Введение

Это первая из двух статей, в которых рассматриваются новейшие научно обоснованные подходы к реабилитации мениска после операции, причем в этой части речь идет о лечении после менискэктомии, восстановления и реконструкции. В последующих частях будут рассмотрены вопросы консервативного лечения разрывов менисков, что обеспечит комплексное руководство для клинической практики.

Хирургия мениска остается одной из наиболее часто выполняемых ортопедических процедур, однако протоколы реабилитации сильно различаются - часто под влиянием предпочтений хирургов, региональной практики или устаревших традиций. Современная философия хирургии изменилась в сторону приоритета сохранения (восстановления и реконструкции) мениска вместо менискэктомии, что требует обновления научно обоснованных стратегий реабилитации, отражающих эти развивающиеся подходы. Однако четкие рекомендации по послеоперационному уходу, в частности, по прогрессированию, управлению нагрузками и функциональному восстановлению, отсутствуют.

Первая часть консенсуса, обзор которой представлен здесь, содержит практические рекомендации по оптимизации восстановления после операций на мениске, а второй обзор, запланированный на следующую неделю, будет посвящен профилактике, неоперативному лечению и критериям возвращения в спорт. Соединяя исследования и клиническое применение, этот консенсус дает физиотерапевтам возможность выйти за рамки анекдотических практик и привести их в соответствие с глобально одобренными стандартами.

Методы

Для разработки первых единых рекомендаций ЕС-США по реабилитации мениска после операции Европейское общество спортивной травматологии и артроскопии (ESSKA), Американское ортопедическое общество спортивной медицины (AOSSM) и Американская академия спортивной физической терапии (AASPT) созвали разнообразную группу хирургов-ортопедов, физиотерапевтов и экспертов в области спортивной медицины из Европы и США. Их целью было устранить пробелы в протоколах реабилитации после операции на мениске - от менискэктомии до восстановления и реконструкции - с помощью консенсуса, основанного на доказательствах.

Прозрачный, двухуровневый подход

В проекте использовалась проверенная методология, разработанная в рамках предыдущих консенсусов ESSKA:

Разработка вопросов: Группа клинических экспертов сначала определила важнейшие приоритеты реабилитации при повреждениях мениска. Впоследствии независимая группа по обзору литературы провела систематическую оценку 395+ исследований из MEDLINE, Web of Science и Scopus (без ограничений по времени) для решения конкретных исследовательских вопросов, сформулированных клинической комиссией

Градация доказательств: Рекомендации были разработаны на основе вопросов, поднятых "группой вопросов", и классифицированы по уровню доказательности (LOE) от класса A (высокая научная поддержка), класса B (научные предположения), класса C (низкий уровень научной поддержки до класса D (мнение эксперта).

В процессе разработки рекомендаций использовалась строгая методология. Сначала независимый рейтинговый комитет оценил 29 клинических заявлений (касающихся 19 ключевых вопросов реабилитации мениска после операции) с помощью стандартизированной 9-балльной шкалы Лайкерта на предмет научной обоснованности и клинической применимости. Первоначальные критерии консенсуса требовали среднего балла ≥7 для включения утверждения.

Утверждения, оказавшиеся ниже этого порога (средний балл <7), подверглись второму раунду целенаправленной доработки. После этого итеративного процесса и окончательного утверждения руководящими комитетами ESSKA, AOSSM и AASPT доработанные рекомендации по клинической практике были оптимизированы для внедрения во всем мире.

На следующем рисунке показана система классификации разрывов менисков, принятая для данного консенсусного руководства.

Результаты

Рекомендации по реабилитации представлены в таблице 1 и 2.

Реабилитация после частичной менискэктомии

В настоящее время не существует стандартизированного научно обоснованного протокола реабилитации после частичной менискэктомии, однако рекомендуется использовать подход, основанный на критериях и ориентированный на функциональные ориентиры. Пациентам, как правило, разрешается сразу же полностью переносить вес (FWB) и выполнять полный диапазон движений по мере переносимости, с учетом симптомов (класс C).

Хотя значительные выпоты в послеоперационном периоде встречаются редко, они могут возникнуть в определенных группах населения - например, у пожилых людей, людей с высоким ИМТ или пациентов с сопутствующими заболеваниями - и могут привести к торможению квадрицепса, что потенциально может потребовать временных вспомогательных устройств (класс D).

