Введение

Подросткам с идиопатическим сколиозом в настоящее время назначают жёсткие корсеты. Хотя они эффективны, у жёстких корсетов есть ряд недостатков, включая трудности с дыханием и физической активностью. Некоторые подростки сталкиваются с проблемами повреждения кожи и с негативным восприятием себя. Согласно руководству Международного общества по сколиозу, ортопедическому лечению и реабилитации (SOSORT) за 2016 год, жёсткие корсеты нужно носить круглосуточно — то есть минимум 20–24 часа в сутки. Но с учётом ограничений жёсткого бандажирования изучаются и другие типы корсетов, например из мягкой ткани. Идея в том, что при активной мягкой поддержке мышц движения позвоночника ограничиваются в меньшей степени, что позволяет выполнять активную коррекцию сколиоза за счёт изменения натяжения эластичных лент, из которых состоят мягкие корсеты. Поскольку жёсткие корсеты показали эффективность в профилактике прогрессирования сколиоза, сначала следует сравнить мягкие корсеты по их эффективности. Так как данных пока недостаточно, данному систематическому обзору ставится цель — составить карту доступных доказательств о преимуществах и ограничениях мягкого бандажирования и сравнить эффективность мягких корсетов при подростковом идиопатическом сколиозе с общепринятыми методами жёстких корсетов. 

Методы

Был проведён систематический поиск по литературе со следующими PICOS. 

Абсолютная цель бандажирования по данным SOSORT — по возможности постоянно избегать операции, предотвращая прогрессирование сколиоза в период созревания от подросткового возраста до взрослого. Поэтому целевой группой были подростки с идиопатическим сколиозом: величина кривизны до 40°, возраст до 18 лет и стадия по Risser ≤4, что отражает состояние окостенения подвздошного апофиза; это связано со степенью зрелости позвоночного скелета у пациента. 

Приём должен был быть мягкой фиксацией; сравнителем была жёсткая скоба. Результатами были доля успеха, время ежедневного ношения и уровень комфорта. 

Успех мягкой фиксации определяли как прогрессирование угла по Коббу на ≤5° к моменту скелетной зрелости и конечный угол по Коббу <45° при последнем наблюдении. «Конечное» наблюдение означало последнее из всех наблюдений — как минимум через год после прекращения лечения корсетом. Все Study дизайны исследований были включены.

Авторы использовали отношения шансов (OR) в своём однораменном анализе, чтобы статистически объединить результаты по исходам, связанным с мягкой фиксацией, между исследованиями. OR сравнивает число успехов лечения с числом неудач, а не выражает успех в виде процента. Поскольку клинически шансы (odds) воспринимаются не очень интуитивно, авторы затем преобразовали объединённый OR в более понятный процентный исход — он и был назван ими «преобразованной частотой успеха».

В двойных группах (double-arm) относительные риски (RR) использовали для статистического сравнения эффективности мягкой фиксации с другими подходами к лечению, например жёсткой фиксацией или наблюдением. RR показывает, насколько вероятность успеха лечения в одной группе выше или ниже по сравнению с другой. RR, равный 1, означает, что обе группы показали одинаково хорошие результаты. RR больше 1 — успех лечения был более вероятен в группе мягкой фиксации. А RR меньше 1 — успех лечения был менее вероятен в группе мягкой фиксации. В отличие от анализа в одной группе (single-arm), который просто описывает исходы у пациентов с мягкой фиксацией, анализ с RR позволил авторам напрямую оценить, была ли мягкая фиксация лучше или хуже по сравнению с альтернативными стратегиями лечения.

Результаты

Мета-анализ включал 12 исследований и 510 пациентов. Пять из них были исследованиями с одной группой, а семь — с двумя группами. В исследованиях с двумя группами в четырёх случаях сравнивали мягкую иммобилизацию с жёсткой, а в трёх — мягкую иммобилизацию с наблюдением. 

Авторы выполнили мета-анализ с одной группой и мета-анализ с двумя группами. Оба этих подхода мы обсудим подробнее в разделе «Поговорим занудно».

Одноплечевой анализ

Если объединить все исследования, получаем статистически значимый показатель успешности OR= 2,29 (95% ДИ 1,57–3,32; p<0,0001) и конверсионную успешность при мягкой фиксации 70% (OR= 0,70, 95% ДИ (0,61–0,77; p<0,0001).

Когда мягкую иммобилизацию сравнили с тактикой «наблюдай и жди», суммарное RR составило 2,02 (95% ДИ 1,41–2,89; p=0,0001), то есть мягкая иммобилизация оказалась эффективнее, чем «наблюдай и жди». При этом отмечалась существенная неоднородность: показатель I² составил 69%.

