Введение 

Консервативное лечение широко признано в качестве первой линии лечения для реабилитации при остеоартрите коленного суставаОсобенно в контексте растущего глобального бремени, когда прогнозы предполагают увеличение заболеваемости на 74% к 2050 году. Вмешательства на основе физических упражнений - включая тренировки на сопротивление, упражнения на подвижность и гибкость, аэробные тренировки и тренировки, направленные на координацию, баланс, проприоцепцию и нервно-мышечный контроль, - неизменно демонстрируют эффективность в уменьшении боли и улучшении физической функции и мышечной силы.

Несмотря на сильную доказательную базу, клиническое применение остается сложной задачей. Физиотерапевты часто сталкиваются с неопределенностью в отношении того, когда и как следует переходить к упражнениям, какие клинические критерии или критерии эффективности должны быть достигнуты до повышения сложности задания, и что представляет собой "продвинутое" упражнение в контексте коленного остеоартрита. Цель данного описательного обзора - определить направление развития физических упражнений при реабилитации при остеоартрозе коленного суставаа также изучить роль диетических стратегий как дополнительного компонента консервативного лечения.

Методы 

Всесторонний поиск литературы проводился в PEDRO, Web of Science, Embase, PubMed и Кокрановской библиотеке с момента создания базы данных до 1 июня 2025 года. Стратегии поиска объединяли термины, связанные с остеоартритом коленного сустава (остеоартрозом коленного сустава) и терапевтическими вмешательствами, включая лечебную физкультуру, физиотерапию, реабилитацию, силовые тренировки, кинезиотерапию и диетические вмешательства, с использованием как контролируемой лексики, так и терминов свободного текста, адаптированных для каждой базы данных.

Два независимых рецензента проверяли названия и рефераты, после чего проводили полнотекстовую оценку приемлемых исследований в соответствии с заранее определенными критериями включения и исключения. Разногласия разрешались путем консенсуса или консультации с третьим рецензентом. Процесс отбора соответствовал рекомендациям PRISMA 2020.

К участию в исследовании допускались рандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов с диагнозом остеоартрит коленного сустава в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологии и оценивающие нефармакологические вмешательства, такие как физические упражнения, физиотерапия, диетические подходы или обучение пациентов. Исследования исключались, если они были неанглоязычными, нечеловеческими, не имели полнотекстового доступа, были посвящены фармакологическим методам лечения или использовали недостоверные показатели результатов.

Результаты 

Патофизиология

Остеоартроз коленного сустава характеризуется прогрессирующей дегенерацией суставного хряща, включая фибрилляцию, размягчение и, в конечном итоге, потерю хрящевой ткани, сопровождающейся изменениями субхондральной кости, такими как склероз и образование кист. Параллельно с этим нарушения мягких тканей, в частности воспаление синовиальной оболочки низкой степени тяжести, еще больше снижают способность коленного сустава обеспечивать плавное сочленение и эффективную амортизацию. Эти изменения приводят к боли при движении, переносе тяжестей и выполнении задач, связанных с поглощением больших усилий.

По мере прогрессирования остеоартроза коленного сустава сужение суставного пространства становится все более выраженным, что способствует увеличению тугоподвижности сустава. Постоянный синовит низкой степени тяжести может привести к выпоту в суставе, который вызывает артрогенное торможение мышц, что обычно приводит к слабости и атрофии квадрицепса. Эти структурные и нервно-мышечные изменения тесно связаны с функциональными и психосоциальными последствиями, включая нарушение равновесия, повышенный риск падений, снижение социального участия и качества жизни.

Факторы риска и консервативное лечение

Было выявлено множество факторов риска развития остеоартроза коленного сустава, включая биомеханические факторы, гиподинамию, ожирение, неправильное положение конечностей, а также предшествующие травмы или повреждения суставов. Консервативное лечение реабилитация при остеоартрите коленного сустава должно быть направлено на уменьшение этих модифицируемых факторов риска. В дополнение к лечебной физкультуре некоторые авторы предложили в качестве потенциально значимых дополнительных мер такие вмешательства, как ношение скоб, ортопедических стелек, вспомогательных средств для передвижения и отдельные физические методы (например, ультразвук, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, импульсные электромагнитные поля и низкоуровневая лазерная терапия), хотя их эффективность различна и должна рассматриваться как вторичная по отношению к реабилитации, основанной на физических упражнениях.

