Цервикогенная головная боль | Диагностика и лечение для физиологов
Цервикогенная головная боль | Диагностика и лечение для физиологов
Введение и эпидемиология
Головная боль может проявляться сама по себе, но также является очень распространенным симптомом у пациентов с болью в шее, так как более 60 % пациентов с первичной жалобой на боль в шее сообщают о наличии сопутствующих эпизодов боли в шее. Поэтому крайне важно выяснить, от какого вида головной боли страдает пациент.
Для начала давай разграничим первичные и вторичные типы головной боли. Но что это значит? Проще говоря, первичная головная боль - это "сама болезнь", тогда как при вторичной головной боли она является симптомом другого заболевания. Итак, первичными головными болями будут мигрени, головные боли типа напряжения и кластерные головные боли. Головные боли вторичного типа - это головные боли, вызванные опухолями, кровоизлияниями, другими травмами, дисфункцией TMJ, передозировкой психоактивных веществ или болью в шее ака. Цервикогенная головная боль.
Теперь давай подробнее рассмотрим цервикогенную головную боль, которая является вторичным типом головной боли.
Эпидемиология
На следующем рисунке показана распространенность головной боли на разных континентах мира:
В других исследованиях, посвященных распространенности CGH, сообщалось о диапазоне распространенности между 0,17 - 4,1 %(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Но как шея может передавать боль в голову?
При перенаправленной боли боль воспринимается в области, отличной от места болевого раздражителя. Так, давление или нагрузка на место, где ощущается боль, обычно не приводит к увеличению интенсивности боли. Однако давление или нагрузка на место сенсибилизированных ноцицепторов приводит к увеличению интенсивности боли в перенаправленной области. В случае цервикогенной головной боли ноцицепция в структурах шеи приводит к отсылающей боли в голову.
Если следовать теории конвергенции-проекции, изложенной в другом нашем видео, то сначала нам нужна структура, отвечающая за ноцицепцию в высокой шейной зоне, которая имеет низкую плотность ноцицептивной афферентной иннервации. Обычно это структуры, лежащие глубоко, такие как фасеточные суставы, включая их суставные капсулы на уровне С2/С3, или, например, алярные связки, тянущиеся от носовой кости С2 до затылка. Афферентная иннервация этих структур сходится к нейрону второго порядка в дорсальном роге на высоте С1/С2.
В то же время наше лицо имеет очень высокую плотность афферентной ноцицептивной иннервации и получает сенсорную иннервацию от черепного нерва № 5 - тройничного нерва. Тройничный нерв, в свою очередь, конвергирует на нейрон второго порядка в ядре тройничного нерва, которое является самым большим ядром черепного нерва. Он тянется от среднего мозга, к попонам и продолговатому мозгу в спинной мозг до C1/C2. Так что иннервация тройничного нерва и иннервация глубоких структур верхнего шейного отдела позвоночника сходятся на одном и том же спинномозговом сегменте.
Поэтому, когда афферентный ноцицептивный стимул из шеи проходит к нейрону второго порядка в дорсальном роге в сегменте С1/С2 и, наконец, достигает соматосенсорной коры, эта часть мозга затем должна выяснить происхождение стимула. В этом случае мозг совершает ошибку проекции и решает, что ноцицептивный стимул должен исходить из области с более высокой ноцицептивной афферентной иннервацией, которой является лицо, а не из слабо иннервированной верхней шейной области. Другими словами, мозг проецирует боль в лобно-орбитальную область головы.
Если все лицо иннервируется тройничным нервом, то почему мы ощущаем головную боль только в лобно-орбитальной области, а не в щеке и челюсти? Тройничный нерв разделяется на 3 различные ветви, которые:
- Офтальмологический нерв, снабжающий кожу головы, лба и орбиты в том числе.
- Верхнечелюстной нерв снабжает щеку, верхнюю губу и верхние зубы в том числе.
- Нижнечелюстной нерв, снабжающий нижнюю губу, подбородок и челюсть вплоть до височной области.
Когда эти 3 нервные ветви достигают ядра тройничного нерва, они инвертируются. Помни, что ядро тройничного нерва большое и состоит из трех разных подчастей. Нижнечелюстной и верхнечелюстной нервы сходятся к pars oralis и pars interpolaris ядра тройничного нерва соответственно, которые оба не доходят так далеко каудально, как спинной мозг. Только глазной нерв сходится к pars caudalis ядра тройничного нерва, которое расположено в спинном мозге на высоте C1/C2, именно там, где сходятся афференты от структур верхнего шейного отдела позвоночника.
Важно отметить, что речь идет об односторонне иннервируемых структурах шеи и лица. Так что отсылающая боль от структур шеи справа, например, всегда будет приводить к головной боли с правой стороны, а отсылающая боль с левой стороны - к левой.
Клиническая картина и осмотр
Для того чтобы головная боль квалифицировалась как цервикогенная, она должна соответствовать определенным критериям(ICHD-III):
Прежде всего, должны быть клинические, лабораторные и визуализационные доказательства нарушения или поражения в шейном отделе, которые, как известно, могут вызывать головную боль, например, фасеточных суставов или определенных мышц.
Кроме того, должны действовать хотя бы два из следующих критериев:
- Головная боль развилась после начала шейного заболевания или поражения. Поэтому пациенты наверняка опишут травму во время истории болезни.
- Головная боль улучшается или проходит параллельно с улучшением и/или разрешением шейного заболевания или поражения
- Диапазон движения шейного отдела снижен, боль зависит от движения/позы, а головная боль значительно усиливается при провокационных тестах. Например, снижение ротации верхнего шейного отдела позвоночника, оцениваемое с помощью теста на флексионную ротацию, может быть связано с цервикогенной головной болью.
