Улучшение результатов лечения заболеваний периферических артерий

Введение

Заболевания периферических артерий - это состояние, которым страдает значительное количество людей, живущих в западных странах. Это приводит к каскаду снижения толерантности к ходьбе и ухудшению состояния организма, сопровождающемуся потерей мышечной массы и увеличением жировой массы, что еще более негативно влияет на развитие заболевания. В предыдущем обзоре мы стремились улучшить клиническое распознавание периферических заболеваний артерий нижних конечностей и выделить процедуры обследования сосудов, которые могут недостаточно использоваться в физиотерапии. Сегодня мы расскажем о возможных вмешательствах, которые может включить в свою работу физиотерапевт.

Программы аэробных упражнений, такие как (контролируемая) ходьба (на беговой дорожке), были предложены для борьбы с негативными эффектами, связанными с этим заболеванием. Другие исследователи предлагали силовые тренировки. До сих пор ни один из этих двух вариантов не рассматривался в комплексе. Добавление силовых тренировок может стать интересной перспективой для программы физических упражнений под руководством физиотерапевта, тем более что саркопения часто встречается у людей, страдающих заболеваниями периферических артерий. Таким образом, авторы изучили, помогает ли сочетание силовых тренировок с аэробными упражнениями улучшить результаты лечения заболеваний периферических артерий.

Методы

Это было пилотное исследование, в котором приняли участие мужчины с заболеванием периферических артерий, приводящим к хромоте. Кандидаты, отвечающие требованиям, имели лодыжечно-брахиальный индекс (ABI) в состоянии покоя 0,90 или менее и сообщали о хромоте, ограничивающей их максимальную дистанцию ходьбы менее 500 м.

Участники (неслучайно) были распределены либо на 6-месячную программу контролируемых упражнений (SUP), в которой сочетались прогрессивная ходьба на беговой дорожке и тренировочные упражнения на сопротивление, либо на обычный уход (UC).

Программа упражнений под наблюдением (SUP):

В течение 6 месяцев участники тренировались 3 раза в неделю. Сеансы ходьбы на беговой дорожке начинались с 20 минут и продолжались до 40 минут. Испытуемых просили отдохнуть (на стуле) при возникновении слабой или умеренной хромоты, и они могли продолжить ходьбу, когда боль утихала. Цикл "работа-отдых" повторялся до тех пор, пока не достигалось общее время ходьбы или когда общая продолжительность занятия (включая периоды отдыха) достигала 50 минут. Интенсивность постепенно повышалась за счет увеличения скорости и наклона в зависимости от уровня боли при хромоте. После части с ходьбой испытуемые выполняли силовые упражнения, которые прогрессировали от 1 сета из 10 повторений до 3 сетов из 15 повторений. Особое внимание уделялось качеству движений и полной амплитуде движений при выполнении упражнений.

Обычный уход

Группе обычного ухода рекомендовалось ходить не менее 40 минут 3 раза в неделю. Они также получили рекомендации по корректировке интенсивности ходьбы (скорость, продолжительность, маршруты с разной степенью сложности) в зависимости от интенсивности хромоты в моменты последующего наблюдения.

Участники обеих групп получили рекомендации по ведению более активного образа жизни и управлению известными факторами риска развития заболеваний периферических артерий.

Результаты

Всех участников попросили прийти на тестирование в состоянии утреннего голодания, и все показатели были получены после приема легкой пищи (крекеры и вода). Первичным результатом была способность участника к ходьбе. Количественная оценка с помощью теста шестиминутной ходьбы (6MWT). С помощью теста 6MWT были получены следующие переменные:

Расстояние до начала хромоты (COD): Общее расстояние, пройденное до появления хромоты
Абсолютная дистанция хромоты (ACD): Расстояние, на котором участник перестает ходить из-за боли при хромоте
Максимальная дистанция ходьбы (MWD): Максимальное расстояние, пройденное во время 6MWT

Минимальная клинически важная разница (MCID) при выполнении 6MWT, по имеющимся данным, составляет от 54 до 80 м.

