Введение

Брэйсинг в сочетании со специально подобранными физиотерапевтическими упражнениями при сколиозе (PSSE) — это стандартный консервативный подход при идиопатическом сколиозе у подростков. Обычно тренировочная часть выполняется дома, без наблюдения. Это значит, что фактическая «доза» полностью зависит от того, будет ли семья продолжать занятия, когда за ними уже никто не следит.

В предыдущем обзоре исследований мы рассмотрели мягкие и жёсткие варианты ортезирования. Тот обзор был про то, какой ортез назначать. А этот задаёт другой вопрос: важно ли, кто наблюдает за пациентом во время выполнения упражнений?

Если бы вы добавили к тренировкам при бандажировании с усилением настоящие занятия в реальном времени под контролем терапевта, то сам бандаж действительно работал бы лучше — или упражнения просто стали бы ощущаться более «под присмотром», но результат при этом не изменился бы?

Методы

Это было когортное исследование, а не рандомизированное испытание, с участием пациентов, ранее не получавших лечение (возраст 10–15 лет, угол Кобба 20–45°, Risser grade 2 или ниже), из одного третичного центра по сколиозу в Китае; набор проводили с июля 2021 по июль 2023 года. Пациентов распределяли по двум группам в зависимости от исходного угла Кобба и степени скелетной зрелости — без случайного распределения.

Обе группы носили индивидуализированный корсет Chêneau, смоделированный в 3D, по одному и тому же графику ношения (с постепенным выходом на более 22 часов в сутки), корректировали его ежемесячно и выполняли одинаковый индивидуализированный план лечебной физиотерапии при сколиозе, специфичной для PSSE. Этот метод упражнений использовал корригирующие упражнения по методу Шрот, где акцент делается на упражнениях, направленных на коррекцию трёхмерных искривлений при сколиозе. Метод делает ставку на целенаправленное дыхание и активацию мышц, чтобы расширять сдавленные области туловища, вытягивать позвоночник и корректировать ротацию позвоночника.

Таким образом, две стратифицированные группы отличались только тем, как проводили саму часть с упражнениями:

Группа телереабилитации: Этим подросткам проводили синхронные видеосессии по 40 минут, 5 раз в неделю: терапевт в режиме реального времени следил за осанкой и выравниванием позвоночника во время упражнений и давал немедленную коррекцию.
Самостоятельная (самонаправляемая) группа: В этом случае подростки выполняли упражнения под наблюдением своего родителя/опекуна. Домашние занятия требовались как минимум в объёме 200 минут в неделю. Перед началом периода упражнений родителей/опекунов обучали до уровня требуемой компетентности, чтобы обеспечить качественные корректировки и предоставление рекомендаций. Их просили заполнять дневники выполнения упражнений, чтобы отслеживать соблюдение режима.

Итоги

Основными исходами, представлявшими интерес, были:

• Величина корригирования в корональной плоскости, определяемая углом по Cobb,
• Количество осевой ротации: количественно оценивается с помощью угла ротации туловища (ATR),

Вторичные исходы включали опросник Scoliosis Research Society (SRS-22) — это показатели, сообщаемые пациентом. Также оценивали приверженность ношению корсета и соблюдение программы упражнений. Все исходы измеряли в начале исследования, а также через 6, 12 и 24 месяца.

Результаты

В общей сложности в исследование были включены 67 подростков с идиопатическим сколиозом: 34 выполняли упражнения с телереабилитационным сопровождением, а 33 занимались по программе самостоятельных упражнений дома. Исходные характеристики (возраст, пол, ИМТ, угол по Cobb, тип кривизны) были сопоставимы между группами.

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

угол Кобба

Основной показатель эффективности коррекции сколиотической дуги продемонстрировал прогрессирующее снижение угла по Cobb в обеих группах. Авторы показали типичный случай регрессии сколиоза в группе самостоятельной реабилитации (рисунок 3) и в группе телереабилитации (рисунок 4).

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

Таблица ниже показывает динамику регрессионной кривой в обеих группах. Хотя обе группы улучшились, на 12 и 24 месяцах различия между группами стали статистически значимыми в пользу группы телереабилитации. Таким образом, обе группы улучшались со временем, но группа телереабилитации обогнала её. К 24 месяцам у 70,6% пациентов в группе телереабилитации было достигнуто клинически значимое улучшение (снижение ≥5°) по сравнению с 57,6% в группе самостоятельного ведения, а прогрессирование (ухудшение ≥5°) встречалось реже в группе телереабилитации (2,9% против 6,1%).

