Надеемся, тебе понравилась статья в блоге "Клинические жемчужины и советы молодого ПТ еще более молодым ПТ" от доктора Джарода Холла, опубликованная на прошлой неделе. Если да, то посмотри вторую часть его статьи!
Блог Джарода можно найти на сайте: http://drjarodhalldpt.blogspot.com.
После небольшого мозгового штурма и времени на размышления о смысле жизни я пришел к выводу, что в своем первом посте я упустил несколько хороших советов. Я знаю, о чем ты думаешь... "Первый был неплох, но все всегда идет кувырком, когда снимают продолжение!".
Надеюсь, это не тот случай! Ниже приводится небольшое обновление списка информации, которую я хотел бы знать/понимать, когда начинал. Моя цель - взять информацию, которую я узнал от блестящих умов в PT, и передать ее без многолетней борьбы, которая обычно происходит между ними, чтобы профессия продолжала продвигаться все дальше и дальше, получая уважение, которого она заслуживает. Итак, без лишних слов представляю тебе вторую часть моего списка:
- Я обнаружил, что может быть очень мощным, если спросить у пациента, что, по его мнению, ему нужно для выздоровления. Иногда они говорят: "Вот для этого я и пришел к тебе!", что оставляет тебе возможность продемонстрировать свою лучшую игру как клинициста. Однако иногда они будут говорить тебе: "Я чувствую слабость здесь и думаю, что мне нужен X" или "Если бы я только мог понять, как работать над Y, я знаю, что это бы мне помогло". Тогда у тебя возникает замечательная ситуация, когда ты можешь дать пациенту лечение, на которое он точно согласится, и одновременно продать ему другие вмешательства, которые, как ты знаешь, физиологически могут принести ему наибольшую пользу.
- Мы просто не можем быть суперспецифичными при мобилизации и манипуляциях, как тебя учили в школе, так что перестань беспокоиться о PPIVM и PAIVM. Исследования показали, что опытные терапевты не могут даже точно пальпировать один и тот же уровень с приемлемой надежностью, а манипуляционные техники, как было показано, рассеивают силу на несколько уровней позвонков, а также кавитируют с обеих сторон. Эффекты мануальной терапии, скорее всего, гораздо более обобщенные, чем специфические, судя по текущим исследованиям. Я написал пост на эту тему здесь. Так что, как сказал мой недавний студент: "Черт, я очень рад, что ты мне это рассказал, потому что теперь я знаю, что не сошел с ума от того, что чувствовал себя худшим физиотерапевтом на свете, когда нас попросили пальпировать все это в классе, а я не смог!!!"
- Используй как можно больше телесного контакта с пациентами во время выполнения мануальных техник, таких как PROM, на их плечах. Слишком часто я вижу, как терапевты, особенно молодые, держат руку пациента, словно это кран на старом школьном водопроводном колодце, вместо того чтобы подойти поближе и дать ему почувствовать себя в безопасности, когда его рука находится в твоих руках.
Какой смысл вообще делать PROM, если пациент так сильно защищается, что ты даже не можешь приблизиться к его доступному конечному диапазону, потому что ему некомфортно и он защищается. Используй как можно больше точек соприкосновения, чтобы поддержать их и дать им возможность полностью расслабиться.
- Наверное, было бы неплохо перестать тратить столько времени на ручное тестирование мышц при каждом движении каждого пациента, который входит в твою дверь. Я знаю, что у тебя наверняка был целый класс по гониометрии и ММТ, но на самом деле это пустая трата времени, которое ты мог бы потратить на оценку того, как на самом деле двигается пациент, на создание терапевтического альянса или на обучение его своему состоянию. Есть ли времена, когда ММТ - хорошая идея? Конечно, но в целом это слишком продажно.... и невероятно субъективно после 3+ в любом случае.
- Попробуй использовать экстернальный киинг против интранального киинга. Вместо того чтобы говорить пациенту с аддукцией бедра и внутренней ротацией бедренной кости во время приседания/приземления держать колени на одной линии, попробуй сказать ему, чтобы он вкрутил стопы в пол (задействовал внешнюю ротацию в бедрах) или разделил воображаемую линию в полу под собой, когда он приседает. Трюк, который я использовал несколько раз и который хорошо работает, - это использование зеркала и точек на коленях пациента для внешней визуальной обратной связи. Проинструктируй пациента, чтобы точки не падали навстречу друг другу. Или в случае с 16-летней чирлидершей с PFPS и значительным вальгусным коллапсом на R-стороне во время приземления при прыжках в поддержку, ты можешь использовать смайлики на ее коленях и сказать ей, чтобы они не смотрели друг на друга, когда она приземляется (правдивая история и отлично работает).