Двуручное мета-исследование

В семи исследованиях, включая группу контроля, в четырёх исследованиях сравнивали мягкие брейсы с жёсткими. Когда исследования с мягкой фиксацией сравнивали с жёсткими брейсами, суммарный RR составил 0,66 (95% ДИ 0,53–0,81; p<0,0001), что указывает на более высокий уровень успеха при жёсткой фиксации.

Были выполнены анализы подгрупп, чтобы определить, мог ли исходный угол Кобба быть фактором, влияющим на наблюдаемые результаты. Когда участников разделили на две группы в зависимости от исходного угла Кобба ниже или выше 30°, результаты показали, что показатели успешной конверсии для углов Кобба < 30° составили 71% при OR= 0,71 (95% ДИ 0,63–0,78; P< 0,00001), а для углов Кобба > 30° — 59% при OR= 0,59 (95% ДИ 0,39–0,75; P=0,39). 

Типы проспективных и ретроспективных исследований в качестве фактора группировки в поданализах дали частоту конверсии 75% (с OR = 0,75; 95% ДИ 0,70–0,79; P<0,00001) и 46% (с OR = 0,46; 95% ДИ 0,37–0,56; P=0,46) соответственно.

Вопросы и мысли

Так всё-таки: насколько эффективна мягкая фиксация при подростковом идиопатическом сколиозе? Зависит от того, что вы называете «эффективностью». Если вы рассматриваете жёсткую конечную точку, например прогрессирование кривизны, то жёсткие корсеты выглядят лучше, чем мягкие. Но мягкие всё же лучше, чем тактика «наблюдать и ждать» (хотя тут высокая неоднородность результатов). Если смотреть на комфорт при ношении корсета и на время ежедневного ношения, мягкие корсеты носили в среднем 20,83 часа в день, тогда как жёсткие — 12,85 часа. Эта разница была статистически значимой.

Конечно, никто не хочет, чтобы у подростка прогрессировал сколиоз. Абсолютная цель корсетирования по SOSORT — избегать операции в любой момент. Операцию обычно применяют, когда наблюдают угол Кобба 45–50°, и некоторые считают, что корсетирование неуместно при кривизне >40°, поэтому данная группа подростков, по-видимому, хорошо подходит для ответа на актуальный клинический вопрос. Можно ли предотвратить прогрессирование до больших углов Кобба — а значит, и до операции — у подростков с кривизной < 40°? Показатели успешности не указывали на прогрессирование более чем на 5° и не более чем до 45° угла Кобба на последнем наблюдении. С учётом этих критериев стало похоже, что жёсткие корсеты эффективнее мягких, а мягкие корсеты эффективнее, чем просто ничего не делать. Но, что важнее, у тех, у кого исходно углы Кобба были ниже 30°, показатели успешности с мягкими корсетами были выше, чем у подростков с более выраженными деформациями кривизны на старте. Так что вполне возможно, что подростков со сколиозом ниже 30° можно успешно вести с помощью мягкого корсетирования. 

С другой стороны, видно, что мягкие брейсы носили заметно дольше в течение дня, чем жёсткие. Меня занимает следующий вопрос, который стоит дополнительно изучить: можно ли поддержать эффективность жёсткого бандажа за счёт того, как носят мягкие брейсы? Если мы назначаем жёсткие брейсы на 20–24 часа в сутки, но фактически их носят только 12 часов, в то время как мягкие брейсы носят почти 21 час, эффективность жёстких брейсов теоретически может быть ещё выше — при соответствующем увеличении времени ношения. Это нужно будет проверить в других исследованиях.

Почему был выбран исходный угол Кобба 30° для разделения групп в подгрупповых анализах? Скорее всего, авторы выбрали 30° в качестве порога, потому что это клинически значимая граница в ведении подросткового идиопатического сколиоза, а также потому, что ранее опубликованные данные указывали: мягкая фиксация/корсетирование может быть наиболее эффективной для дуг ниже этого диапазона. Дуги выше 30° обычно связаны с более высоким риском прогрессирования и могут требовать более выраженных корригирующих воздействий, которые, как правило, лучше обеспечивают жёсткие ортезы. Подгрупповой анализ авторов поддержал эту логику: у пациентов с углом Кобба ниже 30° частота успеха была выше, а гетерогенность — ниже, чем у пациентов с более крупными дугами. Однако статья не даёт убедительного статистического обоснования выбора именно 30°, поэтому порог, похоже, опирался в первую очередь на клинические соображения и данные предшествующей литературы, а не на заранее заданную пороговую величину, полученную из данных. Подгрупповые анализы, основанные на post hoc или слабо обоснованных порогах, всегда следует интерпретировать с осторожностью, потому что разные пороги (например, 25° или 35°) могли бы привести к иным результатам по подгруппам.