Для устранения дефицита силы и нервно-мышечного контроля реабилитация должна включать нейромышечную электростимуляцию (NMES), упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью, аналогичные протоколам, используемым после реконструкции ACL (класс С). Согласие: Среднее 8,4 ± 1,45, медиана 8 (5-9), относительное согласие.

При сравнении медиальной и латеральной частичной менискэктомии не существует различных протоколов реабилитации. Однако при латеральной менискэктомии может быть больше послеоперационных осложнений, включая постоянный отек, боль и более высокий риск раннего хондролиза, что может отсрочить возвращение к высоконагрузочным видам деятельности по сравнению с медиальной менискэктомией (степень D). Согласие: Среднее 7,8 ± 1,36, Медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

Что касается травматических и дегенеративных повреждений мениска (ДПМ), то нет никаких доказательств в пользу различных протоколов реабилитации. Однако пациентам с дегенеративными поражениями может потребоваться более медленное продвижение в реабилитации из-за таких факторов, как возраст, качество тканей и сопутствующая дегенерация суставов (класс D). Согласие: Среднее 8,3 ± 1,51, Медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

В рекомендациях по переноске веса подчеркивается, что сразу после операции разрешается полная переноска веса (класс A), хотя некоторым пациентам может быть полезно временно пользоваться костылями, пока походка не нормализуется (класс D). Согласие: Среднее 8,4 ± 1,00, медиана 8 (5-9) Относительное согласие).

Длительность реабилитации варьируется, но в большинстве руководств предлагается срок от 4 до 12 недель для возвращения к ходьбе, работе и спорту. Однако при восстановлении следует руководствоваться функциональными показателями (например, устранение выпота, восстановление ПЗО, адекватная сила квадрицепса и нейромышечный контроль), а не строгими временными критериями (оценка B). Постоянные симптомы, такие как боль, рецидивирующий выпот, скованность, функциональная нестабильность, механические симптомы или признаки инфекции/ДВТ, требуют повторного обращения к хирургу (оценка B). Недостижение ожидаемых клинических показателей также должно послужить поводом для повторной оценки (оценка D). Согласие: Среднее 7,8 ± 1,02, Медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

Реабилитация после восстановления мениска

Хотя ни один протокол реабилитации, основанный на доказательствах, не был признан лучшим, послеоперационная реабилитация должна проводиться с учетом нескольких факторов: типа и расположения разрыва мениска, качества и сосудистости тканей, техники хирургического вмешательства и специфических факторов пациента, которые могут повлиять на заживление (оценка D).

При изолированном восстановлении мениска нет убедительных доказательств в пользу конкретных протоколов или дополнительных методов лечения. Однако, когда восстановление мениска выполняется наряду с другими процедурами (например, реконструкцией ACL), нейромышечная электростимуляция (NMES) может способствовать раннему восстановлению квадрицепса (класс D).

Рекомендуется комбинированный подход, основанный на временных и критериальных показателях, с включением в план лечения выпота. Продолжительность реабилитации зависит от типа разрыва - вертикальные разрывы обычно требуют не менее 4 месяцев, в то время как сложные, радиальные, корешковые авульсии (когда мениск отрывается от большеберцовой вставки) или горизонтальные разрывы могут потребовать 6-9 месяцев структурированной реабилитации (класс D). Согласие: Среднее 8,3 ± 1,59, Медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

Прогрессия реабилитации после разрывов

Расположение и стабильность разрыва значительно влияют на продолжительность реабилитации. Вертикальные продольные разрывы часто позволяют носить полный вес (FWB) с ограничением ПЗО в течение 6 недель, в то время как сложные, горизонтальные, радиальные и корневые повреждения обычно требуют 4-6 недель ограниченного ношения веса и ограничения ПЗО (класс C). Повреждения рамы, часто связанные с травмами ACL, следуют протоколам реабилитации, определяемым основной процедурой (Grade C).