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

Угол ротации туловища (УРТ)

Угол ротации туловища улучшился в обеих группах, однако через 24 месяца улучшение было более выраженным в группе телереабилитации (снижение на 4,0° против 2,0°; p=0,005).

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

Качество жизни

По опроснику SRS-22 обе группы улучшились во всех доменах к 24 месяцам. Но телереабилитационная группа достигла статистической значимости по функции и удовлетворённости уже к 12 месяцам, тогда как группа, занимавшаяся самостоятельно, не вышла на значимость по этим доменам до 24 месяцев — то есть это был небольшой «фору» в несколько месяцев в ощущении улучшения, а не разница в конечном результате.

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

Ортезы: приверженность ношению и выполнению упражнений

Здесь разница между группами была наибольшей. В телереабилитационной группе удалось добиться более высокой комплаентности по среднему ежедневному времени ношения ортеза. Это наблюдалось за счёт более длительного времени ношения, а также за счёт более высокого процента подростков, соблюдавших целевой порог комплаентности — более 18 ч ношения в день. Комплаентность к занятиям была значительно выше в телереабилитационной группе: средняя доля завершённых сессий составила 92,6% против 74,3% в группе самостоятельного сопровождения. Также здесь более высокая доля подростков соблюдала как минимум 80% комплаентности: 97,1% против 60,6%.

Проверка подгрупп, в которой группа телереабилитации сравнивалась только с пациентами, занимавшимися самостоятельно и выполнявшими упражнения как минимум 4 раза в неделю (n=20), показала, что в группе телереабилитации улучшение всё же было больше (изменение по Cobb −6,8° против −4,6°, p<0,001), однако разрыв заметно сократился по сравнению с полной группой самостоятельных пациентов.

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

Вопросы и мысли

Что такое специализированные физиотерапевтические упражнения при сколиозе (PSSE)?

PSSE — это упражнения, индивидуально подобранные под трёхмерную деформацию, которая наблюдается при сколиозе. Это не просто общие упражнения на укрепление. Цель — помочь пациенту активно скорректировать осанку и пространственное положение позвоночника насколько это возможно, а затем закрепить это скорректированное положение в повседневной активности. В этом исследовании PSSE включали четыре основных компонента:

• коррекция осанки во время таких активностей, как стояние, сидение и ходьба;
• Корректирующие упражнения на основе метода Шрот;
• упражнения, направленные на коррекцию сагиттального выравнивания;
• упражнения на укрепление кор-области.

Показанные упражнения на рисунке 1 демонстрируют, как это может выглядеть на практике. Например, пациентам объясняли, как смещать туловище или таз в направлении, соответствующем их типу кривизны, расширять вогнутую сторону туловища во время вдоха и использовать контролируемый выдох с изометрической активацией мышц спины. Таким образом, эти упражнения учат подростка с сколиозом активно «самокорректировать» осанку в 3D — а не просто пытаться стать в целом сильнее или более гибким. Конкретные упражнения зависят от индивидуального типа кривизны.

От: Chen и др., Orthop Surg. (2026)

Почему порог комплаентности по использованию брейса был установлен ниже рекомендуемого времени ношения?

Порог соблюдения требований был установлен на уровне не менее 18 часов ношения брейса в день. Так авторам удалось добиться соблюдения требований у 88,2% в группе телереабилитации по сравнению с 51,5% в группе самостоятельного ведения, что привело к значимой разнице между группами. Прямого объяснения того, почему этот порог соблюдения требований снизили, не было дано. Это может отражать распространённую передовую практику, но назначение было сделано иначе. Установка порога ниже рекомендованного может искусственно завысить показатель, так что я бы в первую очередь относился к этой большой разнице между группами с осторожностью. Разница могла возникнуть, поскольку за группой телереабилитации наблюдали более пристально, и, соответственно, соблюдение плана воспринималось участниками скорее как «обязанность» — конечно, это так. Но если бы порог установить на предписанные 22 часа, возможно, разница проявилась бы меньше. Разумеется, время ношения брейса должно опираться на текущие передовые практики, но между рекомендациями есть существенные различия. Кроме того, разные типы брейсов могут приводить к разным результатам, поэтому выбор должен быть индивидуализирован лечащими врачами. В более раннем research review мы рассмотрели исследование, где оценивали эффективность разных типов брейсов.