Роль физических упражнений при остеоартрите 

Остеоартроз коленного сустава обычно связан с артрогенным мышечным торможением, что приводит к функциональным нарушениям, особенно во время передвижения. Физическая терапия играет центральную роль в уменьшении мышечного торможения, восстановлении мышечной силы и нормализации походки.

Хотя изначально считалось, что физические упражнения не оказывают прямого структурного воздействия на суставной хрящ, появившиеся данные свидетельствуют о том, что они могут положительно влиять на циркуляцию синовиальной жидкости, тем самым улучшая доставку питательных веществ в хрящ и удаление отработанных продуктов. Эти физиологические эффекты могут способствовать снижению маркеров воспаления, наблюдаемому у пациентов, проходящих регулярную физическую терапию, даже при отсутствии явной структурной регенерации хряща.

Несмотря на убедительные доказательства в пользу физических упражнений для облегчения симптомов, оптимальные формы упражнений и стратегии прогрессирования реабилитации при остеоартрозе коленного сустава остаются не до конца определенными.

Аэробные упражнения

Модальность упражнений:

Аэробные виды спорта с низкой ударной нагрузкой, такие как езда на велосипеде и плавание, традиционно рекомендуются из-за меньшей нагрузки на суставы. Однако появляющиеся данные свидетельствуют о том, что занятия с повышенной нагрузкой, такие как бег, не обязательно связаны с увеличением структурных повреждений колена у людей с остеоартритом коленного сустава при условии надлежащего контроля симптомов и постепенного прогрессирования.

Параметры:

• ≥150 минут в неделю аэробных упражнений умеренной интенсивности, рассчитанных на несколько занятий.

Тренировки на сопротивление

Модальность упражнений:

Тренировки с сопротивлением могут начинаться с изометрических упражнений при значительной боли или торможении, переходя к динамическим, многосуставным укрепляющим упражнениям, направленным на четырехглавые, подколенные и ягодичные мышцы.

Параметры:

• Начальная нагрузка, позволяющая выполнить 15-20 повторений (примерно ~10% 1ПМ)
• Прогрессивная нагрузка до 40-60% 1ПМ, с 1-3 сетами по 10-15 повторений
• Выполняется 2-3 раза в неделю, с адекватным восстановлением между сеансами

Биопсихосоциальный подход 

Реабилитация при остеоартрозе коленного сустава требует научно обоснованного, индивидуального и ориентированного на пациента подхода. Поэтому комплексное обследование необходимо для оценки не только физических нарушений, но и психологических и социальных аспектов, которые влияют на боль, функцию и приверженность лечению.

Психологические домены

Психологические факторы, такие как кинезиофобия, катастрофизация боли, тревога, депрессивные симптомы и самоэффективность управления симптомами, очень важны при остеоартрозе коленного сустава и должны изучаться в рутинном порядке. Эти факторы могут усиливать восприятие боли, ограничивать физическую активность и негативно влиять на результаты реабилитации.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПП) продемонстрировала преимущества в улучшении боли, физической функции и самоэффективности и может быть эффективным дополнением к физиотерапии при выявлении дезадаптивных убеждений или психологического дистресса.

Мониторинг и показатели результатов

Валидированные показатели результатов, сообщаемые пациентами, такие как индекс артрита Университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) и краткий опросник здоровья 36 пунктов (SF-36), являются ценными инструментами для оценки исходных симптомов, функционального состояния и изменений с течением времени, поддерживая как принятие клинических решений, так и контроль лечения.

Диетическое вмешательство

Контроль веса играет центральную роль в реабилитации при остеоартрите коленного сустава. Было показано, что снижение массы тела на 5-10 % значительно уменьшает боль и улучшает функцию. Снижение веса также связано с уменьшением системных маркеров воспаления, включая фактор некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и С-реактивный белок (CRP), которые участвуют в деградации хряща.

