Боль и дисфункция сакроилеального сустава | Диагностика и лечение

Крестцово-подвздошный сустав лежит между крестцом и подвздошной костью и соединяет позвоночник с тазовыми костями. SIJ передает большие изгибающие моменты и компрессионные нагрузки на нижние конечности и выступает в роли разгружателя в отношениях "сила-движение" между туловищем и нижней конечностью. Однако сустав не обладает такой стабильностью против сдвиговых нагрузок, но сопротивляется сдвигу благодаря плотному зажатию крестца между тазобедренными костями с обеих сторон и поясу связок, охватывающих крестец и тазобедренные кости. Благодаря этому крестец не демонстрирует большой подвижности по отношению к подвздошной кости(Kiapour et al. 2020). Исследование in-vitro, проведенное Хаммером и др. (2019) показали, что вращение вокруг продольной оси в нагруженном положении со 100% симулируемой массы тела составляло всего 0,16°, а уступающая трансляция крестца относительно подвздошной кости - 0,32 мм. Sacroiliac совместный Вращения при сгибании-разгибании были минутными (< 0,02°). В реальной ситуации Кибсгард и др. (2014) использовали радиостериометрический анализ анестезированных пациентов с постоянной болью в SIJ, выполняющих тест на стойку на одной ноге. Они обнаружили в общей сложности 0,5° вращения, в то время как трансляции не наблюдалось. Средняя подвижность у мужчин примерно на 40% меньше, чем у женщин(Vleeming et al. 2012).

Вращение крестца вперед по отношению к подвздошной кости называется нутацией, а вращение крестца назад по отношению к подвздошной кости - контрнутацией. Во время сгибания бедра ипсилатеральная подвздошная кость скользит назад и вниз по крестцу и сжимается о него, поворачиваясь в лобковом симфизе. Во время разгибания подвздошная кость скользит вперед и отходит от крестца (Bogduk 2012, прямая ссылка недоступна).

Закрытие формы: Закрытость формы(а на рисунке ниже) - это теоретически стабильная ситуация с плотно прилегающими друг к другу суставными поверхностями, когда для поддержания состояния системы не требуется никаких дополнительных сил(Pool-Goudzwaard et al. 1998). В SIJ закрытие формы достигается за счет конфигурации межсуставных поверхностей, а также дорсокраниального "вклинивания" крестца в подвздошную кость и дополнительных гребней и бороздок суставных поверхностей SIJ(Vleeming et al. 2012). Если бы крестец мог помещаться в таз с идеальным закрытием формы, подвижность была бы практически невозможна. Дополнительные силы необходимы для равновесия крестца и подвздошной кости во время нагрузочных ситуаций(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Силовое закрытие: Силовое замыкание(b на рисунке ниже) - это эффект изменения сил реакции сустава, создаваемых натяжением связок, фасций и мышц, а также сил реакции земли. При силовом закрытии таза очень важна нутация крестца. Нутация представляет собой движение, которое натягивает большинство связок SIJ, среди которых обширные межкостные и дорсальные крестцово-подвздошные связки, тем самым подготавливая таз к повышенной нагрузке(Vleeming et al. (2012). Особенно во время односторонней нагрузки на ноги эта система должна активизироваться.

Вместе(c на рисунке выше) Пул-Гудзваард и коллеги называют эту систему предотвращения сдвига "самораскрепляющимся или самозапирающимся механизмом" SI-сустава.

Связки: Нутация крестца натягивает межостистые и крестцово-бугорковые связки, что приводит к большему трению на суставных поверхностях, а значит, к большей стабильности SI-суставов(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Нутация происходит во время нагрузочных ситуаций, таких как перевод из положения лежа в положение сидя и стоя. С другой стороны, контрнутация закручивает дорсальную крестцово-подвздошную связку.