- Узнай, что такое ноцебо, и изо всех сил старайся не создавать ситуации, в которых возникает эффект ноцебо. Перестань использовать такие слова, как грыжа, выпуклость, пробит, изношен, дегенерирован и т. д., и замени их вместо этого на раздраженный, чувствительный и угрожающий в направлении "х". Эти слова-заменители создают у пациента впечатление преходящей проблемы. Проблема, которая может и должна стать лучше
- Хватит говорить людям, что у них нестабильное ядро... Скорее всего, это не так... Стабилизация ядра, как показали многочисленные исследования, не лучше, чем общие упражнения от боли в пояснице. Не говоря уже о потенциальном эффекте ноцебо, когда пациенты представляют себе слабый, шатающийся, бесхарактерный позвоночник. Попробуй вместо этого думать об упражнениях от боли в пояснице в категориях тех, которые уменьшают восприятие угрозы (повторяющиеся движения, скольжение по нервам, позиционирование), тех, которые исследуют новые движения (лежа на локтях, кошка-верблюд, наклоны таза и т.д.), и тех, которые заставляют пациента двигаться и нагружают/затрудняют работу системы (приседания, дедлифты, обратный гипер, вращения с сопротивлением троса и т.д.).
- Фасция не волшебна - это интересная ткань и, скорее всего, иногда играет роль в боли/дисфункции, но она точно не является панацеей, которой ее выставляют в последние годы..... Ах да, и ты не сможешь освободить его, как тебя так настойчиво учили. Даже "отец фасции" устал от всей шумихи и маркетинговых уловок вокруг нее.
"Я так устал от слова "фасция". Я рассказывал об этом на протяжении 40 лет - на днях в Нью-Йорке меня даже назвали "отцом фасции" (это было сказано по-доброму, но...) - теперь же, когда "фасция" превратилась в громкое слово и используется для всего и вся, я отхожу от нее на максимальной скорости задним ходом. Фасция, конечно, важна, и люди должны понимать ее влияние на биомеханику, но она не панацея, не ответ на все вопросы, и она не делает и половины того, о чем говорят даже некоторые мои друзья".
-Том Майерс (отец фасции).
- Если мышца кажется очень "тугой", то на самом деле это редко бывает мышца, которая ограничена в подвижности. Чаще всего это ощущение стянутости связано лишь с восприятием, которое возникает у центральной нервной системы на основе входных данных с периферии. Это может быть мышечная слабость, снижение подвижности нейронов или защитная защита, основанная на восприятии угрозы, например гипермобильность суставов. Уменьши угрозу или укрепи ткани, и ты уменьшишь ощущаемое стеснение. Я регулярно работаю с профессиональными артистами балета, которые, позволь тебя заверить, ни в коем случае не стянуты. Однако они регулярно приходят ко мне с жалобами на стеснение в бедрах, лодыжках, икрах, шее и т. д. Они сообщают, что чувствуют себя скованными и ограниченными в движениях, но при этом могут прекрасно двигаться в тех диапазонах движений, о которых большинство из нас и мечтать не может. Техники нейронной мобилизации, а также позиционирование мышцы в расслабленном положении с сильным, но не болезненным давлением обычно творят чудеса, чтобы уменьшить кажущуюся угрозу и "зажатость", с которыми приходят ко мне эти танцоры.
- Первое, что ты можешь сделать для своего травмированного пациента-бегуна, - это составить для него полноценную программу укрепления....period... более сильная система может выдерживать большую силу с меньшим разрушением.
- Для бегунов с хроническими проблемами, такими как синдром медиального напряжения большеберцовой кости или PFPS (беговые травмы номер один и два), простое указание сократить длину шага и увеличить каденс может оказать огромное влияние. Это позволит сделать удар стопы более прямым под себя и поможет снизить силу реакции на грунт дистально и увеличить нагрузку проксимально на более крупные сильные мышцы. Стремись к каденсу выше 160 ударов в минуту.
- Удар передней ногой обычно увеличивает распределение силы на стопу, голеностоп и икры, в то время как удар средней и задней ногой передает больше сил на колено и бедро. Периодическая смена паттернов ударов может быть полезна для того, чтобы дать возможность различным тканям "отдохнуть".
- Комфорт, о котором сообщают пациенты, на данный момент является лучшим советом, который мы можем дать относительно выбора обуви для уменьшения травм, связанных с бегом
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Взаимосвязь между комфортом обуви с обувными вставками и антропометрическими и сенсорными факторами. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "Вставки в обувь разной формы и из разного материала, которые удобны, способны снизить частоту травм. Результаты этого исследования показали, что специфические характеристики субъекта влияют на восприятие комфорта обувных стелек."
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Влияние трех различных уровней устойчивости обуви на болевые ощущения у женщин-бегунов: рандомизированное контрольное исследование. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "Результаты этого исследования говорят о том, что наш нынешний подход к назначению систем контроля пронации в обуви на основе типа стопы является чрезмерно упрощенным и потенциально вредным".
