Тендинопатия вращательной манжеты: Новое руководство по клинической практике 2025 года

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой, является одной из наиболее распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата
, с которыми обращаются в первичную медицинскую и физиотерапевтическую клиники. Тем не менее, чрезмерная медикализация, непоследовательные стратегии оценки
и зависимость от визуализации по-прежнему широко распространены. Клиническое практическое руководство 2025 года
, подготовленное Desmeules и др. и опубликованное в журнале "Ортопедия и спорт"
Physical Therapy, представляет собой всеобъемлющий и основанный на доказательствах обзор по диагностике,
нехирургическому лечению и реабилитации взрослых с тендинопатией вращательной манжеты (RCT).
В этой статье кратко изложены основные обновления и выводы из руководства 2025 года, что поможет врачам
уверенно и четко применять их в повседневной практике.

Почему это руководство имеет значение

Разработанное международной командой экспертов в области физиотерапии, ортопедии и физической медицины
, руководство по клинической практике основано на систематических обзорах, участии пациентов
и строгих методологических стандартах. При поддержке Квебекской сети реабилитации
(REPAR), Квебекской сети исследования боли (QPRN) и Академии
ортопедической физической терапии (AOPT) Американской ассоциации физической терапии
(APTA), она объединяет лучшие имеющиеся данные для клиницистов во всем мире. Благодаря участию в процессе пересмотра восьми
представителей пациентов из трех стран, данное руководство
также отражает жизненный опыт и предпочтения тех, кто получает медицинскую помощь.

Градации доказательств с пояснениями

Каждой рекомендации в руководстве по клинической практике присвоена оценка, отражающая
силу и определенность подтверждающих доказательств:

• Степень A - сильные доказательства: Подтверждается многочисленными высококачественными рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ) или систематическими обзорами.
• Степень B - Умеренные доказательства: Подтверждается по крайней мере одним высококачественным РКИ или несколькими РКИ более низкого качества или когортными исследованиями.
• Оценка C - слабые доказательства: Основано на единичных исследованиях низкого качества или консенсусе экспертов, когда исследования ограничены.
• Оценка D - Противоречивые доказательства: Исследования расходятся в своих выводах.
• Степень E - теоретическая/фундаментальная: Основано на исследованиях на трупах, биомеханике или животных.
• Оценка F - экспертное мнение: Основано на передовом опыте и клиническом консенсусе при отсутствии эмпирических данных.

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой

Приобретите уверенность и опыт для эффективного лечения боли в плечевом суставе, связанной с ротаторной манжетой, у ваших пациентов вместе с Филипом Струйфом. Вы получите инструменты и знания для улучшения функции плечевого сустава, уменьшения боли и повышения качества жизни ваших пациентов.

Детали курса

Ключевые клинические рекомендации

1. Оценка и диагностика

• Комплексная субъективная история (оценка F): Клиницисты должны тщательно изучить историю болезни пациента
  с учетом возраста, пола, доминирования руки, характера работы, занятий спортом, использования лекарств
  , сопутствующих заболеваний, психосоциальных влияний, механизма травмы, предыдущего лечения,
  текущих симптомов (боль, ограничение диапазона движения [ROM], слабость) и целей пациента.
• Физическая оценка (оценка F): Оно должно включать осмотр на предмет деформации, мышечной атрофии,
  и отека; измерение активной/пассивной ПЗО и силы; а также пальпацию и
  специальные тесты, основанные на клиническом обосновании. Шейный отдел позвоночника должен быть обследован для исключения
  отсылающей боли.
• Красные флаги (оценка F): Клиницисты должны проводить скрининг на наличие серьезных патологий, таких как инфекция, рак
  , сердечно-сосудистые заболевания или системные поражения.
  Прогностические факторы (класс B): Выявление личных, клинических и связанных с работой факторов
  , влияющих на прогноз, рекомендуется для составления индивидуальных планов лечения.
• Специальные тесты (класс B): Тест с болевой дугой может помочь подтвердить диагноз, а тест Хокинса
  Кеннеди - исключить его.
• Объективные показатели (оценка A): ПЗУ следует измерять с помощью гониометра, инклинометра
  или проверенного приложения для смартфона. Измерение ПЗУ лопаток ненадежно и не рекомендуется
  . Силовое тестирование следует проводить с помощью ручного динамометра.
• Измерения результатов по отзывам пациентов (оценка A): Используйте валидированные, надежные и отвечающие требованиям
  инструменты, такие как индекс боли и инвалидности в плече (SPADI) или опросник Disabilities of the Arm,
  Shoulder and Hand (DASH), для отслеживания боли и инвалидности.
• Визуализация (оценка F): Не следует использовать на начальном этапе. Диагностическое УЗИ предпочтительнее, если
  визуализация необходима после 12 недель неудачного консервативного лечения. Магнитно-резонансная томография
  (МРТ) не рекомендуется в рутинном порядке. Обсудите с пациентами все плюсы и минусы визуализации.
• Направление на лечение (оценка F): Пациенты с сохраняющимися и тяжелыми симптомами после 12 недель лечения
  должны быть направлены к специалисту по опорно-двигательному аппарату (например, спортивному врачу, физиотерапевту или ортопеду
  ).