В отличие от частичной менискэктомии, которая основывается только на контрольных показателях, реабилитация после восстановления мениска должна сочетать в себе как временные фазы заживления, так и функциональные критерии: выпот, ПЗУ, силу квадрицепса, нейромышечный контроль (оценка D). Согласие: Среднее 7,2 ± 1,96, Медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

Ограничения на выполнение упражнений

Для защиты заживающих тканей следует избегать определенных движений. Глубокие приседания, прыжки и вращательные нагрузки на колено противопоказаны в течение как минимум 4 месяцев. При вертикальных продольных разрывах рекомендуется контролируемое прогрессирование:

• Недели 4-8: Мини-приседания до 30° сгибания
• Недели 8-12: Прогресс до сгибания на 45°
• Недели 13-16: Продвижение до 60-90° сгибания (класс D).

Согласие: Среднее 7,6 ± 1,34, Медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

Медиальный и латеральный ремонт. Латеральный ремонт

Протоколы реабилитации одинаковы для медиального и латерального ремонта, при этом тип разрыва (например, радиальный, корневой, вертикальный) является основным фактором, влияющим на прогрессирование, а не латеральность мениска (класс С). Согласие: Среднее 7,8 ± 1,70, Медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

Этапы и критерии реабилитации

Реабилитация после операции на мениске должна состоять из защитной, восстановительной фаз и фазы возвращения к активной деятельности с четкими контрольными показателями для прогрессирования:

• Восстановительная фаза: Начинается после того, как пациент достигнет почти полного пассивного ПЗО, минимального выпота и нейромышечного контроля квадрицепса.
• Фаза возвращения к активной деятельности: Требуется полная активная ПЗО, сила ≥80% по сравнению с контралатеральной конечностью и стабильный динамический контроль одной ноги.Сила должна объективно оцениваться на каждом этапе с помощью изокинетической или ручной динамометрии (класс D).

Согласие: Среднее 7,9 ± 1,44, Медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

Одновременная реконструкция ACL

Когда восстановление мениска выполняется вместе с реконструкцией ACL, реабилитация проходит по аналогичным принципам, но может быть отсрочена из-за сроков восстановления ACL. Большинство стабильных вертикальных разрывов не изменяют стандартную реабилитацию ACL, хотя ремонт, требующий ношения тяжестей или ограничения ПЗО, может изменить протокол (класс С).

Послеоперационные меры предосторожности

• Ношение веса: В зависимости от типа разрыва некоторые виды ремонта требуют частичной переноски веса (PWB) или отсутствия переноски веса (NWB) в течение 4-6 недель, в то время как другие допускают FWB сразу с костылями для нормализации походки (класс C).
• Ограничения ПЗУ: Часто накладываются на 4-6 недель, в зависимости от стабильности разрыва.
• Укрепление: В некоторых случаях может быть показано использование фиксирующей или мягкой скобы, хотя доказательная база ограничена (Grade C).

Согласие: Среднее 8,1 ± 1,39, Медиана 9 (6-9), Относительное согласие.

Реабилитация после реконструкции мениска (трансплантация или скаффолд)

Реабилитация после реконструкции мениска - независимо от того, используются ли методы на основе строительных лесов (синтетический имплантат) или аллотрансплантат (донорский) - следует аналогичным принципам, без существенных различий в протоколах между этими двумя подходами (класс D).

Процесс должен включать в себя как фазы заживления, основанные на времени, так и прогрессирование, основанное на критериях, с учетом того, что восстановление часто продолжается более 12 месяцев до возвращения в спорт (RTS). Согласие: Среднее 7,6 ± 1,82, медиана 8 (5-9), Относительное согласие.

Рекомендуемый подход сочетает в себе основанные на времени и критериях этапы, структурированные на три фазы:

• Защитная фаза (ранняя): Непереносимость веса (NWB) в течение 6 недель. (Grade C)
• Восстановительный этап (промежуточный): Постепенное продвижение к полному ношению тяжестей (FWB) к 8 неделям. (Оценка C). Согласие по обоим утверждениям: Среднее 8,1 ± 1,46, медиана 9
• Возвращение в спорт (RTS): Не ранее 12 месяцев (оценка D). Согласие: Среднее 8,4, медиана 9 (7-9), сильное согласие

Примечательно, что эти протоколы одинаково применимы как к реконструкции медиального, так и латерального мениска (оценка D). Согласие: Среднее 7,9 ± 1,00, медиана 8 (6-9), Относительное согласие.

