Остеоартрит тазобедренного сустава (ОА) остается одним из наиболее распространенных источников боли в нижних конечностях и функционального снижения, с которыми приходится сталкиваться при физиотерапии опорно-двигательного аппарата. Несмотря на распространенность, в практике сохраняются различия, начиная от непоследовательного дозирования физических упражнений и заканчивая чрезмерным использованием пассивных методов или способов визуализации, которые не представляют особой клинической ценности.

Руководство по клинической практике (CPG) 2025 года, написанное Koc и др. и опубликованное в журнале "Ортопедическая и спортивная физическая терапия", представляет собой первое крупное обновление с 2017 года и обобщает новые высококачественные исследования для оценки, консервативного лечения и отслеживания результатов у взрослых с ОА тазобедренного сустава.

В этой статье кратко изложены основные обновления с точки зрения физиотерапевта, подчеркнуты клинические последствия каждой рекомендации и изменения по сравнению с руководством 2017 года.

Почему это руководство имеет значение

Разработанный междисциплинарной группой, представляющей практику ортопедической физической терапии, мануальную терапию, науку о движении, хирургию, обучение в ординатуре, исследования результатов и методологию разработки рекомендаций, CPG 2025 отражает всесторонний междисциплинарный обзор современных передовых доказательств.

Важно отметить, что в процессе рецензирования также участвовали люди, живущие с остеоартритом тазобедренного сустава, чьи мнения способствовали уточнению рекомендаций. Кроме того, руководство было размещено для публичных комментариев через APTA Orthopedics, что позволило пациентам, врачам и другим заинтересованным сторонам представить отзывы, которые были учтены в окончательной версии перед публикацией.

Градации доказательств с пояснениями

Каждой рекомендации присвоен класс доказательности, указывающий на силу и достоверность подтверждающих исследований:

• Степень A - сильные доказательства: Подтверждается совокупностью высококачественных исследований, таких как хорошо спланированные рандомизированные испытания, проспективные исследования или систематические обзоры, обеспечивающие твердую уверенность в рекомендации.
• Степень B - Умеренные доказательства: Подтверждено по крайней мере одним высококачественным рандомизированным исследованием или несколькими умеренно строгими исследованиями, что делает рекомендацию надежной в большинстве клинических ситуаций.
• Степень C - слабые доказательства: Подтверждается одним умеренно строгим исследованием или несколькими исследованиями более низкого качества (например, ретроспективными исследованиями или сериями случаев), иногда дополненными консенсусом экспертов.
• Оценка D - противоречивые доказательства: Существуют исследования высокого качества, но их выводы не совпадают, что требует от клиницистов интерпретации результатов в контексте.
• Степень E - Теоретические/фундаментальные доказательства: Основано преимущественно на фундаментальных научных, биомеханических, концептуальных или кадаверных исследованиях, а не на клинических испытаниях.
• Оценка F - экспертное мнение: Поддерживается в основном клиническим опытом и консенсусом группы разработчиков рекомендаций при отсутствии научных данных.

Ортопедическая физиотерапия верхних и нижних конечностей

К концу этого курса ты будешь чувствовать себя увереннее и лучше подготовленным к работе с пациентами, предъявляющими самые разные ортопедические жалобы, как во время стажировки, так и в повседневной практике.

Детали курса

Ключевые клинические рекомендации

1. Оценка и диагностика

Комплексное субъективное и физическое обследование:
Клиницисты должны тщательно изучить анамнез и провести физикальное обследование, оценив поведение симптомов, раздражительность, походку, ПЗУ, силу и функциональные ограничения, с разумным использованием провокационных тестов (например, FABER).

Диагностические критерии:
Диагноз подтверждается:

• Боль в тазобедренном суставе у взрослых >50 лет
• Утренняя скованность <60 минут
• Болезненная и ограниченная пассивная ИК
• ИК <24° или на ≥15° меньше, чем на контралатеральной стороне

Визуализация :
Следуйте критериям Американского колледжа радиологии:

• Первая линия: Рентгенограммы таза и тазобедренных суставов
• При подозрении на неясную или внесуставную патологию: диагностическое УЗИ
• МРТ/КТ только при отсутствии диагностики с помощью рентгенографии + УЗИ
  

Набор экзаменационных материалов по лучшей практике:
Для стандартизации оценки клиницисты должны собрать:

• Одна мера самоотчета: WOMAC, HOOS или PROMIS
• Один показатель эффективности: 6MWT, 30-секундная стойка на стуле, TUG или лестничный тест
• Нарушения: ПЗО бедра, сила бедра (во всех плоскостях), FABER, NPRS

2. Принципы реабилитации

Физическая терапия (класс А): Первичное вмешательство при ОА тазобедренного сустава. Назначьте индивидуальные программы укрепления и мобильности, 1-5 занятий в неделю в течение 5-16 недель, 30-120 минут на занятие. Водная терапия эффективна в отношении боли, ПЗУ, походки, равновесия и функции.

Мануальная терапия (класс А): Используйте техники мобилизации тазобедренного сустава, включая силовую дистракцию по длинной оси для улучшения ПЗО, силовую дистракцию для уменьшения боли и мобилизацию с движением для быстрого достижения функциональных результатов.

Сухое иглоукалывание (класс А): Рекомендуется при ОА тазобедренного сустава II-III степени для краткосрочного улучшения боли, ПЗО, силы и функции. Целевое воздействие на подвздошную кость, прямую мышцу бедра, TFL и среднюю и малую ягодичные мышцы с помощью техники "быстро вошел - быстро вышел".