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Эффективность снижения травматизма при назначении беговой обуви в зависимости от формы подошвы в базовой подготовке морской пехоты. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Это проспективное исследование показало, что назначение обуви на основе формы подошвенной поверхности стопы мало влияло на травматизм даже после учета других факторов риска травм".
- Нильсен Ро, Буист И, Парнер ЕТ, и др. Пронация стопы не связана с повышенным риском травм у начинающих бегунов, носящих нейтральную обувь: 1-летнее проспективное когортное исследование. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "Результаты настоящего исследования противоречат распространенному мнению о том, что умеренная пронация стопы связана с повышенным риском травм у начинающих бегунов, берущихся за бег в нейтральной беговой обуви".
- Кроме того, разница частоты травм/1000 км бега показала, что пронаторы имели значительно меньшее количество травм/1000 км бега -0,37 (от -0,03 до -0,70), p=0,03, чем нейтралы.
- Согласно современным исследованиям, те, кто "перепронашивает" во время бега, на самом деле имеют более низкий риск травм, связанных с бегом.... да, ты прочитал это правильно. Смотри вышеупомянутое исследование в #12
- Если тебе интересно работать с бегунами, узнай, кто такие Крис Джонсон и Том Гум, и следуй за ними как можно скорее. Zeren PT и runningphysio.
- Объясни боль пациенту с точки зрения домашней сигнализации. Сигнал тревоги срабатывает, если он чувствует опасность, точно так же, как мозг вырабатывает боль в случае восприятия угрозы. Во время постоянной боли триггер системы тревоги может сработать очень легко. Вместо того чтобы кому-то нужно было разбить окно, чтобы сработала сигнализация, ветру достаточно подуть на траву на переднем дворе. Точно так же вместо того, чтобы повреждать ткани или что-то физически "не так" вызывать боль, самые незначительные движения могут включить систему сигнализации и заставить человека излишне испытывать боль. Эта аналогия, как правило, является отличным ледоколом для более глубокого разговора о науке боли с пациентами.
- Чтобы продвинуть аналогию с системой сигнализации на шаг дальше, ее можно использовать для объяснения распространяющейся боли или боли в других местах тела. Если бы ты был за городом и у тебя сработала сигнализация, а тебя не было рядом, чтобы выключить ее, то, скорее всего, она разбудила бы соседей. Точно так же, если система тревоги в организме постоянно звонит, вполне вероятно, что ты можешь "разбудить своих соседей" и начать испытывать боль в более широкой области, чем первоначальная, или даже в старых травмированных областях, в которых мозг ранее выработал нейротег, вызывающий боль.
- Объясни пациентам хлыстовые травмы как несколько небольших растяжений лодыжек в шее. Ничего сверхстрашного, о чем стоило бы беспокоиться. У большинства пациентов было растяжение связок голеностопа, и они прекрасно зажили после него без остаточной боли. Уверенность и заверения в улучшении состояния важнее всего, что ты можешь сделать на ранних стадиях для пациента после хлыстовой травмы.
- Постарайся сделать ВСЕ возможное, чтобы избавить пациента от боли в течение 3 месяцев после хлыстовой травмы, так как те, кто испытывает боль в три месяца, почти всегда продолжают испытывать ее в течение 2 лет... спустя долгое время после заживления тканей. Исследования показывают, что у 30-40 % пациентов с хлыстовыми травмами прогрессирует постоянная боль. Эти люди нуждаются в нашей помощи и ОЧЕНЬ нуждаются в обучении науке боли, потому что можешь быть уверен, что их нервные системы изранены.
- Исходя из современных данных, "триггерные точки" могут существовать, а могут и не существовать (гораздо вероятнее, что нет... по крайней мере, в традиционном определении), так что перестань объяснять своим пациентам, что у них у всех миллион триггерных точек. Даже первооткрыватели, Тревелл и Саймонс, не смогли договориться о расположении триггерных точек с точностью ближе, чем 3,3-6,6 см с межрейтинговой ошибкой. Я не утверждаю, что сейчас нет такого понятия, как триггерная точка, но я говорю, что если она и существует, то не так однозначно, как нам объясняют. Если она и существует, то, скорее всего, имеет гораздо большее отношение к своего рода сенсибилизации ПНС и/или ЦНС из-за восприятия угрозы, которая приводит к локальным нейрофизиологическим изменениям в определенной группе периферических нервов. Поэтому, ЕСЛИ (и это большое "если") иглоукалывание работает помимо сильного плацебо, специфическое введение иглы в триггерную точку, скорее всего, не нужно. Если и есть эффекты от иглоукалывания, то они, скорее всего, гораздо больше связаны с глобальными изменениями в нервной системе, чем с локализацией нервно-мышечного соединения. (Это личное мнение, основанное на моем текущем понимании литературы. Не стесняйся не соглашаться)!
