Разрыв мениска | Диагностика и лечение для физиологов

Мениск необходим для стабильности, амортизации, распределения сил, смазки в колене, а также проприоцепции. (Englund et al. 2009)
Медиальный мениск имеет форму буквы С и примерно 3 см в ширину и 4-5 см в длину. Задний рог мениска больше, чем его передняя часть. Медиальный рог обычно крепится к большеберцовой кости. Передний рог рыхлый у 3-14 % населения. В целом медиальный мениск имеет хорошее капсульное крепление через венечные связки.

Латеральный мениск имеет форму полукруга и обладает большей площадью поверхности большеберцовой кости, чем медиальный мениск. Она имеет ширину около 3 см и длину 3-4 см и прикрепляется к голени спереди и сзади. Связочное крепление латерального мениска развито меньше, что дает ему большую свободу движений, чем медиальному мениску.

Повреждения мениска чаще всего возникают при вращении согнутого колена в разгибательное(Bansal et al. 2002).
Все движения, которые могут привести к травмам связок в колене, могут также вызвать повреждения мениска(Solomon et al. 2002). По этой причине разрывы менисков часто встречаются вместе с разрывами передней крестообразной связки (ACL). При острых травмах латеральный мениск разрывается чаще, чем его медиальный аналог(Smith et al. 2001). С другой стороны, медиальный мениск чаще разрывается у пациентов с хронической ACL-недостаточностью колена, которые получают новую травму(Murrel et al. 2001, Keene et al. 1993, Irvine et al. 1992).
Эти разные сценарии также приводят к разной локализации и типу разрыва: При разрыве медиального мениска (при хроническом разрыве ACL) чаще наблюдаются периферические разрывы в дорсальном роге, а при разрыве латерального мениска (при остром разрыве ACL) чаще встречаются разрывы в дорсальном роге или в средней латеральной трети. (Shelbourne et al. 1991, Thompson et al. 1993, Smith et al. 2001).
Мениски могут быть повреждены в результате острой травмы или длительного чрезмерного использования. Частичные или полные разрывы медиального или латерального мениска далее делятся на:

- Вертикальные/продольные разрывы могут привести к разрыву ручки ведра.
- Радиальные/поперечные разрывы могут привести к разрывам клюва попугая.
- Горизонтальные разрывы могут привести к разрывам лоскутов

Эпидемиология

Частота травм мениска, с которыми обращаются к врачу общей практики, оценивается как 2 из 1.000 пациентов в год, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 2,5:1(Belo et al. 2010). В проспективном когортном исследовании, проведенном в условиях первичной медицинской помощи в Нидерландах, у 35 % пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с острой травмой колена был диагностирован разрыв мениска. В том же исследовании у 11 % был комбинированный разрыв ACL и мениска, а у 9 % - комбинированный разрыв медиальной коллатеральной связки и мениска(Kastelein et al. 2008).
Если травматические разрывы часто происходят на периферии менисков и наблюдаются у пациентов моложе 30 лет, то более сложные и дегенеративные модели, как правило, возникают у пожилых людей (Poehling et al. 1990).

Следует упомянуть, что аномалии мениска, наблюдаемые на МРТ, похоже, чрезвычайно часто встречаются и в бессимптомной популяции.
В исследовании, проведенном Битти и др. (2005) У 43 из 44 бессимптомных людей со средним возрастом 41,1 года (возрастной диапазон 20-68 лет) была выявлена хотя бы одна менисковая аномалия.
27 человек (61,4%) имели отклонения как минимум в трех из четырех областей колена.

Важно добавить, что разрыв мениска может привести к остеоартриту колена (ОА), но ОА колена может привести и к спонтанному разрыву мениска через разрушение и ослабление структуры мениска(Englund et al. 2009). Хотя распространенность разрывов мениска у бессимптомных людей очень высока, Бхаттачария и др. (2003) обнаружили значительно более высокую частоту разрывов менисков у людей с симптоматическим ОА. Вдобавок ко всему, исследование Хантера и др. (2006) обнаружил сильную Ассоциация между Мениск повреждения и Хрящ потеря.

Клиническая картина и осмотр

Повреждение мениска может вызвать боль и отек, а также блокировку колена при сгибании и разгибании.
Шанс поражения мениска повышается в том случае, если пациент старше 40 лет и перенес ротационную травму при переносе веса на колено, что делает невозможным дальнейшую активность. Кроме того, ощущение выскакивания во время травмы делает разрыв мениска более вероятным(Wagemakers et al. 2008).

Дополнительные клинические признаки и симптомы включают(Décary et al. 2018, Вагемакерс и др. 2008), :

- Изолированная медиальная или диффузная локализация боли в колене
- Жалоба на боль в колене с прогрессирующим началом при дегенеративных разрывах мениска
- От умеренной до сильной боли при повороте колена во время повседневной жизни или занятий спортом.
- Припухлость сустава через 12-24 часа после травмы
- Нежность по линии сустава
- Снижение АРОМ
- Боль в конечных диапазонах движения

Физический осмотр

Shrier et al. (2010) утверждают, что физикальное обследование при разрывах менисков отличается от диагностических тестов, так как разрывы менисков неоднородны по своей природе, например, задние разрывы против передних. Поэтому авторы считают, что при травмах мениска не следует полагаться на показатели чувствительности и специфичности, а выбор физических тестов должен основываться на логике, лежащей в основе того, как разные тесты напрягают разные части мениска.

Еще один очень распространенный тест для диагностики разрывов мениска - тест Эппли:

Другими ортопедическими тестами для оценки пателлофеморальной боли являются:

• Нежность суставных линий
• Знак прыжка / Тест Финокьетто
• Фессалийский тест
• Тест Эге
• Тест "Утиная походка
• Тест на отскок от дома

Лечение

Менискэктомия или частичное хирургическое восстановление мениска - одна из самых распространенных ортопедических операций во всем мире. Однако в последние десятилетия эта процедура попала под огонь, так как несколько рандомизированных контролируемых исследований показали не менее удовлетворительные результаты при консервативном лечении. Более того, Sihvonen et al. провели рандомизированное исследование, в котором сравнивали артроскопическую частичную менискэктомию с мнимой операцией, которое не показало никакой разницы и даже немного повысило риск развития ОА колена через 5 лет после операции. Пусть это на мгновение запомнится.

Итак, описанное в литературе консервативное лечение разрывов мениска обычно включало в себя комбинацию разминки, упражнений на диапазон движения, силовых упражнений и упражнений на контроль сустава/проприоцептивных упражнений, выполняемых 2-3 раза в неделю в течение 12 недель. Эти занятия проходили либо под наблюдением пациента, либо самостоятельно. Пациентов оценивали с помощью таких валидированных показателей, как KOOS, оценка коленного сустава по шкале Lysholm, шкала активности Тегнера и изокинетические измерения силы.

Мы представим несколько вариантов выполнения упражнений для каждого домена: