Шейная спондилотическая миелопатия (ШСМ) | Диагностика и лечение

Введение и эпидемиология

Шейная спондилотическая миелопатия (ШСМ) - это неврологическое заболевание, которое является основной причиной травм спинного мозга у взрослых. Проще говоря, речь идет о сдавливании или повреждении спинного мозга в шее, в первую очередь из-за естественного процесса старения, который затрагивает шейные позвонки. Термин "миелопатия" происходит от греческих слов "myelon", что означает "спинной мозг", и "pathos", означающего "болезнь".

Эпидемиологические исследования позволили получить ценные сведения о CSM. Нортовер и др. (2012) провели обсервационное исследование с участием 41 пациента, и их результаты показали, что соотношение мужчин и женщин было 2,7:1, а средний возраст на момент постановки диагноза составил 63,8 года. Было замечено, что CSM обычно поражает несколько сегментов шейного отдела позвоночника, причем чаще всего страдает уровень C5/C6.

Кроме того, Айзава и др. (2016) провели исследование операций на позвоночнике, выполненных в период с 1998 по 2012 год. Они обнаружили, что 19,8 % этих операций были связаны с шейной миелопатией, что подчеркивает распространенность этого состояния в более широком контексте здоровья позвоночника. Другие проблемы с позвоночником, такие как стеноз позвоночного канала поясничного отдела (35,9%) и грыжа диска поясничного отдела (27,7%), также занимали видное место в их исследовании.

CSM - сложное медицинское состояние с многофакторной патофизиологией, включающей структурные изменения в шейном отделе позвоночника. Несколько ключевых факторов способствуют его развитию и прогрессированию:

Факторы риска:

1. Травма: Травматические события, такие как аварии или травмы, могут ускорить дегенерацию дисков шейного отдела позвоночника и повысить риск возникновения CSM.
2. Осевая нагрузка на шею/голову: Деятельность, связанная с переносом чрезмерного осевого веса на шею или голову, может привести к увеличению механической нагрузки на шейный отдел позвоночника, усугубляя дегенерацию дисков и другие структурные изменения.
3. Генетическая предрасположенность позвонков: У некоторых людей может быть генетическая предрасположенность, которая делает их шейные позвонки более восприимчивыми к дегенеративным изменениям, что может способствовать развитию CSM.
4. Курение: Известно, что курение пагубно влияет на здоровье сосудов и оксигенацию тканей, что может усугубить прогрессирование ХСМ и связанных с ним симптомов.

Патофизиология

1. Дегенерация диска (выпуклый диск): CSM часто начинается с дегенерации межпозвоночных дисков в шейном отделе позвоночника, из-за чего они выбухают или выпячиваются в спинномозговой канал.
2. Субпериостальное костное образование (вентральнее спинномозгового канала): В ответ на повышенную механическую нагрузку организм образует новую костную ткань на передней (вентральной) стороне позвоночного канала, потенциально сужая пространство для спинного мозга.
3. Окостенение задней продольной связки: Задняя продольная связка может подвергаться окостенению, затвердевать и кальцифицироваться, способствуя сужению позвоночного канала.
4. Гипертрофия связочного аппарата (Ligamentum Flavum): Гипертрофия Ligamentum Flavum приводит к тому, что она утолщается и становится менее гибкой, еще больше ущемляя пространство внутри позвоночного канала и сдавливая спинной мозг.

Эти структурные изменения в совокупности приводят к компрессии и сужению позвоночного канала, что приводит к появлению характерных симптомов и осложнений, связанных с CSM. Распознавание этих факторов риска и понимание задействованных патофизиологических механизмов крайне важно как для профилактики, так и для лечения. Ранняя диагностика и соответствующие меры крайне важны для смягчения последствий этих структурных изменений в спинном мозге.