Помимо ограничения калорийности, необходимо учитывать качество питания. Диеты, богатые омега-3 жирными кислотами, проявляют противовоспалительные свойства за счет модуляции воспалительных путей, способствуя уменьшению боли и улучшению функциональности. Диеты, богатые клетчаткой, обычно получаемые из фруктов и овощей, связаны с уменьшением системного воспаления, а также обеспечивают антиоксидантами, такими как витамины С и Е, которые могут уменьшить окислительный стресс и воспалительную активность.

Биомеханический подход

Измененное распределение нагрузки на коленный сустав увеличивает механическую нагрузку на суставной хрящ и способствует прогрессированию симптомов. Вмешательства, направленные на оптимизацию положения нижних конечностей и снижение чрезмерной нагрузки на суставы, могут улучшить боль и функцию. Примечательно, что была выявлена связь между увеличением момента аддукции колена при ходьбе и выраженностью боли, прогрессированием заболевания и дегенерацией медиального отдела.

Ортезы, включая стельки, коленные брейсы и приспособления для ходьбы, могут уменьшить механические нагрузки на колено. Латеральные клиновидные стельки могут уменьшить момент аддукции колена за счет латерального смещения силы реакции на грунт и могут быть особенно актуальны для людей с варусным смещением и медиальным остеоартрозом коленного сустава. Однако современные данные, подтверждающие использование стельки для реабилитации при остеоартрозе коленного сустава остаются слабыми и противоречивыми, возможно, из-за неоднородности представления пациентов и биомеханической реакции.

Восстановление походки

Стратегии переобучения походке направлены на снижение момента аддукции колена, который связан с тяжестью и прогрессированием медиального остеоартрита коленного сустава. Вмешательства на основе биологической обратной связи, такие как датчики давления в обуви, показали эффективность в изменении механики походки, в то время как визуальная обратная связь с помощью зеркал может стать недорогой альтернативой.

Было показано, что конкретные стратегии, включая наклон туловища, медиальный упор колена ("медиальный толчок"), уменьшение длины шага и походку на носках, уменьшают аддукционный момент колена за счет изменения положения нижних конечностей и характера нагрузки. Однако эти стратегии могут увеличить нагрузку на соседние суставы (тазобедренный или голеностопный) или усилить мышечную котракцию, что может привести к увеличению сжимающих сил и симптомов. 

Вмешательство физиотерапевта

Физиотерапевты играют центральную роль в реализации биопсихосоциального подхода к лечению остеоартроза коленного сустава. Тщательная оценка должна включать оценку механики сустава, диапазона движения, мышечной силы, проприоцепции и походки, подкрепленную клинической историей и валидированными показателями результатов, такими как WOMAC и SF-36.

Психологические факторы - включая кинезиофобию, катастрофизацию, тревогу и депрессивные симптомы - должны подвергаться систематическому обследованию. При наличии показаний направление на психологические вмешательства, такие как CBT, может улучшить результаты, особенно за счет повышения самоэффективности.

Поскольку лечебная физкультура является краеугольным камнем в лечении остеоартроза коленного сустава, приверженность лечению представляет собой серьезную проблему. Такие барьеры, как убеждения, социальная поддержка, уровень образования и финансовые ограничения, могут препятствовать долгосрочному участию в стратегиях самоменеджмента.

Для устранения этих барьеров физиотерапевты должны применять гибкие и ориентированные на пациента стратегии, включая обучение, совместное принятие решений и, при необходимости, вовлечение семьи пациента или его социального окружения для поддержки устойчивого изменения поведения.

Манипулятивные и адъювантные методы лечения 

Данные в поддержку мануальной терапии и других вспомогательных физических методов при остеоартрите коленного сустава (остеоартрите колена) ограничены. Мануальная терапия (мобилизация/манипуляция) может обеспечить кратковременное облегчение боли, иногда большее, чем упражнения сразу после вмешательства, но долгосрочные преимущества неясны, а качество доказательств низкое. Такие техники, как кинезиотейпирование и акупунктура, дают неоднозначные или неубедительные результаты. 

