Дисфункция заднего большеберцового сухожилия | Диагностика и лечение для физиологов

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой кости, сокращенно ПТТД, является основной причиной приобретенной деформации плоскостопия у взрослых и боли в медиальной лодыжке. Оно вызвано хроническим чрезмерным использованием и последующим воспалением сухожилия, которое может препятствовать дегенерации сухожилия на более поздних стадиях. Распространенность дисфункции заднего сухожилия большеберцовой кости I и II стадии у женщин старше 40 лет составила 3,3-10 %. Эта распространенность увеличивается с возрастом.

В основе симптомов обычно лежит воспалительный процесс в заднем большеберцовом сухожилии или вокруг него (тендинит или теносиновит). Было описано, что в основе этого состояния лежат повторяющиеся микротравмы, вызванные, например, чрезмерным пронацией стопы.

Это приводит к потере функции заднего сухожилия большеберцовой кости и коллапсу медиальной продольной дуги. Это увеличивает нагрузку на медиальные связки стопы и голеностопа. Постепенно медиальные связки (дельтовидная связка и калканеонавикулярная связка) удлиняются, и приобретается деформация плоскостопия. Постепенно она может перейти в хроническую форму и сопровождаться дегенеративными изменениями в сухожилии. Острая травма редко является причиной ПТТД.

Было определено 4 этапа:

• Первая стадия проявляется припухлостью и нежностью позади медиальной скуловой кости по ходу заднего сухожилия большеберцовой кости. Стопа гибкая, а медиальный продольный свод сохраняется. На этой стадии может присутствовать небольшая слабость и боль при инверсии стопы.
• На второй стадии отечность меньше, но становится заметным коллапс медиального продольного свода стопы. На этой стадии стопа становится гибкой, и плоскостопие может быть исправлено. Постепенно становится трудно или почти невозможно инвертировать и плантарфлексировать стопу, может пострадать одноопорное поднятие пятки.
• На третьей стадии становится заметна усталость, ноющая боль в ноге вместе со снижением способности ходить. Деформация плоскостопия становится жесткой и не поддается коррекции. Потеря способности разгибать и плантарфлексировать стопу - отличительный признак.
• При четвертой стадии, наряду с фиксированной деформацией плоскостопия, может развиться боль в латеральной лодыжке из-за ущемления малоберцовой кости о sinus tarsi. Может присутствовать нестабильность и хромота.

Клиническая картина и осмотр

Признаки и симптомы

Следующие признаки и симптомы могут свидетельствовать о дисфункции заднего сухожилия большеберцовой кости:

• Постепенное появление боли и отека в медиальной части задней стопы и по ходу сухожилия, которые часто присутствуют в течение нескольких месяцев или лет, прежде чем пациенты обращаются за помощью.
• На более поздних стадиях пациенты могут приобрести уплощение свода стопы.
• Обычно стопа болит при длительной ходьбе, а способность ходить ухудшается
• Участие в спортивных состязаниях становится практически невозможным
• Из-за ущемления малоберцовой кости в sinus tarsi на поздних стадиях может появиться и боль в латеральной лодыжке.

Экзамен

На стопе видны признаки припухлости за медиальной маллеолой. Пальпация сухожилия выявляет нежность по его ходу позади медиальной скуловой кости и вставке на бугорке пупка. На более поздних стадиях может наблюдаться уплощение медиального продольного свода, так как проявляется "признак слишком большого количества пальцев".

Активное обследование может выявить следующее:

• Трудности с тем, чтобы встать на пальцы ног
• Боль и трудности при разгибании и плантарном сгибании стопы
• Положительный тест на выпадение пупка

Можно оценить подвижность голеностопного и подтаранного суставов, чтобы определить, гибкое или жесткое плоскостопие.

Лечение

Ross et al., 2018 показали скудость высококачественных исследований по консервативному лечению дисфункции заднего большеберцового сухожилия. Тем не менее, можно использовать следующие принципы.

Упражнения с прогрессивным сопротивлением, направленные на укрепление ослабленной задней большеберцовой кости и улучшение медиального продольного свода стопы, рекомендуются на ранних стадиях, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование состояния.

Медленные и тяжелые тренировки с сопротивлением, чтобы (заново) набрать силу икры и способствовать адаптации сухожилий.

Упражнения из цикла "растяжка-укорочение чтобы вновь приобщить пациента к более сложным видам деятельности

Укрепление передней большеберцовой кости для поддержки задней большеберцовой в поддержании медиальной продольной дуги. Свод стопы можно дополнительно пассивно поддерживать с помощью ортезов. Мобилизация талокрурального, подтаранного и среднего суставов стопы позволит избежать развития ригидной стопы.

Ссылки

Колс-Гатзулис Дж, Вудс Б, Энджел Джей Си, Сингх Д. Распространенность симптоматической дисфункции заднего сухожилия большеберцовой кости у женщин старше 40 лет в Англии. Foot Ankle Surg. 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 Oct 1. ПМИД: 19410173.

Колс-Гатзулис Дж, Энджел Джей Си, Сингх Д, Хаддад Ф, Ливингстон Дж, Берри Г. Задняя дисфункция большеберцовой кости: распространенная и поддающаяся лечению причина приобретенного плоскостопия у взрослых. BMJ. 2004 Dec 4;329(7478):1328-33. doi: 10.1136/bmj.329.7478.1328. ПМИД: 15576744; PMCID: PMC534847.

Yao K, Yang TX, Yew WP. Дисфункция заднего большеберцового сухожилия: Обзор оценки и управления. Ортопедия. 2015 Jun;38(6):385-91. doi: 10.3928/01477447-20150603-06. ПМИД: 26091214.

Ling SK, Lui TH. Дисфункция заднего большеберцового сухожилия: Обзор. Open Orthop J. 2017 Jul 31;11:714-723. doi: 10.2174/1874325001711010714. ПМИД: 28979585; PMCID: PMC5620404.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. Нехирургическое лечение дисфункции заднего большеберцового сухожилия с помощью ортезов и резистивных упражнений: рандомизированное контролируемое исследование. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 Nov 20. ПМИД: 19022863.

Кулиг К., Ледерхаус Э. С., Райшл С., Арья С., Бэшфорд Г. Эффект от программы эксцентрических упражнений при ранней задней тендинопатии большеберцовой кости. Foot Ankle Int. 2009 Sep;30(9):877-85. doi: 10.3113/FAI.2009.0877. ПМИД: 19755073.

Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Дисфункция заднего большеберцового сухожилия I и II стадии, лечимая по структурированному протоколу безоперационного управления: ортез и программа упражнений. Foot Ankle Int. 2006 Jan;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. ПМИД: 16442022.

Раббито М., Пол М. Б., Хамбл Н., Фербер Р. Биомеханические и клинические факторы, связанные с дисфункцией заднего большеберцового сухожилия I стадии. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):776-84. doi: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 Jul 12. ПМИД: 21765219.

Росс МХ, Смит МД, Меллор Р., Виченцино Б. Упражнения при дисфункции заднего большеберцового сухожилия: систематический обзор рандомизированных клинических исследований и клинических рекомендаций. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Sep 19;4(1):e000430. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000430. ПМИД: 30271611; PMCID: PMC6157513.

Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Нарушения сухожилий стопы и голеностопа, часть 3: заднее большеберцовое сухожилие. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2133-44. doi: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 Mar 29. ПМИД: 20351200.