Постепенная переноска веса требует строгой осторожности, так как преждевременная нагрузка повышает риск экструзии трансплантата. Современные данные свидетельствуют в пользу поддержания состояния без ношения веса (NWB) в течение первых 6 послеоперационных недель, а затем постепенного ношения веса, ограниченного исключительно упражнениями на разгибание колена (класс C).Согласие: Среднее 8,1 ± 1,46, медиана 9 (7-9), сильное согласие.

 Одновременно диапазон движения должен быть ограничен до 90 градусов сгибания в период СЗБ, хотя эти параметры могут быть изменены в зависимости от сопутствующих процедур (Grade D) Согласие: Среднее значение 8,1 ± 1,21, медиана 8 (6-9), относительное согласие.

 Что касается скоб, консенсус не нашел достаточных доказательств, чтобы рекомендовать рутинное использование, оставив это решение на усмотрение хирурга и конкретного случая (класс D). Согласие: Среднее 8,3 ± 1,11, медиана 9 (6-9), Относительное согласие.

Вопросы и мысли

Современные данные, определяющие реабилитацию после операции на мениске - будь то восстановление, реконструкция или трансплантация - остаются ограниченными, а большинство рекомендаций опираются на консенсус экспертов, а не на исследования высокого уровня. Хотя этот консенсус обеспечивает структурированную основу, он также подчеркивает пробелы в нашем понимании.

Консенсусные заявления, хотя и не всегда подкрепленные доказательствами, предлагают ценные клинические рекомендации, синтезируя мнения экспертов. Высокие показатели согласия (например, медиана 8-9/9 по ключевым рекомендациям) свидетельствуют о прагматической полезности, хотя и подчеркивают необходимость дальнейших исследований. Например:

• Ранняя фаза реабилитации (например, ограничение переноски тяжестей, ограничение ПЗУ) относительно хорошо определена, что отражает широкую клиническую согласованность.
• На более поздних стадиях, особенно при РТС, не хватает конкретики из-за разнообразия целей, спортивных требований и траекторий выздоровления пациентов.

Консенсус подчеркивает эффективность нейромышечной электростимуляции (NMES) для устранения послеоперационного торможения квадрицепса после операции на мениске. Новые исследования показывают, что терапия с ограничением кровотока (BFR) может иметь сопоставимые преимущества, представляя собой перспективную альтернативу для реабилитации мениска после операции. Для всестороннего анализа этих методов мы рекомендуем эту статью.

Проблема возвращения в спорт

Протоколы РТС особенно неопределенны. В то время как предлагаются временные рамки (например, 4-12 месяцев), основанные на критериях вехи (сила, нервно-мышечный контроль, тестирование для конкретных видов спорта) применяются непоследовательно. Эта двусмысленность требует:

1. Лучшие инструменты оценки: Валидированные опросники, такие как KOOS и функциональные тесты, - это только начало, но они могут не отражать спортивную готовность.
2. Творческое решение проблем: Терапевты должны спросить: Чего требует этот вид спорта? Как мы можем преодолеть разрыв между клиническим восстановлением и динамичными результатами? 
   • • Пример: Футболисту после восстановления латерального мениска могут понадобиться прогрессивные тренировки с акцентом на резание, повороты и эксцентрическую нагрузку - задачи, не предусмотренные общими протоколами
3. Embracing Uncertainty: Реабилитация должна готовить пациентов к непредсказуемости реальной деятельности. Это требует постепенного воздействия изменчивости (например, неровных поверхностей, реактивных движений) для создания устойчивости и уверенности тканей.

Движение вперед: Исследования и размышления

Предстоящий второй консенсус-обзор призван глубже изучить эти вопросы. До тех пор терапевты могут:

• Выступать за стандартизацию: Используйте существующие критерии (например, ≥80% симметрии конечности, сустав без выпота), одновременно добиваясь установления контрольных показателей для конкретных видов спорта.
• Итоги документа: Обмен данными о конкретных случаях для создания доказательной базы того, что работает (или не работает) в сложных сценариях РТС.
• Фокус на творчестве, ориентированном на пациента: Помимо протоколов, реабилитация должна адаптироваться к физической и психологической готовности человека, сочетая науку с клинической интуицией.