Помимо методов физиотерапии, наряду с основными мероприятиями (физические упражнения, контроль веса) используется несколько вспомогательных методов лечения. Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты могут обеспечить умеренное краткосрочное и среднесрочное улучшение болевого синдрома и функциональных показателей, хотя результаты варьируются, а долгосрочная экономическая эффективность обсуждается. Низкоуровневая лазерная терапия (НУЛТ) показала краткосрочное уменьшение боли и функциональные достижения с хорошим профилем безопасности, но оптимальные параметры остаются неопределенными. Другие варианты, такие как местные НПВС, ТЭНС и тепло/холодотерапия, могут помочь справиться с симптомами, особенно во время вспышек боли, но имеют меньший эффект, чем основные методы лечения. В целом, вспомогательные методы лечения должны подбираться индивидуально и использоваться только в качестве дополнения к комплексной программе реабилитации.

Вопросы и размышления 

Ключевой вопрос в реабилитации при остеоартрозе коленного сустава касается структурного воздействия упражнений на ткани сустава, в частности, могут ли конкретные виды упражнений улучшать или сохранять структуру хряща. Современные данные по этой теме остаются противоречивыми и неубедительными. Исследования на людях не продемонстрировали значимых улучшений толщины или объема хряща после физических упражнений; однако в другомописательном обзоре предполагает, что физические упражнения могут влиять на патогенез остеоартрита через биологические и воспалительные пути, даже при отсутствии явной структурной регенерации.

Доклинические исследования дают важные представления о механизме. Например, исследования на животных показали, что аэробные упражнения могут снизить экспрессию маркеров воспаления и катаболизма, включая интерлейкин-1β (IL-1β), каспазу-3 и матриксную металлопротеиназу-13 (MMP-13) - все они участвуют в деградации хряща. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что соответствующая механическая нагрузка может оказывать хондропротекторное действие, потенциально замедляя дегенеративные процессы, а не обращая вспять установленные структурные повреждения.

С клинической точки зрения, упражнения, по-видимому, оказывают свое действие в основном за счет модуляции симптомов и улучшения функциональности, а не за счет прямой регенерации хряща. Обзор литературы свидетельствует о том, что водные упражнения могут быть особенно полезны на ранних этапах реабилитации для уменьшения боли и улучшения диапазона движения, что способствует вовлечению пациента в процесс. По мере улучшения симптомов и подвижности наземные упражнения, как правило, приносят больше пользы для уменьшения боли и функциональных достижений, вероятно, из-за более высоких механических и нейромышечных требований.

Важно признать, что структурные изменения, наблюдаемые при остеоартрите, не всегда коррелируют с болью или функциональными нарушениями. Эта диссоциация может объяснить, почему хирургические вмешательства, такие как артропластика коленного сустава, не всегда приводят к лучшим результатам по сравнению с консервативным, комплексным лечением, особенно на ранних стадиях заболевания. Следовательно, чрезмерное внимание к структурным изменениям может вводить в заблуждение.

Эти данные подтверждают необходимость применения физиотерапевтами строгого биопсихосоциального подхода к реабилитации при остеоартрозе коленного сустава. Комплексная оценка должна охватывать физические нарушения, функциональные ограничения, психосоциальные факторы и барьеры, препятствующие соблюдению режима лечения, - все эти факторы в значительной степени влияют на результаты. Несмотря на надежные рекомендации, поддерживающие консервативное лечение, его реализация остается неоптимальной; согласно обзору литературы, менее 50% людей с остеоартритом коленного сустава получают консервативное лечение, основанное на фактических данных.

Новые технологии, включая искусственный интеллект (ИИ), все чаще обсуждаются как инструменты для поддержки принятия клинических решений и точной реабилитации путем интеграции больших объемов данных о конкретном пациенте. Такие подходы могут улучшить назначение упражнений, прогрессирование и долгосрочный мониторинг.