Мышцы: Несколько мышц могут способствовать силовому замыканию SI-сустава либо напрямую, либо через тораколюмбальную фасцию. Pool-Goudzwaard et al. (1998) описывают три мускульные стропы, которые можно наполнить энергией:

• Продольная стропа: Multifidus, прикрепляющийся к крестцу, глубокий слой грудопоясничной фасции, длинная головка бицепса, прикрепляющаяся к крестцово-подвздошной связке.
• Задняя перевязь: Latissimus dorsi и контралатеральные gluteus maximus, biceps femoris
• Передняя стропа: Грудные мышцы, наружная косая, поперечная брюшная и внутренняя косая
• Другие мышцы: Диафрагма, тазовое дно (у женщин имитация напряжения в мышцах тазового дна сковывает SIJ на 8,5%. У мужчин, похоже, никаких существенных изменений не происходит. У обоих полов эти мышцы могут генерировать вращение крестца назад(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

Боль в SIJ определяется как боль, локализованная в области SIJ, которая воспроизводится с помощью стрессовых и провокационных тестов сустава и полностью проходит после инфильтрации местной анестезии (Merskey et al. 1994, прямой ссылки нет)

Эпидемиология

Симопулос и др. (2012) провели систематический анализ вмешательств в крестцово-подвздошный сустав и обнаружили, что точечная распространенность боли в SIJ среди пациентов с болью в пояснице составляет 25%. В масштабном исследовании, проведенном Остгаардом и др. (1991), авторы обнаружили, что распространенность ЛБП среди беременных женщин за 9-месячный период составила 49%, при этом боль в SIJ составляла большинство случаев. Эно и др. (2015) изучили распространенность дегенерации SIJ у бессимптомных взрослых. Шестьдесят пять процентов испытуемых имели признаки рентгенологической дегенерации SIJ, при этом 30,5 % классифицировались как существенные. Кроме того, распространенность заболевания увеличивалась с возрастом: у 91% испытуемых дегенерация проявилась в возрасте старше 80 лет.

Клиническая картина и осмотр

С развитием боли в крестцово-подвздошном суставе связывают несколько механизмов травмы, включая прямое падение на ягодицы, автомобильную аварию с задним или широким боком, а также непредвиденный шаг в яму или с неправильно рассчитанной высоты(Simopoulos et al. (2012). В исследовании, проведенном на 54 пациентах с подозрением на синдром крестцово-подвздошного сустава, Chou et al. (2004) обнаружили, что 44% пациентов указали на конкретное травматическое событие, 21% - на кумулятивную травму, а у 35% было спонтанное или идиопатическое начало боли в крестцово-подвздошном суставе. Другие факторы риска, упоминаемые в литературе, - это автомобильные аварии, несоответствие длины ног, операции по слиянию, передний вывих, а также воспалительные и дегенеративные заболевания SIJ. Кроме того, беременность может привести к боли в SIJ из-за увеличения веса, преувеличенной лордотической позы, гормонального расслабления связок в третьем триместре и травмы таза, связанной с родами(Cohen et al. 2013).

Исследование, проведенное Слипманом и др. (2000) наблюдали за болевыми реферальными зонами пациентов, которые продемонстрировали положительный диагностический ответ на инъекцию в SIJ. Они обнаружили следующие реферальные зоны:

Эти выводы схожи с тем, что сделали Fortin et al. (1994) описал. Согласно их результатам, при сенсорном обследовании сразу после инъекции крестцово-подвздошной кости была обнаружена область гипестезии ягодиц, простирающаяся примерно на 10 см каудальнее и на 3 см латеральнее от задней верхней подвздошной ости. Эта область гипестезии соответствовала области максимальной боли, отмеченной при инъекции:

Учитывая иннервацию SIJ спереди от ветвей пояснично-крестцового ствола, верхнего ягодичного нерва, обтураторного нерва (L2-S2), а сзади - от латеральных ветвей заднего таранного нерва (L4-S3), широкое распространение симптомов кажется правдоподобным(Forst et al. 2006).
Выводы, сделанные Фортином, также привели к появлению пальцевого теста Фортина(Fortin et al. 1997). Тест оценивается как положительный в отношении боли в SIJ в том случае, если пациент указывает на область боли инферомедиально ниже задней верхней подвздошной кости (PSIS) в пределах 1 см, когда его просят указать на область боли одним пальцем.