Обучение пациентов (оценка B): Включить руководство по принципам упражнений, модификации деятельности, разгрузке суставов и стратегиям поддержания веса. Новые данные поддерживают автоматизированное обучение навыкам преодоления боли через Интернет в качестве вспомогательного средства.

Функциональная тренировка, тренировка походки и равновесия (класс C): Обеспечить восстановление походки и равновесия на основе нарушений и обучение вспомогательным устройствам при наличии показаний.

Снижение веса (Grade B): Сотрудничайте с врачами/диетологами для снижения массы тела на 5-7,5% для людей с ИМТ >25-30 кг/м².

3. Дополнительные методы

Терапевтический ультразвук (понижение рейтинга - оценка D):
Новые данные РКИ свидетельствуют об отсутствии дополнительной пользы от непрерывного, импульсного или комбинированного ультразвука по сравнению с плацебо, что отменяет рекомендацию 2017 года.

Bracing (Grade F):
Не является методом первой линии лечения. Может рассматриваться после того, как физические упражнения и мануальная терапия не помогают, особенно при двустороннем ОА, требующем поворотов или вращения.

4. Фармакологическое лечение

В руководстве вновь приводятся данные 2017 года по НПВС, ингибиторам ЦОГ-2 и инъекциям кортикостероидов для облегчения симптомов, с осторожностью в отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и потенциальных (но неподтвержденных) опасений прогрессирования ОА.

5. Прогрессия

Функциональное развитие должно контролироваться с помощью:

• Улучшение валидированных показателей результатов
• Постепенное увеличение нагрузки в зависимости от раздражительности симптомов
• Восстановление ПЗО и силы тазобедренного сустава
• Показатели функциональных тестов, таких как дистанция при ходьбе, подъем по лестнице и сидячее положение

Резюме

2025 CPG по ОА тазобедренного сустава усиливает акцент на активную реабилитацию, прогрессивную нагрузку, мануальную терапию и сухое иглоукалывание, одновременно уточняя диагностические пути и стандартизируя оценку. В нем объединены новые исследования в различных областях и разъяснены изменения, произошедшие с 2017 года.

Изменения по сравнению с рекомендациями 2017 года:

• Изменения по сравнению с рекомендациями 2017 года:
• Интеграция новых доказательств (2016-2023 гг.): Включены многочисленные новые РКИ, систематические обзоры и мета-анализы по ключевым областям вмешательства.
• Сухое иглоукалывание добавлено (класс A): Новая настоятельная рекомендация, подкрепленная высококачественными доказательствами краткосрочного улучшения боли, ПЗО, силы и функции.
• Обновленный путь визуализации: Принятие критериев ACR для надлежащего использования рентгенограмм, диагностического ультразвука и МРТ/КТ.
• Стандартизированный набор экзаменационных тестов "Лучшая практика": Введение основного набора показателей результатов, тестов физической работоспособности и показателей нарушений для улучшения согласованности между врачами.
• Усиление терапии физическими упражнениями: Новые метаанализы способствуют индивидуализации прогрессивного укрепления и водной терапии с более четкими параметрами дозировки.
• Расширение доказательной базы мануальной терапии: Последние исследования уточняют преимущества дистракции бедра с высокой и низкой силой и мобилизации с движением.
• Обновлено обучение пациентов: Теперь включает данные о том, что автоматизированное обучение навыкам преодоления боли через Интернет может применяться наряду с упражнениями и/или мануальной терапией.
• Терапевтический ультразвук понижен в рейтинге (теперь класс D): Новое высококачественное РКИ демонстрирует отсутствие дополнительной пользы по сравнению с плацебо, что отменяет предыдущую краткосрочную рекомендацию 2017 года.

Ограничения и заключение

Несмотря на существенные обновления, в руководстве 2025 года отмечается ряд сохраняющихся ограничений. Во многих областях вмешательства по-прежнему отсутствуют высококачественные исследования, особенно в отношении функционального тренинга, восстановления походки, вмешательства в равновесие и использования скоб. Данные по обучению пациентов, помимо автоматизированного обучения навыкам преодоления боли, остаются ограниченными, а исследования терапевтического ультразвука продолжают противоречить друг другу. Некоторые рекомендации остаются неизменными по сравнению с 2017 годом только потому, что не было опубликовано новых исследований.

Как подчеркивается в заявлении о намерениях руководства, эти рекомендации служат научно обоснованным руководством (а не предписывающими стандартами) и должны применяться с учетом клинического обоснования, целей пациента и индивидуальных особенностей. Авторы подчеркивают необходимость того, чтобы врачи документировали отклонения, когда это необходимо, и сообщали о будущих результатах для укрепления доказательной базы. CPG 2025 представляет собой обновленную, учитывающую потребности пациентов и методологически строгую основу, которая укрепляет активную реабилитацию и поддерживает последовательный, основанный на доказательствах уход за взрослыми с остеоартритом тазобедренного сустава.

Ссылка

Koc, T. A., Jr, Cibulka, M., Enseki, K. R., Gentile, J. T., MacDonald, C. W., Kollmorgen, R. C., & Martin, R. L. (2025). Боль в тазобедренном суставе и дефицит подвижности - Остеоартрит тазобедренного сустава: Пересмотр 2025. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 55(11), CPG1-CPG31. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.0301