Поговори со мной о ботанике

Это мета-анализ, так что теоретически — золотой стандарт. И всё же, будем честны: не каждое заключение мета-анализа относят к верхней части доказательной базы. В данном конкретном случае то, что авторы провели мета-анализ с одной группой (single-arm), вызывает сомнения. 

В рамках однонаправленного мета-анализа они объединяют все исследования, независимо от того, была ли включена контрольная группа (из рандомизированного контролируемого исследования или из лонгитюдного исследования «случай—контроль»). Некоторые однонаправленные исследования, например обсервационное когортное исследование, не включают контрольные группы или контрольных участников. Хотя такие исследования могут дать представление о том, могут ли мягкие ортезы оказывать положительное влияние в ходе последующих измерений, эти эффекты не сравнивают с контрольной группой. Мы можем извлечь некоторую информацию из этих дизайнов, но это не «жёсткие» доказательства. 

Решение авторов выполнить мета-анализ с одной группой вызывает сомнения, главным образом из‑за методологического исполнения. Авторы включили всего 12 исследований — 7 в дизайне «две руки» и 5 с одной рукой — однако при этом пошли на объединение данных из 7 исследований с дизайном «две руки» в единый мета-анализ с одной группой. Это немного выглядит неестественно. Объединив в анализ все исследования, которые изучали мягкое бандажирование — не только те, что изначально были строго спланированы как наблюдательные когорты с одной группой, но и те, где был контроль (например, наблюдение или жёсткое бандажирование), они по сути извлекли данные из интервенционных групп, а соответствующие группы контроля фактически отбросили. Отбрасывание групп контроля из более качественных исследований с дизайном «две руки», чтобы усилить данные для варианта с одной группой, делает процесс менее похожим на объективный синтез и больше на статистическое обрамление.

Хотя это может оценить общую долю успеха мягкой фиксации, оно также убирает из контролируемых исследований контекст с их сравнением. Поэтому заявленные 70% успеха, полученные из однорамочного мета-анализа, стоит воспринимать как способ получить исследовательскую (explorative) информацию, тогда как сравнительные результаты двухрамочных мета-анализов — где мягкая фиксация показала лучшие результаты, чем тактика «наблюдай и жди», но при этом уступила жёсткой фиксации — должны иметь больший клинический вес. 

Анализ чувствительности показал, что результаты исследования были устойчивыми. Была оценена возможная систематическая ошибка публикаций — признаков её не выявлено.

Напутствия на будущее

Причина, по которой этот обзор был нужен, клинически вполне понятна: жёсткая фиксация действительно работает, но с ней не так просто жить. В статье отмечается, что жёсткие ортезы могут снижать мышечную выносливость и функцию лёгких, ограничивать физическую активность и способствовать нарушению целостности кожи. Ношение ортеза обычно назначают на полный день — чаще всего 20–23 часа в сутки, но именно комфорт и приверженность становятся ключевыми препятствиями. Мягкие ортезы создали, чтобы решить эту проблему: их делают из более мягкой ткани, они позволяют выполнять некоторую подвижность позвоночника и используют эластическое натяжение вместо жёсткой оболочки, чтобы создавать корригирующее воздействие.

Доказательная база в основном относится к скелетно незрелым подросткам с подростковым идиопатическим сколиозом, с дугами менее 40°, а наиболее выраженный сигнал в подгруппе наблюдался у пациентов с углами по Cobb менее 30°. Независимо от наблюдаемых эффектов, жёсткое корсетирование всё же было лучше, чем мягкое, при этом время ношения и комфорт были заметно выше при мягком корсетировании по сравнению с жёстким. Хотя жёсткое корсетирование имеет свои минусы, оно всё равно остаётся лучшим вариантом для профилактики прогрессирования кривизны. Будущие исследования должны изучить различия в исходах, когда время ношения включается в качестве переменной. Но можно изучать и другие подходы — например, другие исследования оценивали эффективность ночного корсетирования, и они выявили сопоставимые эффекты с корсетированием в режиме полной продолжительности жёстким корсетом. Если собрать все эти данные воедино в будущих исследованиях, это будет полезно, чтобы поддержать клинические решения для этих подростков.

Ссылка

Лу С., У Х., Бай Дж. Краткосрочная эффективность мягкой ортезирующей фиксации при лечении подросткового идиопатического сколиоза: систематический обзор и мета-анализ. BMC Musculoskelet Disord. 2 мая 2026 г. doi: 10.1186/s12891-026-09918-3. Опубликовано до печати (Epub ahead of print). PMID: 42069551.