошвенная экхимозность, асимметрия медиальной сводчатости, деформация в области первого тарсометатарзального сустава, локальный отёк, положительный тест «piano-key» (пианино-клавиша) и боль при мобилизации первой плюсневой кости, должны повышать клиническую настороженность и поддерживать направление на соответствующую визуализацию с нагрузкой.

Поговори со мной о ботанике

Нарративные обзоры могут быть подвержены нескольким потенциальным источникам смещения, главным образом потому, что поиск, отбор и интерпретация данных часто менее стандартизированы, чем в систематических обзорах.

Во-первых, смещение выборки — важный фактор. В данном случае обзор проводили три исследователя из одного и того же клинического учреждения, что может повысить вероятность общих клинических взглядов или допущений. Их заранее сформированные убеждения также могут способствовать подтверждающему смещению: когда доказательства, поддерживающие их точку зрения, с большей вероятностью обнаруживаются, отбираются или сильнее подчеркиваются.

Авторы сообщают, что проводили «случайные поиски» в Google Scholar, но приводится мало информации о том, какая именно стратегия поиска использовалась, и какие поисковые запросы применялись. Из-за этого сложно оценить, насколько полный охват был у поиска, и появляется риск смещения из‑за выбора источников и цитирований. Похожим образом, позитивные результаты могут избирательно включаться или сильнее подчёркиваться, хотя это важно отличать от смещения публикаций: оно возникает, когда исследования с определёнными результатами изначально с большей вероятностью публикуются.

Ещё одно ограничение — это интерпретационная предвзятость. Читателю напрямую не показывают исходные данные из оригинальных исследований — вместо этого ему предлагают интерпретацию авторов этих результатов. Кроме того, обзоры Physiotutors, подобные этому, добавляют ещё один слой интерпретации, который может повлиять на итоговые выводы. Так как же эти ограничения можно учесть? PRISMA может повысить прозрачность отчётности, но она изначально была создана для систематических обзоров и не предназначена для оценки качества или риска смещения в нарративных обзорах. SANRA, в свою очередь, была специально разработана для оценки методологического и отчётного качества нарративных обзоров, хотя это и не стандартный инструмент для оценки риска смещения.

Наконец, когда нарративный обзор ставит цель сформировать экспертный консенсус, процесс Delphi может дать более структурированный подход. Собирая и уточняя мнения в несколько раундов и позволяя экспертам пересмотреть свои ответы, методология Delphi снижает влияние отдельных точек зрения и способствует более прозрачному консенсусу. Однако она не может полностью исключить предвзятость, особенно если сама экспертная группа не является репрезентативной.

Напутствия на будущее

• Вспомните Лисфранка: Около 30% диагнозов повреждения Лисфранка сначала пропускают. Боль в средней части стопы после перекрутки стопы в положении подошвенного сгибания должна насторожить — а не списывать на «обычное» растяжение связок голеностопного сустава.
• Сначала проверьте на серьёзную патологию: Рассмотрите переломы ладьевидной кости, клиновидных костей, кубовидной кости или блока таранной кости, а также нарушения кровоснабжения. Правила Оттавы для голеностопного сустава могут помочь в скрининге переломов, но не должны заменять тщательную клиническую оценку.
• Обращайте внимание на ключевые клинические признаки: Подошвенные гематомы, положительный тест «пианино-клавиши», боль при нагрузке на первый тарсометатарзальный сустав и асимметрия медиального свода повышают вероятность травмы Лисфранка.
• Не полагайтесь только на стандартные рентгенограммы: Рентгенограммы с нагрузкой предпочтительнее, если подозревают диагноз травмы Лисфранка. КТ помогает оценить смещение костных фрагментов, а МРТ может быть полезной для оценки повреждения связок.
• Всё зависит от стабильности: Стабильные, минимально смещённые повреждения обычно можно вести консервативно, тогда как при нестабильных или значительно смещённых повреждениях чаще требуется хирургическая фиксация. Анатомическая репозиция неизменно связана с более благоприятными исходами.
• Реабилитация — прогрессивная: После иммобилизации или операции постепенно восстанавливайте опорную нагрузку, силу стопы и голеностопа, а также функциональное нагружение. На более поздних этапах реабилитации важно прорабатывать способность икроножных мышц (plantarflexors) и механику «рокера» в переднем отделе стопы.
• Возврат к спорту должен быть критериально обоснован: Оценивайте боль, отёк, силу, баланс и функцию, специфичную для спорта — а не полагайтесь только на время. Восстановление может занять несколько месяцев.
• Не недооценивайте травмы Лисфранка: Пропущенная или поздняя диагностика может способствовать затяжным симптомам, деформации, посттравматическому остеоартриту и более сложному лечению.
• Держите доказательную базу в контексте: Эти рекомендации основаны на нарративном обзоре — и их следует воспринимать как клинические ориентиры, а не как доказательства уровня клинических гайдлайнов.

Ссылка

Хаммад, Ахмад, Ахмад, Яссер, Абдельнур, Джон, травмы Лисфранка: Последние обновления по диагностике и ведению, Трансляционная спортивная медицина, 2026, 3933956, 12 страниц, 2026.

Дополнительные рекомендации

Чэнь Дж., Сагу Н., Панчбхави В.К. Травма Лисфранка: обзор литературы по анатомии, этиологии, оценке и ведению. специалист по стопе и голеностопному суставу. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Компьютерное программное обеспечение]. Elsevier.