Клиническая картина и осмотр

Шейная спондилотическая миелопатия (ШСМ) характеризуется множеством клинических признаков и симптомов, хотя специфических признаков, которые бы исключительно определяли это состояние, не существует. Пациенты с CSM могут испытывать следующее:

1. Аномалии походки: У пациентов часто наблюдаются изменения в походке, которые могут включать неустойчивую походку, спотыкание и трудности с сохранением равновесия.

2. Скованность в шейном отделе позвоночника: CSM может привести к скованности и уменьшению диапазона движения в шее, из-за чего людям становится сложно комфортно двигать головой.

3. Резкая боль в руках: Пациенты могут сообщать о резкой, стреляющей боли и дискомфорте в руках. Эти симптомы часто связаны со сдавливанием нервов в шейном отделе позвоночника.

4. Двигательная дисфункция: Проблемы с моторикой встречаются часто и могут проявляться в виде мышечной слабости, трудностей с координацией и снижения мелкой моторики, например, при манипулировании предметами.

5. Изменения в ощущениях: Часто встречаются сенсорные изменения, которые могут включать покалывание, онемение или ощущение "булавок и иголок" в руках и кистях.

6. Потеря силы: Пациенты могут испытывать потерю силы в верхних конечностях, что приводит к трудностям в выполнении повседневных задач и занятий.

7. Сниженная проприоцепция: Проприоцепция, то есть ощущение положения тела и движения, может быть нарушена, что затрудняет координацию движений.

8. Проблемы с туалетом: Некоторые пациенты могут испытывать трудности с контролем мочевого пузыря или кишечника из-за вовлечения в процесс спинного мозга.

9. Знак Л'Эрмита: Это характерный симптом, характеризующийся ощущением, похожим на электрический разряд, которое излучается вниз по позвоночнику и в конечности при сгибании шеи. Это классический показатель вовлечения шейного отдела в CSM.

Эти разнообразные признаки и симптомы могут отличаться по степени выраженности от человека к человеку, что делает клиническую картину CSM уникальной для каждого пациента. Распознавание этих проявлений имеет решающее значение для диагностики и раннего вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение спинного мозга и улучшить качество жизни пациента.

Экзамен

Если есть подозрение на CSM, терапевт может использовать следующий тестовый кластер(Cook et al. 2010), чтобы помочь ему в принятии решений:

Кук и др. (2010) создали кластер прогностических результатов клинических тестов для выборки пациентов, используя клинический диагноз в качестве эталона состояния. Цель кластера - выявить заболевание на ранних стадиях, чтобы исключить его при скрининге.

Пять тестов или характеристик пациента, включенных в правило, следующие:

1. Отклонение ворот, которое проявляется в виде ненормально широкой походки, атаксии или спастических ворот.
2. Положительный тест Хоффмана или знак Хоффмана, который характеризуется рефлекторным сокращением большого и указательного пальцев при переворачивании дистальной части среднего пальца.
3. Признак инвертированного супинатора, который вызывается быстрым постукиванием возле шиловидного отростка лучевой кости, являющегося местом прикрепления сухожилия брахиорадиалиса, и проявляется при сгибании пальцев или небольшом разгибании локтя.
4. Положительный знак Бабинского, который проявляется в виде разгибания большого пальца ноги и разгибания остальных четырех пальцев при поглаживании латеральной стороны подошвы стопы от пятки вперед по направлению к большому пальцу.
5. Возраст больше 45 лет.

Так что если 3+/5 из пяти вышеупомянутых характеристик положительны, то коэффициент вероятности положительного ответа на миелопатию шейного спондилеза составляет 30,9. Если только один из них положительный, хотя коэффициент отрицательной вероятности составляет 0,18

МАССИВНО УЛУЧШИ СВОИ ЗНАНИЯ О БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ БЕСПЛАТНО

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Лечение

После подтверждения диагноза "шейная спондилотическая миелопатия" (ШСМ) необходимо принять первоочередное решение - оперативное или неоперативное лечение. CSM обычно рассматривается как хирургическое заболевание, так как исследования показали, что безоперационное лечение со временем приводит к значительным нарушениям в повседневной жизнедеятельности. В частности, по истечении одного года безоперационное лечение приводит к ухудшению состояния на 6%, что увеличивается до 21% в два года, 28% в три года и значительных 56% на десятилетней отметке. (Fehlings et al. 2017)