2. Фармакологическое лечение

• Ацетаминофен (класс С): Могут быть рекомендованы для кратковременного обезболивания. Нестероидные препараты
• Противовоспалительные препараты (NSAIDs) (Grade B): Эффективны для кратковременного снятия боли.
• Опиоиды (оценки F/C): Не следует использовать в качестве первой линии лечения. Может рассматриваться как краткосрочное средство в тяжелых случаях, когда другие варианты неэффективны или противопоказаны. Требуется регулярная переоценка риска.
• Инъекции кортикостероидов (градации B/C): Могут использоваться для кратковременного облегчения боли, но не как
• вмешательство первой линии. Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование при использовании инъекций.
• Кальцифический лаваж (класс B): Рекомендуется при кальцифицированной тендинопатии, которая не реагирует на
• начальные процедуры.
• Тромбоцитарная плазма (PRP) и гиалуроновая кислота (градации D/F): Может быть рассмотрен

3. Принципы реабилитации

• Образование (оценка С): Клиницисты должны информировать пациентов об их состоянии, модификации активности
  , неврологии боли, прогнозе и стратегиях самоконтроля. Подбирайте общение на сайте
  в соответствии с уровнем грамотности и психосоциальным контекстом.
• Физическая терапия (класс A): Основное вмешательство. Должны включать тренировки с прогрессивным сопротивлением
  и упражнения для контроля двигательной активности. Индивидуализировать в зависимости от переносимости боли и целей пациента.
• Мануальная терапия (класс B): Может уменьшить боль на короткое время, если используется вместе с физическими упражнениями.
  Методы включают в себя работу с мягкими тканями и мобилизацию/манипуляции суставов.
• Тейпирование (оценка D): Может использоваться дополнительно для кратковременного уменьшения боли.
• Акупунктура (Grade C): Может дать дополнительные краткосрочные преимущества в сочетании с активной реабилитацией
  .
• Ударно-волновая терапия (класс С): Полезно при кальцифицированной тендинопатии. Не рекомендуется при некальцифицированной РКТ
  .
• Лазерная терапия (Grade C): Может уменьшить боль при кальцифицированной тендинопатии.
• Терапевтический ультразвук (оценки C/B): Не рекомендуется для кальцифицированных или некальцифицированных
  РКИ из-за отсутствия пользы.
• Эргономические модификации (Grade C): Может помочь снизить профессиональную нагрузку на плечо.

4. Возвращение в спорт

• Допустимость нагрузки (Grade F): Планы возвращения в спорт должны основываться на способности спортсмена
  переносить нагрузку на плечо и ротаторную манжету.
• Показатели результата (оценка F): Используйте валидированные инструменты для оценки боли, инвалидности, готовности к возвращению
  и функциональных показателей. Примеры включают тесты спортивной работоспособности и контрольные списки возвращения в спорт
  .

Резюме

Руководство по клинической практике 2025 года по тендинопатии вращательной манжеты представляет собой четкую и
комплексную основу для консервативного лечения плечевого сустава. Приоритетом является индивидуальная оценка
на основе истории болезни и клинического осмотра, отказ от ранней визуализации,
и поддержка объективных инструментов для измерения диапазона движения и силы.
Фармакологические вмешательства являются вторичными по отношению к активной реабилитации, а лечебная физкультура
позиционируется как краеугольный камень восстановления. Дополнительные методы лечения, такие как мануальная терапия, тейпирование и акупунктура
, могут рассматриваться выборочно. В руководстве также подчеркивается важность
обучения, ориентированного на пациента, и постепенного возвращения к занятиям спортом на основе нагрузок. В целом,
рекомендует врачам меньше полагаться на диагностическую визуализацию и пассивные методы лечения, а больше на
активные, научно обоснованные стратегии, которые расширяют возможности пациентов.

Изменения в руководстве 2022 года:

• Интеграция систематических обзоров до октября 2023 года.
• Новые рекомендации по возвращению в спорт.
• Более четкая оценка доказательств с использованием адаптированной к GRADE методологии.
• Усовершенствованный язык, ориентированный на пациента, и приоритет совместного принятия решений.

Дерево принятия решений по лечению ротаторной манжеты

Авторы представили дополнительное дерево решений, которое помогает врачам ориентироваться в процессе реабилитации пациентов
после тендинопатии вращательной манжеты.

Ограничения и заключение

Несмотря на обширность данного руководства, в некоторых областях, таких как сроки возвращения в спорт и эффективность PRP
, по-прежнему отсутствуют высококачественные РКИ. Необходимы дальнейшие исследования для индивидуализации лечения
и определения прогностических подгрупп.
В 2025 году CPG по тендинопатии вращательной манжеты предлагает основанный на доказательствах, ориентированный на пациента подход
, который может уменьшить избыточное лечение и улучшить клинические результаты. Согласовывая практику
с этими рекомендациями, врачи могут более уверенно оценивать, обучать и
реабилитировать взрослых с РКТ.

Ссылка

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Диагностика тендинопатии вращательной манжеты,
Нехирургическая медицинская помощь и реабилитация: A Clinical Practice Guideline. Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182