Синдром запястного канала: Новые клинические рекомендации 2026 года для физиотерапевтов

Синдром запястного канала (СТК) — одно из самых частых состояний, связанных со сдавлением периферического нерва, с которым вы сталкиваетесь в клинической практике. СТК характеризуется компрессией срединного нерва в области запястья; он может вызывать боль, парестезии, нарушения чувствительности и снижение функции кисти, заметно ухудшая повседневную активность, сон и профессиональную работоспособность.

Несмотря на широкую распространённость, в оценке и консервативном ведении СТС всё ещё сохраняется заметная вариативность — особенно в том, что касается диагностического тестирования, ортезных вмешательств, мануальной терапии, упражнений и применения электрофизиологических средств.

Клиническое руководство по практике на 2026 год (CPG) под авторством Erickson и соавт., опубликованное в Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, обновляет предыдущие рекомендации 2019 года за счёт включения новых данных о процедурах обследования, показателях исходов и нехирургических вмешательствах.

Эта статья суммирует ключевые рекомендации с точки зрения физиотерапевта, объясняет их клиническое значение и описывает самые важные изменения по сравнению с руководством 2019 года.

Почему это руководство имеет значение

Разработано в сотрудничестве между ортопедическим отделением Американской ассоциации физиотерапии (APTA) и APTA по вопросам кисти и верхней конечности; руководство CPG на 2026 год даёт обновлённую доказательную основу для оценки и реабилитации людей с синдромом запястного канала (CTS). В центре внимания — классический CTS, при котором происходит компрессия срединного нерва на уровне запястья; рекомендации по лечению адресованы в первую очередь варианту без хирургического вмешательства. Поэтому эти выводы нельзя автоматически переносить на реабилитацию после операции по поводу синдрома запястного канала. В процессе разработки использовались систематические обзоры литературы, независимая оценка качества исследований, рекомендации, основанные на консенсусе, а также внешняя экспертиза со стороны клинических специалистов и представителей пациентов (потребителей). Важная особенность этого обновления — акцент на выборе исходных (outcome) показателей, которые позволяют надёжно выявлять клинически значимые изменения, а не опираться исключительно на статистически значимые эффекты лечения.

Распространённость и заболеваемость

Систематический обзор, на который ссылается клиническое руководство (CPG), оценивает распространённость синдрома карпального канала (CTS) на уровне примерно 14,4%, причём в странах с высоким уровнем дохода показатели выше (16,9%), чем в странах с низким и средним уровнем дохода (11,4%). CTS чаще встречается у женщин, а частота профессиональных случаев зависит от того, насколько физически нагружаются руки на работе. В руководстве отмечается, что у работников США, занятых в трудоёмких профессиях, заболеваемость CTS была существенно выше, чем у клерков.

Патогенез и факторы риска

Повышенное давление в карпальном канале может нарушать кровоснабжение срединного нерва, приводя к ишемии и внутриствольному отёку; сохраняющиеся изменения могут способствовать развитию фиброза в нерве или в окружающих тканях. В CPG также рассматриваются воспалительные процессы и изменённая морфология срединного нерва по данным УЗИ.

Ожирение, увеличение возраста и женский пол — одни из самых сильных внутренних факторов риска. Интенсивная работа кистью лучше всего подтверждается в исследованиях как профессиональный фактор; при этом высокое общее воздействие силы, повторяемость и требующие движений в лучезапястном суставе нагрузки могут увеличивать риск. Длительные положения лучезапястного сустава вне нейтрального диапазона и работа с вибрирующими инструментами имеют противоречивые данные в обновлённых исследованиях, тогда как использование компьютера не поддерживается новым доказательством как самостоятельный фактор риска. В образовательных целях клиницисты могут обсудить с пациентами задачи, провоцирующие симптомы, и положения запястья, но не должны представлять каждое предполагаемое воздействие как установленную причину.

Клинический курс

Типичные симптомы включают онемение, покалывание или боль в зоне, соответствующей срединному нерву, обычно по ночам; иногда это сопровождается тем, что предметы начинают выпадать. По мере прогрессирования могут появляться слабость мышц возвышения большого пальца (тенара), мышечная атрофия, а также нарушение отведения или противопоставления большого пальца. Руководство различает острые варианты, которые могут возникать после травмы или на фоне острого воспаления, и более частое течение с постепенным началом. Также отмечается возможный вклад нейропатической боли, психосоциальных факторов и нарушенной обработки боли в развитие стойких симптомов.

Градации доказательств с пояснениями

Каждой рекомендации присваивают уровень доказательности — он отражает качество и согласованность поддерживающих исследований:

• Класс A — убедительные доказательства: Подкреплено качественными исследованиями, которые дают высокую степень уверенности в рекомендации.
• Оценка B — умеренные доказательства: Поддерживается клиническими исследованиями умеренной силы, включая качественные отдельные исследования.
• C класс — слабые доказательства: Подкрепляется ограниченным массивом исследований или работ, имеющих методологические ограничения.
• Класс D — Противоречивые данные: Доступные исследования дают неоднозначные результаты, поэтому сделать однозначную рекомендацию невозможно.
• Оценка E — Теоретические/базовые доказательства: Основаны в первую очередь на фундаментальной науке, биомеханических принципах или других базовых исследованиях.
• Оценка F — мнение экспертов: Опирается на клинический опыт и согласованное мнение, когда прямых данных исследований недостаточно.

Важно: сила доказательств не обязательно отражает масштаб эффекта лечения, и рекомендация уровня A может также указывать, что вмешательство применять не стоит.

Ключевые клинические рекомендации

1. Оценка и диагностика

Распределение симптомов и клинический анамнез

Клиникам следует использовать схему симптомов кисти по Katz и Stirrat, чтобы определить локализацию и особенности симптомов у людей с подозрением на синдром карпального канала (CTS) (уровень B). Эта схема помогает понять, соответствуют ли симптомы распределению, характерному для вовлечения срединного нерва, и даёт дополнительную информацию для поддержки клинической диагностики.

При подозрении на синдром запястного канала, связанный с работой, в качестве первичных инструментов скрининга также могут использоваться диаграмма Кэтца и Стиррата или опросник Камата и Стохарда (уровень C).

Провокационные тесты:

При подозрении на CTS клиницистам следует использовать следующие тесты, чтобы помочь с диагностикой:

Тест Фалена (степень B)

Симптом Тинеля (степень B)

Тест карпальной компрессии (тест Дуркана) (уровень B)

Эти тесты дают полезную диагностическую информацию, но их нельзя интерпретировать отдельно. Результаты нужно оценивать в контексте всех клинических данных. Ни один провокационный тест сам по себе не обладает достаточной диагностической точностью, чтобы подтвердить или исключить синдром карпального канала (CTS).

Оценка сенсорных и моторных функций:

Руководство акцентирует стандартизацию сенсорного обследования:

• Монofilaments Semmes—Weinstein (класс A): Рекомендуются для оценки порогов чувствительного восприятия.
• Статическая двухточечная дискриминация (класс B): Рекомендуется для оценки пространственной чувствительности.
• Сила хвата и «защемление» при установке пальцев/пинч-«трипод» (класс C): Можно оценивать вместе с функцией кисти с помощью теста Purdue Pegboard или модифицированного теста Dellon с удержанием предметов Moberg.
• Осмотр мышц возвышения большого пальца (Grade F): Может выполняться, чтобы выявить мышечную атрофию, связанную с более выраженной дисфункцией срединного нерва.

Комбинированное тестирование (категория B):

Клиницисты должны использовать Carpal Tunnel Syndrome-6 (CTS-6), чтобы помочь в диагностике пациентов с подозрением на СТС. Эта клиническая шкала суммирует данные из анамнеза и физикального обследования — поэтому она даёт более комплексный подход, чем опора на отдельные провокационные тесты.

Электродиагностическое тестирование позволяет оценить функции миелинизированных нервов, включая очаговую демиелинизацию и аксональную потерю, тогда как диагностическое УЗИ помогает выявить увеличение медианного нерва и анатомические вариации. В рекомендациях отмечается, что при планировании дополнительных исследований стоит учитывать их стоимость и то, насколько вероятно, что результаты изменят тактику лечения — например, станут поводом для направления к хирургу.

Классификация тяжести СТС:

Туннельный синдром запястья (ТСЗ) обычно классифицируют как лёгкий, умеренный или тяжёлый. При этом одних клинических признаков и симптомов недостаточно, чтобы надёжно определить степень тяжести. Хотя атрофия мышц возвышения большого пальца (тенара) часто встречается при тяжёлом ТСЗ, ЭНМГ-исследование может дать дополнительную информацию о вовлечении нерва. Существует несколько систем электро-диагностической оценки, но на сегодняшний день нет единого мнения о том, какую систему классификации считать предпочтительной. 

2. Показатели исходов

Руководство на 2026 год делает особый акцент на выборе показателей результата, которые продемонстрировали способность отражать клинические изменения.

Тяжесть симптомов и функция (степень B):

Врачам нужно использовать:

• Опросник Бостонской карпальной туннельной синдроматики — шкала выраженности симптомов (BCTQ-SSS): Чтобы оценивать изменения в выраженности симптомов.
• DASH или QuickDASH: Чтобы оценивать изменения в функции верхней конечности.

Эти меры нужно собрать на исходном уровне и как минимум на одном последующем обследовании, включая момент выписки.

Альтернативные функциональные показатели (уровень C):

Опросник Бостонского карпального туннеля — шкала функционального состояния (BCTQ-FSS) можно использовать, если DASH или QuickDASH недоступны.

PROMIS Pain Interference, PROMIS Upper Extremity и модифицированный по Dellon тест на захват Moberg также можно рассматривать для мониторинга функции у пациентов с хирургически пролеченным CTS.

Силовое тестирование как показатель исхода:

В руководстве есть две важные рекомендации против мер, которые обычно используют:

• Боковая сила схвата (класс A): Не следует использовать для оценки изменений у людей с CTS, получивших консервативное лечение либо перенёсших хирургическое лечение.
• Сила хвата (класс B): Не следует использовать для оценки краткосрочных изменений (менее трёх месяцев) после операции.

Эти рекомендации касаются способности данных измерений выявлять изменения, а не их потенциальной полезности при оценке исходных нарушений.

3. Принципы реабилитации

Ортезы на запястье (класс B):

Клиентам следует рекомендовать ортез для иммобилизации кисти на основе предплечья, который удерживает кисть близко к нейтральному положению в сагиттальной плоскости. Рекомендуется использовать в ночное время для улучшений симптомов и функции в кратко- и среднесрочной перспективе у людей с лёгким и умеренным CTS, включая тех, кто ожидает операцию.

Если ночные шины дают недостаточное облегчение, клиницисты могут рассмотреть:

• Использование ортеза в дневное время, по симптомам или в режиме полной занятости.
• Коррекция положения кисти.
• Добавление иммобилизации пястно-фалангового сустава.

Эти изменения содержат рекомендации класса C.

При туннельном синдроме запястья, связанном с беременностью, клиницисты могут рекомендовать ортез и организовать последующее наблюдение после родов, чтобы оценить, насколько симптомы прошли (степень C).

Обучение пациента и эргономические рекомендации (классы C–F):

Образование должно охватывать управление симптомами, потенциально усугубляющие активности и модифицируемые факторы риска.

Специалисты могут рекомендовать людям альтернативные способы ввода с компьютера, включая клавиатуры с уменьшенным усилием нажатия, сенсорные экраны, клавиши со стрелками или чередование использования мыши (уровень доказательности C).

В целом клиницисты могут более подробно разбирать патофизиологию СЗК, обсуждать потенциально влияющие положения запястья и кисти, а также совместно находить способы изменить действия, которые усиливают симптомы (степень F).

Эти рекомендации поддерживают индивидуализированную корректировку активности, а не безусловное избегание использования кисти.

Мануальная терапия (уровень C):

Клиники могут выполнять мануальную терапию, направленную на шейный отдел позвоночника и верхнюю конечность, особенно в потенциальных местах компрессии срединного нерва, чтобы добиться краткосрочных улучшений боли и функции у людей с лёгким или умеренным СКТ. Инструментально-ассистированные техники работы с мягкими тканями, в частности диа-кутанная фибролизис (диакутанная фибролизия), тоже могут обеспечивать краткосрочные улучшения симптомов и функции. Однако имеющиеся данные не подтверждают, что эти вмешательства превосходят другие методы лечения в долгосрочной перспективе, и их роль следует рассматривать как часть более общего плана ведения.

Лечебная физкультура (класс C):

Врачи могут использовать комбинированную программу ортезирования и упражнений на растяжку для людей с лёгкой или умеренной формой синдрома запястного канала, которые демонстрируют:

• Ладонная мышца большого пальца — атрофия мышцы тенара.
• Обычная двухточечная дискриминация.

Доказательная база по изолированным упражнениям для скольжения сухожилий и нейромобилизации остаётся недостаточно убедительной. В руководстве указаны противоречивые результаты по нейродинамической мобилизации, что не позволяет дать чёткую рекомендацию для её рутинного применения.

Кинезиологическое тейпирование (класс C):

Кинезиологическое тейпирование может применяться для кратко- и среднесрочного улучшения симптомов у людей с лёгким синдромом запястного канала (CTS). Хотя это представляет собой дополнительную консервативную опцию лечения, данные исследований не подтверждают, что тейпирование может заменить ортезы для запястья.

4. Вспомогательные методики

Лазерная терапия (класс C):

Низкоуровневая лазеротерапия и высокоинтенсивная лазеротерапия могут рассматриваться для краткосрочного улучшения боли и функции у людей с синдромом запястного канала (CTS) от лёгкой до умеренной степени.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (класс C):

Клинические специалисты могут использовать экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ), чтобы улучшить симптомы и функцию в кратко- и среднесрочной перспективе (менее шести месяцев). Руководство предлагает рассмотреть радиальную ЭУВТ вместо фокусированной ЭУВТ.

Интерференционные токи (класс C):

Импульсные токи могут применяться для краткосренного облегчения боли у людей с синдромом запястного канала (СТК) лёгкой или умеренной степени.

Поверхностное тепло и диатермия (уровень C):

Поверхностное тепло может ненадолго облегчить симптомы.

Микроволновая или коротковолновая диатермия также может рассматриваться для кратковременного облегчения симптомов у людей с лёгким или умеренным КТС.

Ионофорез и фонофорез (уровень A):

Клиницисты не должны использовать кортикостероидный ионофорез или фонофорез для консервативного (безоперационного) лечения CTS. В руководстве сообщается об отсутствии высококачественных данных, подтверждающих эффективность трансдермальной доставки лекарств при CTS. Сравнения фонофореза с другими вмешательствами в целом не выявили чётких различий, при этом заметно варьировали применяемые препараты, дозировки, частота процедур и длительность лечения, что ограничивает интерпретацию результатов.

Магнитотерапия (класс B):

Клиницистам НЕ следует использовать или рекомендовать магниты для ведения СЗК. Эти негативные рекомендации клинически важны, особенно при решении, оправдывают ли потенциальные преимущества дополнительных методик их стоимость, время и нагрузку, связанную с лечением.

5. Отслеживание прогрессирования и клиническое принятие решений

Рекомендация не устанавливает стандартизированную последовательность действий или протокол возвращения к работе. Тем не менее, её положения поддерживают подход к мониторингу восстановления с акцентом на степень нарушения и исходы.

• Клиникам стоит рассмотреть:
• Изменения выраженности симптомов по шкале BCTQ-SSS.
• Улучшение функциональных возможностей при использовании DASH или QuickDASH.
• Сенсорные находки и признаки нарушения двигательной функции.
• Терпимость к профессиональной и повседневной активности.
• Реакция на лечение с применением ортезов и коррекцию активности.

Людям с прогрессирующим снижением чувствительности, нарастающей слабостью или атрофией тенора (мышц в области большого пальца) требуется особое внимание, поскольку эти признаки могут указывать на более выраженную дисфункцию срединного нерва и требуют дальнейшей медицинской оценки.

Онлайн-курс

Повышайте уверенность в оценке и лечении состояний плеча, локтя, запястья и кисти — с помощью практичных, доказательных стратегий реабилитации.

Записаться на курс

Резюме

Рекомендации CTS CPG за 2026 год подчёркивают важность структурированной клинической оценки, валидированных показателей исходов и индивидуализированного консервативного ведения.

Ортезы на запястье по-прежнему остаются ключевой рекомендацией при лёгком и умеренном СКК, а обучение пациента, мануальная терапия, лечебная физкультура, тейпирование и отдельные дополнительные методики могут дать дополнительные преимущества в зависимости от клинической картины.

Однако в руководстве также отмечаются существенные различия в качестве доказательств между вмешательствами, а также предостерегают от предположения, что краткосренное улучшение симптомов автоматически означает стойкое выздоровление.

Изменения по сравнению с руководством 2019 года

• Расширенная диагностическая оценка: Обновлённые данные подтверждают CTS-6 как рекомендованный вариант в виде комбинированного диагностического инструмента.
• Больше акцента на сенсорном тестировании: Для моноволокон Семмеса—Вайнштейна даётся рекомендация уровня A, а статическая двухточечная дискриминация подтверждается данными уровня B.
• Более конкретные рекомендации по показателям исходов: Упор сделан на BCTQ-SSS и DASH/QuickDASH для отслеживания клинически значимых изменений симптомов и функции.
• Рекомендации против некоторых показателей силы: Силу латерального (бокового) прижима не следует использовать для мониторинга изменений, а силу хвата не рекомендуют применять для оценки краткосрочных послеоперационных результатов.
• Обновлённые рекомендации по ортезу: Более подробно описаны положение кисти, график ношения и изменения, которые можно внести, если ночное использование оказывается недостаточным.
• Доказательная база по мануальной терапии обновлена: Новые исследования подтверждают выбранные техники для краткосрочных улучшений, хотя рекомендации по-прежнему остаются относительно слабыми.
• Доказательства по нейродинамической мобилизации пересмотрены: Противоречивые данные не позволяют дать чёткую рекомендацию для рутинного применения.
• Новые вмешательства, которые оценили: В пересмотренном руководстве рассмотрены ЭУВТ, кинезиологическое тейпирование, сухое иглоукалывание и местные (топические) средства.
• Добавлены как варианты лечения ЭУВТ и тейпирование: Оба подхода получают рекомендации уровня C для выбранных пациентов.
• Чёткие рекомендации против некоторых методик: Ионофорез с кортикостероидами и фонофорез получают рекомендации уровня A против применения, в то время как магнитотерапию не рекомендуют — уровень доказательности B.

Ограничения и заключение

Несмотря на то что руководство 2026 года учитывает существенные результаты новых исследований, в нём отмечаются важные ограничения доказательной базы для консервативного лечения CTS.

Во многих исследованиях вмешательств одновременно применяют несколько видов лечения, из‑за чего сложно понять, каков самостоятельный эффект каждой конкретной техники. Дополнительно восприятие результатов усложняют различия в конструкции ортезов, в дозировке лечения и в вариантах сравнительной терапии.

Доказательная база для нескольких дополнительных методик всё ещё ограничена краткосрочными исходами, а по нейромобилизации сохраняются противоречивые результаты. Нужны дополнительные высококачественные исследования, чтобы подтвердить эффективность перспективных вмешательств, таких как сухое иглоукалывание, и определить, каким пациентам с наибольшей вероятностью подойдут конкретные подходы к лечению.

Важно: руководство в первую очередь касается нехирургического лечения лёгкого и умеренного CTS. Поэтому его рекомендации по лечению нельзя автоматически переносить на пациентов с тяжёлым неврологическим дефицитом или на тех, кто восстанавливается после операции по поводу релиза карпального канала.

Как указано в заявлении о намерениях в руководстве, рекомендации призваны помогать и информировать, а не заменять клиническое рассуждение. Решения о лечении должны объединять имеющиеся данные с тяжестью симптомов, неврологическими находками, предпочтениями пациента и функциональными требованиями.

Наконец, клиническое руководство CTS CPG за 2026 год предлагает обновлённую рамочную основу для физиотерапевтов: фокус на точной клинической оценке, осмысленном отслеживании исходов и корректно подобранных консервативных вмешательствах. Также оно поощряет критический подход к тем методам лечения, которые в основном опираются на краткосрочные данные или доказательства с низкой определённостью.

Ссылка

Эриксон, М., и др. (2026). Боль в руке и сенсорные нарушения: Синдром запястного канала: Редакция 2026. Журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 56(4), CPG1–CPG79. https://doi.org/10.2519/jospt.2026.0301