На сегодняшний день не хватает исследований высокого уровня, напрямую сравнивающих исходы оперативного и неоперативного лечения в случаях шейной спондилотической миелопатии (ШСМ). Тем не менее, в результате различных исследований были получены значительные выводы. Sampath et al. (2000) провели проспективное, многоцентровое, нерандомизированное исследование, целью которого было сравнение хирургического и безоперационного лечения CSM. Их выводы показали, что у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, как правило, наблюдаются лучшие результаты, включающие функциональный статус, общую боль и облегчение неврологических симптомов, несмотря на более тяжелое бремя заболевания до операции.

В 2013 году Rhee et al. опубликовали систематический обзор по лечению CSM, в котором рекомендовали отказаться от безоперационного лечения в качестве основного подхода для пациентов с умеренной и тяжелой миелопатией. Они предположили, что люди с легкой миелопатией могут изначально выбрать безоперационное лечение, но должны внимательно наблюдать за любыми признаками ухудшения.

В 2017 году AOSpine North America и Общество по исследованию шейного отдела позвоночника (CSRS) совместно выпустили рекомендации по ведению CSM в зависимости от степени его тяжести. Для пациентов с легкой формой CSM должны быть представлены варианты хирургического вмешательства или контролируемого испытания структурированной реабилитации. Если неоперативное лечение не приносит улучшения или состояние пациента ухудшается, рекомендуется хирургическое вмешательство. В случаях умеренного и тяжелого CSM руководство настоятельно рекомендует хирургическое вмешательство. Пациенты с компрессией шейного отдела мозга, но без явных признаков миелопатии или компрессии корешков, должны получать консультации о рисках прогрессирования заболевания, информацию о симптомах, за которыми нужно следить, и регулярное клиническое наблюдение.

Наконец, для пациентов, у которых наблюдается компрессия шейного мозга наряду с признаками радикулопатии, авторы предлагают рассмотреть либо хирургическое лечение, либо структурированную реабилитацию с тщательным наблюдением. Практические рекомендации 2017 года по ведению CSM, стратифицированные по степени тяжести, обобщены в таблице ниже:

Хочешь узнать больше о шейном отделе и шейной радикулопатии в частности? Тогда ознакомься с нашими статьями в блоге и обзорами исследований:

• Определение уровня шейной радикулопатии
• Почему карты дерматома могут быть полезны до сих пор
• 3 правды, которые университет не рассказал тебе о радикулярном синдроме
• Физиотерапия при болевых радикулопатиях

Ссылки

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Ретроспективное сравнение результатов хирургического лечения пациентов с грудной миелопатией, вызванной окостенением задней продольной связки: Задняя декомпрессия с инструментальным соединением позвонков в сравнении с модифицированной передней декомпрессией через задний подход. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Кук, К., Браун, К., Айзекс, Р., Роман, М., Дэвис, С., и Ричардсон, В. (2010). Кластеризованные клинические данные для диагностики миелопатии шейного отдела позвоночника. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Руководство по клинической практике лечения дегенеративной шейной миелопатии: введение, обоснование и область применения. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Руководство по клинической практике ведения пациентов с дегенеративной шейной миелопатией: рекомендации для больных с легкой, умеренной и тяжелой формой заболевания и немиелопатических пациентов с признаками компрессии шнура. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Шейная спондилотическая миелопатия: руководство по диагностике и лечению. Журнал Американской коллегии семейной медицины, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Безоперационное лечение шейной миелопатии: систематический обзор. Spine, 38(22S), S55-S67.

Сампатх, П., Бендебба, М., Дэвис, Дж. Д., и Дакер, Т. Б. (2000). Результаты лечения пациентов с шейной миелопатией: проспективное многоцентровое исследование с независимым клиническим обзором. Spine, 25(6), 670-676.