Вторичные результаты включают:

Производные от 6MWT:
- Время начала хромоты (COT): Время появления хромоты
- Абсолютное время хромоты (ACT): Общее время, проведенное при ходьбе с хромотой
- Максимальное время ходьбы (МВТ): Эффективное время ходьбы без пауз
- Продолжительность паузы
- Средняя скорость ходьбы
- Скорость ходьбы без хромоты
- Скорость ходьбы при хромоте
Физическая форма:
- Сила хвата: измеряется с помощью кистевого динамометра, с наибольшим значением из трех попыток
- Сила нижней части тела: оценка с помощью 30-секундного теста стоя на стуле
- Гибкость нижней части тела и спины: оценка с помощью теста "сидя и вытянувшись на стуле
Состав тела анализировался с помощью биоимпедансных весов с измерением массы тела, жировой массы, безжировой массы и общего количества воды в организме
Периферические сосудистые исходы:
- Лодыжечно-брахиальный индекс: его определяли после 15-минутного отдыха в положении лежа. Три последовательных измерения систолического артериального давления проводились в области A. Brachialis, A. Dorsalis Pedis и A. Tibialis Posterior, билатерально.
- Ультразвуковой периферический кровоток регистрирует среднюю скорость, объем потока и калибр артерий A. Brachialis, A. Dorsalis Pedis и A. Tibialis Posterior, билатерально.

Все показатели были получены на исходном уровне (М0), через 3 месяца (М3) и 6 месяцев (М6).

Результаты

В исследование были включены 23 участника мужского пола. Группы были сопоставимы на исходном уровне.

Улучшение результатов лечения заболеваний периферических артерий — Из: Machado et al., J Vasc Nurs. (2024)

Результаты, касающиеся первичного результата, способности к ходьбе, выявили эффект взаимодействия времени и группы в отношении максимального пройденного расстояния при ходьбе (MWD). В группе контролируемых упражнений (SUP) через 6 месяцев можно было пройти на 73 м больше по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе обычного ухода (UC) пройденное расстояние сократилось с 376 м до 364 м. Эта разница превысила минимальную клинически значимую разницу.

Интересно, что дистанция начала хромоты (ДНХ) не продемонстрировала значимого влияния времени или взаимодействия "время - группа". Что касается абсолютной дистанции при хромоте (ACD), то в группе SUP дистанция увеличилась примерно на 90 м - с 389 м (+/- 114 м) до 479 м (+/- 65 м), а в группе UC снизилась более чем на 30 м - с 309 м (+/- 168 м) до 274 м (+/- 182). Несмотря на очевидную среднюю разницу между группами, взаимодействие "время - группа" не оказало существенного влияния.

Вопросы и мысли

Как возможно, что участники группы SUP смогли ходить дальше, чем участники группы UC, несмотря на отсутствие изменений в показателях дистанции начала хромоты или абсолютной дистанции хромоты?

Отсутствие значительных изменений в КОД и АКД между группами говорит о том, что основная сосудистая патология (расстояние, на котором ограничение кровотока вызывает боль) существенно не изменилась. Участники, которые занимались контролируемыми прогрессивными аэробными и силовыми тренировками, не продемонстрировали статистически значимой разницы в расстоянии, на котором они сообщили о появлении симптомов хромоты, и расстоянии, на котором они были вынуждены отдыхать, по сравнению с участниками, получавшими обычный уход (UC). Тем не менее, они смогли преодолеть значительно большее расстояние по сравнению как с группой UC, так и с собственными исходными показателями.

Авторы объяснили, что эти наблюдения связаны с улучшением переносимости боли или с лучшим ее пониманием. Поскольку во время упражнений все получали конкретные рекомендации по обезболиванию, участникам подсказывали, когда следует остановиться, а когда возобновить ходьбу. Вероятно, они испытывали меньше страха или лучше понимали природу своих симптомов. Или, возможно, они знали, что не ухудшают ситуацию, поскольку теперь могли лучше переносить определенные уровни боли. Их порог прекращения стал выше.

Вторичные результаты показали, что группа SUP продемонстрировала значительное улучшение показателей ACT и MWT на М6, в то время как показатели группы UC ухудшились. Интересно отметить, что способность группы SUP преодолевать большее расстояние подтверждается улучшением показателей 6-минутной ходьбы и отсутствием пауз во время 6-минутного теста (6MWT). Группа SUP смогла пройти все 6 минут без остановки. В противоположность этому, группа обычного ухода (UC) нуждалась в остановках для снятия боли, в результате чего средняя продолжительность паузы составила более 1 минуты через 6 месяцев. Увеличение времени отдыха напрямую снижало MWD. Разница между группами в скорости ходьбы не наблюдалась.