Поговорите со мной о ботанике 

Процесс отбора исследований был представлен в соответствии с рекомендациями PRISMA, что в целом повышает прозрачность, достоверность и воспроизводимость выявления и отбора литературы. Ограничение включения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) может повысить общий уровень доказательности, однако само по себе наличие РКИ не гарантирует методологической строгости. Подробной оценки или обоснования качества исследований, риска предвзятости или адекватности условий контроля не приводилось, что оставляет возможность включения плохо разработанных РКИ.

Несмотря на использование блок-схемы PRISMA, количество включенных исследований и процесс отбора остаются неясными. В блок-схеме сообщается о девяти исследованиях, включенных в обзор, но одновременно указывается ноль "новых включенных исследований" и ноль исследований, включенных из предыдущей версии обзора. Это кажущееся противоречие может отражать проблему отчетности, а не фактическую методологическую ошибку, однако оно создает путаницу для читателя. Несмотря на описание поэтапной идентификации, скрининга и оценки приемлемости, на заключительном этапе включения отсутствует ясность в отношении происхождения и классификации включенных исследований, что подрывает прозрачность.

Кроме того, методы извлечения и обобщения данных описаны недостаточно полно. Отсутствие структурированной системы извлечения информации вызывает опасения по поводу предвзятости отбора и интерпретации, поскольку авторы могли предпочесть извлечь информацию, которую они считали наиболее значимой, а не систематически представлять весь объем результатов исследований. Это ограничение особенно важно для описательных обзоров, где синтез по своей сути является интерпретационным.

Для усиления строгости и уменьшения произвольности в обзоре можно было бы применить подход тематического анализа литературы после включения исследований. Методы, адаптированные из качественного тематического анализа, такие как схема, предложенная Braun и Clarke (2006), могут быть уместны при прозрачном применении к синтезу литературы. В этом адаптированном подходе включенные исследования рассматриваются как текстовые данные; значимые единицы, имеющие отношение к вопросу обзора, кодируются, коды затем группируются в темы более высокого порядка, а темы итеративно пересматриваются и уточняются. Хотя этот метод не устраняет субъективность, он повышает аналитическую прозрачность, согласованность и прослеживаемость в нарративных обзорах, тем самым повышая методологическую достоверность.

Сообщения на дом 

• Лечебная физкультура является краеугольным камнем в лечении коленного артроза.улучшает боль, функцию, мышечную силу и качество жизни - даже без заметных структурных изменений хряща(Physiotutors, Обзор остеоартрита коленного сустава).
• Структурные изменения не требуются для получения клинического эффектаУлучшение симптомов и функциональных показателей часто происходит независимо от результатов МРТ или рентгенографии.
• Индивидуализированная, постепенно дозируемая механическая нагрузка безопасна и эффективнаВысокоинтенсивные виды деятельности могут быть уместны при хорошей переносимости и тщательном контроле.
• Назначение упражнений должно следовать схеме FITT (частота, интенсивность, время, тип) и руководствоваться функциями пациента, симптомами и реакцией. Сочетание аэробных упражнений, упражнений на сопротивление, нейромышечных упражнений, упражнений на равновесие и упражнений на подвижность приносит наибольшую пользу. Водные упражнения можно использовать на начальном этапе, переходя к упражнениям на суше по мере улучшения переносимости (Physiotutors Video on KOA Exercise).
• Биопсихосоциальные факторы имеют решающее значение: кинезиофобия, катастрофизация, самоэффективность и социальная поддержка влияют на боль, приверженность и результаты реабилитации. Обучение, совместное принятие решений и выявление барьеров имеют большое значение.
• Такие вспомогательные средства, как контроль веса и оптимизация рациона питания могут способствовать уменьшению симптомов и снижению уровня системного воспаления.
• Несмотря на убедительные доказательства, многие пациенты не получают консервативного лечения на основе рекомендацийподчеркивая роль физиотерапевта в обеспечении научно обоснованной, целостной реабилитации (Physiotutors Insights on Hip and Knee OA).

Ссылка

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Реабилитация при остеоартрите коленного сустава: интегрированная система упражнений, питания, биомеханики и рекомендаций физиотерапевта - обзор. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4