Что бы вы реально изменили в практике на основе этого?

Главный вывод — не столько про технологию телереабилитации; он про приверженность лечению. В группе телереабилитации брейсы носили чаще (88% против 52% достигли порога 18 часов в день) и выполняли упражнения чаще (93% против 74% по завершению), и эти два фактора, вероятно, объясняют большую часть более хороших результатов по углу Кобба и ротации. Видеозвонок — это механизм, который обеспечил приверженность, а не обязательно сам активный «ингредиент».

Эта разница важна, если у вас нет терапевта, который доступен для 5 еженедельных контролируемых видеосессий — а у большинства клиник именно так. Сравнение подгрупп даёт частичную «подстраховку»: пациенты на самостоятельном ведении, которые справлялись минимум с 4 сессиями в неделю, заметно сократили разрыв — но не полностью. Практический вывод, если коротко, не в том, что «нужна телемедицинская инфраструктура, иначе не работает». Смысл в другом: частоту лечебной физкультуры и проверки правильности фиксации/ношения ортеза нужно воспринимать как то, что вы регулярно отслеживаете и за чем активно следите — а не как галочку, которую ставят один раз при первоначальном назначении.

Если вы уже завтра назначаете брейсинг вместе с домашними упражнениями, эти данные поддерживают идею встроить реальный контроль: контрольную точку, запланированный звонок, простой журнал, который семья возвращает вам — всё, что помогает упражнениям и ношению брейса ощущаться как контролируемый процесс, а не как «делайте как-нибудь» без проверки. Не стоит исходить из того, что первичных инструкций будет достаточно.

Важно учитывать: семьи не были случайно распределены по группам. Возможно, те семьи, которые в итоге проходили 5 очных/контролируемых сессий в неделю, изначально были более вовлечены или имели более гибкий график, чем семьи, которые этого не делали — и именно эта вовлечённость, а не видеозвонок, частично делает всю работу. Это не делает данные по приверженности клинически менее полезными, но это причина не слишком продвигать видеонаблюдение именно как единственное, что реально имеет значение.

Поговори со мной о ботанике

Это было не рандомизированное исследование. Пациентов стратифицировали по исходному углу Кобба и скелетной зрелости на группы, а не случайным образом распределяли по ним — это оставляет реальную почву для систематической ошибки отбора. Так, семьи, которые могли и были готовы уделять 5 синхронных видеозанятий в неделю, могут систематически отличаться от тех, кто по этому пути не пошёл (по гибкости графика, доступности технологий или исходной мотивации) — причём эти различия стратификационные переменные не отражают.

Слепить было нельзя: и пациенты, и терапевты знали, к какой группе относятся. Это обычное ограничение для такого рода вмешательств, но всё же стоит отметить — особенно для результатов SRS-22, сообщаемых самими пациентами. Ведь понимание, что вы в «расширенной» группе, вполне может повлиять на то, как вы оцениваете свою удовлетворённость.

Ограничение этого исследования в том, что авторы проводили повторные измерения, но не использовали анализы для повторных измерений. Вместо этого они опираются на парные и независимые t-тесты при сравнении между группами. Кроме того, они не скорректировали результаты на множественные сравнения, из-за чего некоторые p-значения могли стать статистически значимыми случайно.

Это также одноцентровое исследование: один конкретный инструмент (Tencent Meeting), одна команда и один протокол фиксации, поэтому величина эффекта может не переноситься напрямую на другую клинику, технологию или популяцию. Авторы также не измеряли Coronal Deformity Angular Ratio (C-DAR) — более новый показатель, с которым другие исследования связывают риск неудачи брейсинга, поэтому это исследование не поможет вам понять, как эти группы сравниваются по этому конкретному предиктору.

Наблюдение прекратили через 24 месяца — примерно на фоне незрелости скелета, а не на полной скелетной зрелости. Некоторые публикации указывают, что у 15–20% пациентов в ортезе после снятия ортеза по достижении зрелости случается «кривая отдачи» (rebound). Поэтому, сохраняется ли преимущество телереабилитационной группы и дальше — сверх этой точки — по сути, этим исследованием не подтверждено.