Экзамен

Еще один кластер болевых провокаций при болях в крестцово-подвздошных суставах - кластер Ван дер Вурфа.
Если ты хочешь получить больше информации об отдельных тестах для сустава SI, загляни на наши вики-страницы ниже:

• Тест Генслена
• Тест на отвлечение внимания
• Тест на компрессию крестцово-подвздошного сочленения
• Тест на растяжение бедра
• Испытание старшины
• Испытание Патрика

 

Дисфункция крестцово-подвздошных суставов

Если ты незнаком или нуждаешься в освежении, дисфункция крестцово-подвздошных движений описывает чрезмерное или ограниченное движение в суставе между крестцом и одной или обеими подвздошными костями. Возможно, ты уже слышал о восходящем или нисходящем потоке. Миф, с которым раз и навсегда нужно покончить, заключается в том, что ты можешь пальпировать движение в SI Joint. Для начала, движения в SI-суставе минимальны или вовсе отсутствуют. От 1-2° градусов у молодых людей до практически полного отсутствия движений у пожилых, так как сустав постепенно окостеневает.

Итак, чувствуешь ли ты себя уверенно, пальпируя такое движение у пациента с помощью одного из этих тестов? Возможно, это так, но даже высококвалифицированные клиницисты не могут прийти к единому мнению о том, что представляет собой дисфункция SI-сустава, как было показано Риддлом и др. (2002) и Dreyfuss et al. (1996), которые сообщают о низкой межкорреспондентской надежности таких распространенных тестов, как тест Джиллета или тест "Наклонись стоя".Если говорить откровенно. Оценивать подвижность SI-сустава вручную - все равно что читать шрифт Брайля через бифштекс. Спасибо Дэвиду Поултеру за предоставленную цитату. Если ты еще не убедился, то Кибсгаард и др. (2014) использовали радиостереометрический анализ и обнаружили всего 0,5° движения и пришли к выводу, что даже при очень сложных лабораторных измерениях движение в SI-суставе было близко к тому, чтобы не поддаваться измерению.

Еще одна вещь, которой нас учили и которую любят делать многие физиотерапевты, - это исследование наклона таза путем измерения угла между передней и задней верхней подвздошной остью. Здесь задний верхний подвздошный корешок должен быть выше, чем его передний аналог, в результате чего угол должен составлять около 15°. Однако исследования показали, что даже в небольшой выборке мужских и женских тазов разница в этом угле достигает 11°. От крутых углов до 23° до практически горизонтального выравнивания и даже заметных перепадов с боку на бок. Так что учет этих естественных анатомических вариаций еще больше обесценивает мануальную оценку движений в SI-суставе.

Но все мы видели или слышали о пациенте с болью в пояснице, основанной на предполагаемой дисфункции сустава SI, который получил манипуляцию на суставе и получил облегчение боли. Туллберг и др. (1998) показали, что после манипуляции не происходит изменения положения крестца и подвздошной кости. Так что предположение о перепозиционировании любого апсклипа, даунсклипа или другой дисфункции еще больше опровергается. Механизм того, почему кто-то может чувствовать себя лучше после манипуляций, до сих пор точно не известен.

МАССИВНО УЛУЧШИ СВОИ ЗНАНИЯ О БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ БЕСПЛАТНО

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Лечение

Как же тогда вести пациентов с высокой вероятностью боли в SIJ после провокационных тестов Ласлетта и др. (2005)? К сожалению, не существует рандомизированных исследований различных методов лечения пациентов с болью, подтвержденной как возникающая в SIJs. Тем не менее, литература, касающаяся боли в тазовом поясе (БТП), связанной с беременностью, предлагает некоторую качественную информацию на этот счет(Laslett et al. 2008). Около 54% женщин с ПГП, связанным с беременностью, удовлетворяют кластеру провокации SIJ(Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004) сравнили упражнения по стабилизации таза с контрольной группой, получавшей различные методы физиотерапии, такие как массаж, релаксация, мобилизация суставов, манипуляции, электротерапия, горячие пакеты, мобилизующие и укрепляющие упражнения. Группа вмешательства в основном фокусируется на глубоких мышцах, таких как поперечная мышца живота и мультифиди, а также на более поверхностных мышцах, таких как gluteus maximus, latissimus, косые мышцы живота, erector spinae, quadratus lumborum, а также абдукторы и аддукторы бедра. Они обнаружили, что специфические стабилизирующие тренировки привели к снижению инвалидности на 50%, уменьшению боли на 30 мм по 100-миллиметровой шкале VAS и улучшению качества жизни через год по сравнению с незначительными изменениями в контрольной группе.