Значительное взаимодействие между временем и группой наблюдалось в тесте "присядь и дотянись" в пользу группы SUP. Показатели состава тела продемонстрировали значительное взаимодействие между временем и группой для жировой массы, свободной от жира массы и общей воды в организме в пользу группы SUP. Это означает, что параметры тела в группе SUP изменились в сторону увеличения мускулатуры, в то время как в группе UC за 6 месяцев увеличилась жировая масса.

Таким образом, оказывается, что сочетание аэробных упражнений и тренировок с сопротивлением полезно для iУлучшение результатов лечения заболеваний периферических артерий.

Поговори со мной о ботанике

Основным ограничением исследования является отсутствие рандомизациипоскольку это было пилотное исследование. Кроме того, существует вероятность предвзятость отбора поскольку при формировании групп учитывались те, кто мог приходить в больницу три раза в неделю на контролируемые занятия, а тем, кто не мог, назначался обычный уход. В отсутствие процесса рандомизированного распределения невозможно быть уверенным в том, что характеристики участников в группах были сопоставимы на исходном уровне. Такое неслучайное распределение означает, что систематические различия между группами, помимо самого вмешательства, могут быть ответственны за наблюдаемые результаты, что затрудняет установление четкой причинно-следственной связи. Исследователи должны признать, что неизмеренные конфаундеры, такие как исходная тяжесть заболевания, профиль коморбидности или социально-экономические факторы, могли оказать непропорциональное влияние на одну группу по сравнению с другой, тем самым исказив результаты.

Еще одной методологической проблемой является отсутствие поправки на множественные сравнения. Когда на одном и том же наборе данных проводится множество статистических тестов, вероятность получения статистически значимого результата чисто случайно возрастает. Неприменение подходящей поправки, например поправки Бонферрони, означает, что некоторые из представленных значимых результатов могут быть ложными. Это ставит под сомнение прочность и надежность статистических выводов, сделанных на основе данных.

Несмотря на эти недостатки, заметным положительным результатом является высокий уровень приверженности к лечению в обеих группах. Это позволяет предположить, что вмешательства были осуществимы, хорошо переносились и были приемлемы для участников. Высокий уровень приверженности является важнейшим фактором внутренней валидности интервенционного исследования, поскольку он гарантирует, что участники действительно получили запланированную дозу и продолжительность вмешательства, что максимально увеличивает вероятность наблюдения истинного эффекта. Высокие показатели приверженности и завершенности в группе SUP (оба показателя превысили 80 %), несмотря на очень интенсивную программу тренировок из 3 занятий в неделю в течение значительного периода в 6 месяцев, показали, что усилия участников не были напрасными. Они продемонстрировали, что сочетание аэробных и резистентных тренировок под руководством врача привело к улучшению результатов лечения заболеваний периферических артерий. Наблюдаемые показатели приверженности говорят о том, что оцениваемые стратегии перспективны в реальных условиях, если будущие методологически обоснованные исследования смогут подтвердить их эффективность.

Напутствия на будущее

Сочетание аэробных упражнений и тренировок с сопротивлением является полезным дляулучшении результатов лечения заболеваний периферических артерий. Значительное увеличение максимальной дистанции, пройденной во время теста с 6-минутной ходьбой, несмотря на отсутствие изменений в дистанции начала хромоты или абсолютной дистанции хромоты, означает, что участники стали лучше переносить симптомы и эффективнее справляться с ними.

Наряду с улучшением основных параметров состава тела, благоприятствование сохранению или увеличению мышечной массы является важнейшим эффектом, которого, вероятно, не удастся достичь только ходьбой. Данная работа является предварительным исследованием, но показывает многообещающие результаты, которые могут быть изучены в дальнейшем. Важный призыв к участию в тренировках с сопротивлением, поскольку менее четверти взрослых людей соответствуют рекомендациям по выполнению упражнений на укрепление мышц. Данное исследование продемонстрировало, что улучшение исходов периферических артериальных заболеваний возможно при сочетании регулярных аэробных тренировок с упражнениями на сопротивление.