Между разделом «Обсуждение» и таблицами результатов есть несколько несоответствий, из-за которых выводы некоторых авторов выглядят более убедительными, чем это следует из представленных данных. Например, в «Обсуждении» говорится о более ранних улучшениях на уровне «3 месяца против 6 месяцев», хотя в исследовании представлены оценки только на исходном уровне, через 6, 12 и 24 месяца, без описания оценки на 3 месяца. Также в «Обсуждении» сообщаются изменения показателя физической функции SRS-22: Δ0.8 в группе телереабилитации против Δ0.3 в автономной группе, однако в таблицах 7 и 8 видно, что показатели функции менялись лишь с 4.2 до 4.3 и с 4.3 до 4.4 соответственно. Эти расхождения наводят на мысль, что численные таблицы следует считать более значимыми, чем отдельные формулировки в «Обсуждении». Далее, в «Обсуждении» авторы также упоминают наблюдаемую частоту улучшения угла Кобба, равную 70,6%. Однако формулировка подобрана неудачно: авторы имели в виду, что 70,6% пациентов в группе телереабилитации достигли клинически значимого улучшения угла Кобба по критериям исследования — 5° или более. Это стоит проговорить явно, потому что «частота улучшения» звучит как процентное изменение угла, тогда как здесь речь фактически о доле пациентов, достигших пороговой категории.

Авторы также отмечают, что их результаты выстраивают «причинно-следственную цепочку» от обратной связи в реальном времени к улучшению биомеханики и, далее, к более благоприятным исходам по данным, сообщаемым пациентами, однако это толкование выходит за пределы того, что дизайн исследования может обосновать. Поскольку это было не рандомизированное когортное исследование и качество выполнения упражнений напрямую не измерялось и не проверялось формально как медиатор, исследование может показать взаимосвязи между телереабилитацией и более благоприятными исходами, но не может подтвердить, что сама по себе обратная связь в реальном времени стала причиной этих улучшений.

Сильной стороной этого исследования было включение участников, не получавших лечения ранее: предполагалось, что сама по себе стратификация групп не влияет на результаты, хотя в целом можно ожидать более благоприятных исходов у участников, которым предоставляется «лучшее лечение». При этом было неясно, как именно определяли и поддерживали такую «наивность» в условиях открытого доступа к интернету.

Напутствия на будущее

Это исследование показывает, что добавление в бандажирование реальных занятий с контролем в режиме реального времени улучшает угол по Cobb через 24 месяца и коррекцию ротации туловища — причём больше и раньше, чем самостоятельные домашние упражнения, а также что в группе под наблюдением была заметно более высокая приверженность и к ношению бандажа, и к упражнениям; вероятно, именно это и стало основной причиной более выраженных результатов.

Так как распределение лечения не было рандомизировано, мы не можем определить, какая доля более выраженного результата связана с более правильной техникой упражнений, лучшим соблюдением рекомендаций, более частым использованием ортеза, увеличенным числом контактов с терапевтом или исходными различиями между семьями.

Чего это нам не подскажет, так это того, нужна ли именно видеосупервизия, или же любой надёжный способ добиться той же приверженности дал бы сопоставимые результаты — ведь это было не рандомизированное сравнение, и приверженность не выделяли как отдельную переменную. Также это не показывает, сохраняется ли преимущество после достижения скелетной зрелости.

Дистанционная реабилитация не обязательно должна сводиться к тому, чтобы просто отправлять пациентам программу упражнений. Вмешательство включало живое наблюдение за движениями, немедленную коррекцию, структурированное дозированное включение упражнений, мониторинг соблюдения рекомендаций и постоянное ведение ортеза.

Ортез выполняет механическую часть, но всё равно кто-то должен проследить, чтобы упражнения реально выполнялись.

Ссылка

Chen T, Zhou H, Chen Q, Chen L, Zhang Z, Shu Z, Jiang S, Wang X, Wu A, Huang X. Влияние ортезирования в сочетании с телереабилитацией под руководством семейной физиотерапевтической программы на подростковый идиопатический сколиоз (Adolescent Idiopathic Scoliosis). Orthop Surg. 2026 мар;18(3):511-522. doi: 10.1111/os.70265. PMID: 41615191; PMCID: PMC12967554.