С другой стороны, в РКИ, проведенном Гутке и др. (2010) обнаружили, что программа домашних упражнений, сфокусированная на специфических стабилизирующих упражнениях, направленных на локальные мышцы, была не более эффективна в улучшении последствий стойкой послеродовой боли в тазовом поясе, чем клинически естественное течение. Независимо от того, проводилось ли лечение с помощью специальных стабилизирующих упражнений, большинство женщин все равно испытывали некоторую боль в спине почти через год после беременности. Тренировки в их исследовании были направлены в основном на локальные мышцы-стабилизаторы, в то время как Stuge et al. (2004) также включали тренировку глобальных мышц. Это привело к тому, что Гутке и др. (2010) сомневаться в том, что происходит автоматический перенос между упражнениями на локальные мышцы и улучшением работы глобальных мышц. Они утверждают, что в стратегию лечения ПГП целесообразно включать упражнения не только для локальных, но и для глобальных мышц. Эта гипотеза подкрепляется тем, что у женщин с постоянной послеродовой пояснично-тазовой болью снижена мышечная функция мышц туловища и бедер. Учитывая, что несколько мышц передней, задней и продольной стропы важны для закрытия силы, имеет смысл сосредоточиться на всех мышцах, отвечающих за закрытие силы.

Исходя из этих рассуждений, мы составили программу упражнений, включающую все 3 стропы:

Арумугам и др. (2012) исследовали влияние внешней компрессии таза. Они нашли умеренные доказательства того, что тазовые пояса могут уменьшать расшатанность крестцово-подвздошного сустава, изменять кинематику пояснично-крестцового отдела, изменять селективный набор стабилизирующей мускулатуры и уменьшать боль. Так что тазовый пояс может быть полезным инструментом, который следует использовать для пациентов с положительным активным подъемом прямых ног (ASLR).

Хирургическое лечение

Хотя консервативная терапия показывает достойные результаты и всегда должна быть первой линией лечения, она может показать улучшение не у всех пациентов. Для таких пациентов дальнейшие варианты медицинского лечения варьируются от инъекций в сустав до радиочастотной нейротомии и слияния суставов.

Симопулос и др. (2015) изучили 14 различных исследований, в которых оценивалась эффективность и безопасность различных медицинских вмешательств при боли в SIJ. Они обнаружили следующее:

• Уровень доказательств II - III для радиочастотной нейротомии с охлаждением
• III или IV уровень доказательности для обычной радиочастотной нейротомии, внутрисуставных инъекций стероидов и периартикулярных инъекций стероидов или ботулотоксина

Боль - это не просто тканевый стимул-реакция. Исследование, проведенное Джучем и др. (2017) подтверждают эффект от радиочастотной денервации SIJ в дополнение к реабилитации упражнениями. Клинически важной разницы в первичном исходе (интенсивность боли через 3 месяца после вмешательства) при добавлении радиочастотной денервации не наблюдалось.

Последним средством, если консервативное лечение и другие медицинские варианты не помогают, является малоинвазивное сращение суставов. Капобьянко и др. (2015) организовали многоцентровое исследование и обнаружили, что уженщин с ППГП наблюдалось значительное улучшение боли, функции и качества жизни через 12 месяцев после операции.

Ссылки

Капобьянко, Р., Шер, Д., и Исследовательская группа SIFI. (2015). Безопасность и эффективность малоинвазивного сращения крестцово-подвздошных суставов у женщин с сохраняющейся после родов болью в заднем тазовом поясе: 12-месячные результаты проспективного многоцентрового исследования. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Провоцирующие события, инициирующие доказанный инъекциями синдром крестцово-подвздошного сустава. Pain Medicine, 5(1), 26-32.ISO 690

Cohen, S. P., Chen, Y., & Neufeld, N. J. (2013). Боль в сакроилеальном суставе: всесторонний обзор эпидемиологии, диагностики и лечения. Экспертный обзор нейротерапии, 13(1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J., & Bogduk, N. (1996). Значение истории болезни и физикального обследования в диагностике боли в крестцово-подвздошных суставах. Spine, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). Распространенность дегенерации крестцово-подвздошных суставов у бессимптомных взрослых. JBJS, 97(11), 932-936.