- Брось вызов своим пациентам, особенно пожилым. Не попади в ловушку желтой терабонды! Их системы все еще могут адаптироваться, и они могут удивить тебя тем, на что способны. А еще лучше - они могут удивить сами себя!
- Если ты хочешь сделать себе имя в своем сообществе, будь другим. Не будь тем самым старым уставшим ПТ, который работает на автопилоте. Стань другим, обучая своих пациентов. Обучение заставляет пациентов вкладываться в свою реабилитацию, понимать, почему они делают то, что ты посоветовал, и у них появляется причина выполнять упражнения. Это приводит к лучшим улучшениям и большему количеству рефералов. Слухи распространяются быстрее, чем ты думаешь.
- Возможно, это взъерошит некоторые перья, но я настоятельно советую тебе изо всех сил стараться быть здоровым и в относительно хорошей форме. Я не говорю о том, чтобы надеть на себя Арнольда или что-то в этом роде, но исследования показывают, что людям может потребоваться менее одной секунды, чтобы составить о тебе первое впечатление на основе внешнего вида. Интересно, что он также показывает, что на удивление трудно изменить непосредственный вывод, который был сделан. Пациенту будет гораздо проще купить акции на упражнения, которые ты назначаешь, если окажется, что ты знаешь толк в физкультуре и можешь легко выполнить все, что ты от него требуешь. Эта же предпосылка иллюстрируется, когда все подходят за советом по тренировкам к парню с феноменальной генетикой в спортзале, когда он может знать и вполовину меньше, чем тощий парень в углу, работающий над своей задницей. Это снова можно увидеть, когда знаменитости дают советы по здоровью. Дженни Маккарти = достаточно сказано. Просто потому, что они хорошо выглядят и на них обращено внимание общественности, люди воспринимают то, что они говорят, как Евангелие. К сожалению, в конце концов, тебе, возможно, будет легче достучаться до своих пациентов, если ты будешь выглядеть соответствующе.
- Не существует списка изначально "плохих" упражнений. Есть определенные упражнения, которые некоторым людям не следует выполнять из-за травмы, недостаточной подвижности для выполнения упражнения, анатомических отклонений или плохого контроля во время выполнения упражнения. Но если какое-то упражнение плохо для одного или нескольких человек, это не значит, что оно подходит всем. Тело - динамичная система, которая со временем неуклонно адаптируется к безопасной прогрессирующей перегрузке. Дедлифты не плохи, глубокие приседания не плохи, жим от плеч не плох, кранчи не зло, хорошее утро не разорвет твою спину пополам, а разгибание коленей не плохо. Им просто нужна необходимая подвижность, контроль и прогрессивная нагрузка.
- Хватит заставлять своих пациентов выполнять всевозможные упражнения на перевернутом Bosu. Он не увеличивает ЭМГ и не имеет специфики, чтобы перенестись на что-то "функциональное" в жизни. Старый добрый принцип специфичности тренировок по-прежнему очень важен. Наращивай силу и отрабатывай актуальный навык, чтобы улучшить показатели.
- При возвращении спортсмена в спорт после реконструкции ACL прыжок на одной ноге или Ybalance недостаточно специфичны для самостоятельного выполнения. Спортсмены устают, а усталость приводит к поломкам в управлении. Утоми их до чертиков, чтобы смоделировать игровую ситуацию, а затем протестируй их, чтобы лучше понять, как они на самом деле могут выглядеть после возвращения в спорт.
- Не стоит полагаться на то, что позиционное тестирование VBI поможет тебе чувствовать себя комфортно и как будто ты поставил галочку в графе "пациентка с шейкой матки". Позиционное тестирование VBI в лучшем случае посредственно, и на самом деле оно может нагружать позвоночную артерию в большей степени, чем HVLAT. При обследовании шейного отдела позвоночника перед вмешательством гораздо важнее тщательная история симптомов и кардиологический анамнез.
- Если ты интересуешься силовой и кондиционной подготовкой, узнай, кто такие Брэд Шенфельд, Брет Контрерас, Эндрю Вигоцки и Крис Бердсли.
- Если тебя интересует питание, найди Алана Арагона, Джеймса Фелла и Спенсера Надольски.
- Наконец, я настоятельно рекомендую тебе научиться любить хорошее пиво. Все знают, что все хорошие ПТ любят крафтовое пиво... и, знаешь, нетворкинг и все такое.
Еще раз спасибо, что читаешь! Я бы с удовольствием послушал отзывы людей относительно этих "жемчужин".
-Джарод Холл, доктор философии, доктор философии, доктор философии, доктор философии, доктор философии.
