Нестабильность пателлярного сустава

Переходи к

Нестабильность пателлярного сустава | Диагностика и лечение

Введение и патомеханизм

Пателлярная нестабильность в основном поражает активных пациентов подросткового возраста и достигает пика в возрасте от 10 до 20 лет. На него приходится до 3 % острых травм колена, а частота рецидивов варьируется в зависимости от источника, но встречается часто.

Патомеханизм

Сухожилие квадрицепса оказывает на надколенник усилие, направленное немного латеральнее средней линии, и этому противостоят vastus medialis и медиальная пателлофеморальная связка. Если присутствуют такие анатомические особенности, как дисплазия трохлеарной кости, увеличенный Q-угол, patella alta, увеличенное расстояние между большеберцовым бугорком и трохлеарной бороздой, а также торсионные аномалии, они могут еще больше повысить риск нестабильности или вывиха надколенника. Из-за подвывихов или вывихов надколенника ретропателлярный хрящ сталкивается с латеральным мыщелком бедренной кости. Как таковые дефекты хряща встречаются часто, и примерно в 90 % случаев медиальная пателлофеморальная связка разрывается или растягивается. Травматические вывихи чаще всего связаны с более сильным повреждением хряща из-за высокоэнергетического механизма.

Курс для вас

Колено

Нижняя конечность

4.8

Тренировки с ограничением кровотока — просто и понятно

30 ч

Доступ на 2 года

Посмотреть курс — 349

Клиническая картина

Чаще всего вывихи надколенника происходят во время занятий спортом, но в некоторых случаях могут возникать атравматично. При травме колено в основном сгибается и подвергается вальгусной силе или получает передний или медиальный удар по колену. Скорее всего, пациент расскажет тебе о том, что колено поддается, появляется ощущение или звук "поппинга", за которым может последовать отек и, возможно, гемартроз. Большинство таких повреждений спонтанно уменьшаются, и иногда наличие гемартроза может быть единственным признаком, указывающим на то, что произошел люксация.

Два "типа" пациентов, испытывающих нестабильность надколенника, предложены Hiemstra et al. (2014)

ВАРПЫ: Расшифровывается как "Слабая, атравматичная, рискованная анатомия, боль и подвывих". В эту группу входят более молодые пациенты с уменьшенной силой квадрицепсов и нейромышечным контролем (особенно vastus medialis) и сниженной стабильностью ядра. Эта группа также имеет анатомические проблемы, которые способствуют нестабильности и рецидивам надколенника, такие как дисплазия трохлеарной кости, неглубокая и короткая трохлеарная борозда, pes planus, большое расстояние между большеберцовой костью и трохлеарной бороздкой, повышенная дряблость связок, усиленный наклон надколенника, вальгусное расположение конечностей и вращательные аномалии большеберцовой и бедренной костей. Они чаще проявляются симптомами пателлофеморальной боли и рецидивирующими подвывихами, нежели эпизодами откровенного вывиха. Движения, требующие минимального усилия, обычно лежат в основе симптомов их нестабильности, а подвывихи или вывихи происходят зачастую без травм.

СТАЙД: "STrong", "Анатомия в норме", "Нестабильность и вывих". В этой группе больше пациентов, перенесших вывих надколенника в более позднем возрасте, и больше односторонних. У них, как правило, сильнее сила квадрицепсов и стабильность ядра, а явных предрасполагающих анатомических факторов нет. Событие вывиха носит травматический характер, и часто у них не было жалоб на пателлофеморальную боль до получения вывиха.

Экзамен

Инспекция

В случае если коленная чашечка все же вывихнута, то, скорее всего, она будет смещена латерально. В более тонких случаях нестабильности надколенника с повторяющимися подвывихами часто заметны признаки слабости и истощения квадрицепса. Оцени выравнивание конечностей и наличие увеличенного угла Q. У многих пациентов конечность будет находиться в вальгусном положении, что может быть следствием антеверсии бедренной кости, гиперпронации стопы или наружной торсии большеберцовой кости, но в равной степени и слабости мускулатуры бедра.

Функциональная оценка

Диапазон движения и сила нижних конечностей должны оцениваться двусторонне, но сравнение с нормативными значениями может быть интересно в случае двустороннего дефицита силы.

Провокация

Активное обследование

J-знак может свидетельствовать о мальтрекинге надколенника. Далее можно отметить (не)способность двигаться и нагружать коленный сустав, а также признаки беспокойства во время движения.

Пассивное обследование

Боль и отек часто мешают пассивной оценке. При осмотре, если это возможно, часто выявляется нежность в области медиального надмыщелка бедра и надколенника, а также опасения при латеральном смещении надколенника. Латеральный надмыщелок бедра может быть нежным из-за столкновения с надколенником во время вывиха и/или вправления. Нежность над началом медиальной пателлофеморальной связки (признак Бассета) может свидетельствовать о разрыве связки. Увеличение латерального скольжения надколенника (2 или 3 квадранта ширины надколенника), сопровождающееся опасением, может дать представление о дряблости или разрыве связок.

Общую дряблость связок можно оценить с помощью оценки по шкале Бейтона. Некоторые авторы описывают пальпируемый дефект вдоль медиальной ретинакулум или медиальной пателлофеморальной связки.

Положительный тест на шлифовку надколенника может свидетельствовать о повреждении хондральной кости.

Латеральный наклон надколенника может говорить о тугом латеральном ретинакулуме.

Лечение

Начни полную опору на весы, как это терпимо, и постепенно расширяй диапазон движений вместе с реабилитацией проприоцепции и силы. Гипермобильность может увеличить риск получить вывих коленной чашечки, поэтому важна хорошая сила и нейромышечный контроль во всей амплитуде движений.

Стабильность пателлофеморального сустава поддерживается статическими стабилизаторами (анатомия сустава), активными стабилизаторами (M. Quadriceps femoris), и пассивные стабилизаторы (ретинальные связки). Поскольку при консервативном лечении можно тренировать только активные стабилизаторы, эффективное укрепление должно быть изначально направлено на противодействие чрезмерному боковому смещению надколенника и вальгусному положению колена. Поэтому vastus medialis и ягодичная мускулатура могут стать мишенью уже на ранних этапах реабилитации. Пациент должен быть достаточно сильным, чтобы выдерживать моменты внешней ротации, вызванные вальгусными силами, например, во время захвата в регби. Здесь также важную роль играет подколенная мускулатура.

Брейсинг или тейп Макконнелла могут помочь пациенту вернуться к участию в спортивных мероприятиях или преодолеть страх перед нагрузкой на колено на первом этапе реабилитации. Шарнирные коленные скобы или скобы для латеральной стабилизации могут усилить чувство стабильности у пациента и повысить его доверие к колену.