- Головная боль исчезает после диагностической блокады шейных структур или их нервного питания
Рядом с критериями ICDH-III, Sjaastad et al. (2008) предложили следующие критерии для классификации головной боли как цервикогенной:
- Провокация: нефизиологичные положения шеи
- Провокация снаружи, шея
- Снижение диапазона движения в шее ( ≥ 10 градусов дефицита).
- Боль в ипсилатеральном плече
- Боль в руке, ипсилатеральная
- Односторонняя головная боль (без смещения в сторону)
- Начало в задней части шеи/затылочной области
Экзамен
По сравнению со здоровыми людьми, среднестатистический пациент с цервикогенной головной болью отличается по показателям провокации, диапазону движения шейного отдела (включая тест на сгибание-разгибание) и выносливости мышц шеи.
Цель провокационных тестов - воссоздать привычную для пациента боль. Таким образом, ты сможешь подтвердить локализацию ноцицепции в шейных структурах, возможно, приводящую к отсылающей боли к голове. Цервикогенную головную боль можно спровоцировать с помощью следующей техники:
Пассивная оценка количества и качества сегментарного межпозвонкового движения, также известная как пальпация движения, является частью диагностической клинической экспертизы мануальных практиков, позволяющей принимать решения о терапевтической стратегии для пациентов с болью в позвоночнике
Гипомобильность указывает на мобилизующие вмешательства, в то время как гипермобильность требует стабилизирующего подхода. Систематический обзор, проведенный van Trijffel et al. (2005) оценили надежность пассивной сегментарной оценки шейного отдела позвоночника и обнаружили, что общая надежность от плохой до удовлетворительной. Однако для сегментов C1/C2 и C2/C3 стабильно достигалась как минимум удовлетворительная надежность. По этой причине мы даем этому обследованию умеренную клиническую ценность.
Чтобы провести региональную оценку диапазона движений для сгибания верхнего шейного отдела позвоночника позвонков C0 til C3, попроси пациента сесть прямо на край скамьи или на табурет, высота скамьи должна быть отрегулирована так, чтобы голова пациента находилась на одной высоте с твоим животом.
Сначала зафиксируй остистый отросток С3 ключевым захватом в вентрокраниальном направлении. Учти, что здесь все происходит наоборот, чем в других отделах позвоночника, из-за связочных соединений верхнего шейного отдела позвоночника.
Затем твоя рабочая рука кладется низко на затылок пациента, а его голова фиксируется между твоей рабочей рукой и грудной клеткой. Теперь выполни максимальное гетеронимное 3D-движение с равными компонентами сгибания, контралатерального латерального сгибания и ипсилатеральной ротации.
Для региональной оценки разгибания верхнего шейного отдела позвоночника смени фиксацию С3 на вентрокаудальное направление и помести рабочую руку выше на затылок пациента. Затем выполни максимальное гетеронимное 3D-движение с равными компонентами разгибания, контралатеральной латеральной флексии и ипсилатеральной ротации.
Оба движения оцениваются по сопротивлению во время движения и в конечной точке, диапазону движения, а также по возможной провокации боли по сравнению с другой стороной.
При оценке верхнего шейного отдела позвоночника учти, что ограничение в C2/C3 может повлиять на движение вышележащих сегментов, поэтому сначала нужно оценить C2/C3. Ограничение C0/C1 может ограничить движение C1/C2. По этой причине сначала мы начнем с сегментарной оценки C0/C1.
Сначала зафиксируй спинной отросток C2 пациента ключевым захватом. Затем положи свой гипотенарный выступ на сосцевидный отросток пациента на контралатеральной стороне и зафиксируй голову пациента своей грудью. Затем поворачивай голову пациента, пока не почувствуешь сопротивление.
Чтобы оценить движение в точке C0/C1, выполни латеральное сгибательное движение в контралатеральную сторону, соединив рабочую руку с грудной клеткой. Движение должно происходить вокруг сагиттальной оси через нос твоего пациента. Кроме того, ты можешь указать, лежит ли ограничение на контралатеральном или ипсилатеральном мыщелке затылка, чтобы произнести движение опускания контралатерального мыщелка С0 (мыщелка со стороны твоей рабочей руки) и выполнить то же движение латерального сгибания с С0/С1 в разгибании.
Для произнесения восходящего движения ипсилатерального мыщелка С0 (сторона груди) выполни такое же латеральное движение с С0/С1 во флексии.
Для оценки C1/C2 сохраняй фиксацию и перемещай гипотенарный выступ рабочей руки вниз к контралатеральной дуге C1. Голова твоего пациента находится в нейтральном положении, а латеральная флексия отсутствует. Затем повернись максимально и оцени ощущения в конце. Оба движения оцениваются по сопротивлению во время движения, ощущению конца, а также возможной провокации боли, по сравнению с другой стороной.
Диапазон движения верхнего шейного отдела в направлении вращения можно надежно и точно оценить с помощью теста Flexion-Rotation Test(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Этот тест - положительный - может дать тебе понять, что вращение на сегментах C1/C2 ограничено. В свою очередь, гипомобильность на C0/C1 или C2/C3 может привести к такому ограничению вращения на C1/C2.Поэтому в случае положительного теста нам все равно нужно провести оценку межпозвоночной подвижности всех верхних шейных сегментов, чтобы найти дисфункциональный сегмент.
Хотя четких значений не дано, время выполнения может дать представление о выносливости сгибателей шеи:
100% бесплатная программа домашних упражнений от головной боли