Форст, С. Л., Уилер, М., Фортин, Дж. Д., и Виленский, Дж. А. (2006). Крестцово-подвздошный сустав: анатомия, физиология и клиническое значение. Врач по лечению боли, 9(1), 61.

Фортин, Дж. Д., Дуайер, А. П., Вест, С., & Пир, Дж. (1994). Сакроилеальный сустав: карты направления боли при применении новой техники инъекций/артрографии: Часть I: бессимптомные добровольцы. Spine, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., & Falco, F. J. (1997). Пальцевый тест Фортина: индикатор боли в крестцово-подвздошных сочленениях. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, H. C., & Öberg, B. (2006). Боль в тазовом поясе и пояснице при беременности: когортное исследование последствий с точки зрения здоровья и функционирования. Spine, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J., & Öberg, B. (2010). Специфическая стабилизация мышц в качестве домашних упражнений для лечения постоянной боли в тазовом поясе после беременности: рандомизированное, контролируемое клиническое исследование. Журнал реабилитационной медицины, 42(10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., ... & Grunert, R. (2019). Физиологическое движение крестцово-подвздошного сустава in vitro: исследование трехмерной кинематики заднего тазового кольца. Журнал анатомии, 234(3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W. (2017). Влияние радиочастотной денервации на интенсивность боли у пациентов с хронической болью в пояснице: мятные рандомизированные клинические исследования. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, D. U., Agarwal, A. K., & Goel, V. K. (2020). Биомеханика крестцово-подвздошного сустава: анатомия, функция, биомеханика, половой диморфизм и причины боли. Международный журнал хирургии позвоночника, 14(s1), S3-S13.

Kibsgård, T. J., Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, S. M., & Stuge, B. (2014). Радиостериометрический анализ движений в крестцово-подвздошном суставе во время стойки на одной ноге у пациентов с длительно существующей болью в тазовом поясе. Клиническая биомеханика, 29(4), 406-411.

Ласлетт, М., Априлл, К. Н., Макдональд, Б., и Янг, С. Б. (2005). Диагностика боли в крестцово-подвздошных суставах: валидность отдельных провокационных тестов и композитов тестов. Мануальная терапия, 10(3), 207-218.

Ласлетт, М. (2008). Научно обоснованная диагностика и лечение болезненного крестцово-подвздошного сустава. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

Ostgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Распространенность болей в спине при беременности. Spine, 16(5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M. (1998). Недостаточная стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника: клинический, анатомический и биомеханический подход к "а-специфической" боли в пояснице. Мануальная терапия, 3(1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, G. H., van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C., & Stoeckart, R. (2004). Вклад мышц тазового дна в жесткость тазового кольца. Клиническая биомеханика, 19(6), 564-571.

Preece, S. J., Willan, P., Nester, C. J., Graham-Smith, P., Herrington, L., & Bowker, P. (2008). Вариации морфологии таза могут помешать выявлению переднего наклона таза. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(2), 113-117.

Риддл, Д. Л., Фребургер, Дж. К., и Североамериканская сеть исследований ортопедической реабилитации. (2002). Оценка наличия дисфункции области крестцово-подвздошного сустава с помощью комбинации тестов: многоцентровое исследование межтестовой надежности. Физическая терапия, 82(8), 772-781.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S., & Cohen, S. P. (2012). Систематическая оценка распространённости и диагностической точности вмешательств в крестцово-подвздошный сустав. Врач по лечению боли, 15(3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A. (2015). Систематический обзор диагностической точности и терапевтической эффективности вмешательств в крестцово-подвздошный сустав. Pain Physician, 18(5), E713.

Slipman, C. W., Jackson, H. B., Lipetz, J. S., Chan, K. T., Lenrow, D., & Vresilovic, E. J. (2000). Зоны направления боли в крестцово-подвздошных суставах. Архивы физической медицины и реабилитации, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). Эффективность программы лечения, сфокусированной на специфических стабилизирующих упражнениях, при болях в тазовом поясе после беременности: двухлетнее наблюдение за результатами рандомизированного клинического исследования.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B., & Johnsson, R. (1998). Манипуляции не изменяют положение крестцово-подвздошного сустава: рентгеновский стереофотограмметрический анализ. Spine, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). Крестцово-подвздошный сустав: обзор его анатомии, функции и потенциальных клинических последствий. Журнал анатомии, 221(6), 537-567.