По сути, несмотря на то, что консенсус - это строительные леса, именно клиницисты должны строить мост между восстановлением и полноценным функционированием - по одному пациенту за раз.

Поговори со мной о ботанике

Эта послеоперационная реабилитация мениска отличается строгим подходом к минимизации предвзятости при синтезе клинического опыта. В процессе исследования активно решались две ключевые методологические проблемы:

Чтобы свести к минимуму предвзятость отбора (искажение, возникающее при отборе нерепрезентативных выборок), консенсус использовал строгие критерии отбора, собрав группу из более чем 100 специалистов, включая хирургов-ортопедов, врачей и физиотерапевтов со всех Соединенных Штатов и Европы. В ходе процесса руководящая группа (разработка вопросов) была отделена от рейтинговой группы (оценка доказательств), что позволило избежать доминирования какой-либо одной клинической точки зрения или региональной практики. Такая структура обеспечила представление различных точек зрения, а не только включение экспертов, которые могут разделять схожие предубеждения.

Предвзятость подтверждения (тенденция отдавать предпочтение информации, подтверждающей ранее существовавшие убеждения) систематически устранялась с помощью трех ключевых механизмов: (1) независимые обзоры литературы, проведенные специальной командой с использованием заранее определенных стратегий поиска, (2) несколько раундов структурированных дебатов, требующих обоснования всех оценок, и (3) прозрачное архивирование всех подтверждающих и противоречащих доказательств. Это заставляло экспертов не выборочно ссылаться на данные, подтверждающие их предположения, а обсуждать сложные точки зрения.

При интерпретации этих консенсусных заявлений важно понимать, что гарантирует и чего не гарантирует данная методология. Высокие баллы согласия (медиана 8-9/9 для многих рекомендаций) указывают на сильную клиническую согласованность между экспертами, но не являются доказательством высокого уровня. Они представляют собой наилучшее суждение в области, где отсутствуют строгие исследования. Прозрачный процесс означает, что мы можем видеть, как именно были сделаны выводы, но не можем компенсировать пробелы в базовых исследованиях.

Она представляет собой золотой стандарт для выработки консенсуса, когда отсутствуют окончательные доказательства. Она обеспечивает надежную клиническую базу, четко определяя, где необходимы дополнительные исследования - особенно ценные для сложных реабилитационных решений, требующих индивидуального подхода. Сила методологии заключается не в устранении всех неопределенностей, а в систематическом сведении к минимуму предвзятости при отображении границ современных знаний.

Напутствия на будущее

Частичная менискэктомия:

• Немедленная полная переноска веса и полный диапазон движений по мере переносимости (Grade C)
• Мониторинг выпота у пациентов с высоким риском (пожилые люди, высокий ИМТ), которым могут потребоваться временные вспомогательные устройства (класс D)
• Боковая менискэктомия может продемонстрировать более медленное восстановление с повышенным риском стойкого отека (Grade D)
• Прогресс, основанный на функциональных вехах, а не на строгих сроках, как правило, от 4 до 12 недель (оценка B)

Восстановление мениска:

• Вертикальные разрывы: Разрешить полную носку с ограничением подвижности в течение 6 недель (Grade C)
• Сложные разрывы (корневые, лучевые, горизонтальные): Поддерживать состояние без нагрузки в течение 4-6 недель с сохранением диапазона движений (класс C)
• Избегайте глубоких приседаний, прыжков и вращательных движений в течение минимум 4 месяцев (Grade D)
• При сочетании с реконструкцией ACL: Следуйте протоколу ACL, соблюдая меры предосторожности в отношении мениска

Реконструкция мениска (трансплантация/скаффолд):

• Строгий отказ от ношения тяжестей в течение 6 недель с ограничением диапазона движений до 90 градусов на начальном этапе (Grade C/D)
• Возвращение в спорт обычно откладывается по крайней мере до 12 месяцев после операции (класс D)

Essential Clinical Considerations:

1. Ранняя защита имеет решающее значение для ремонта/реконструкции в сравнении с ускоренным функциональным восстановлением при менискэктомии
2. Базовое прогрессирование по объективным показателям: разрешение выпота, восстановление диапазона движений, адекватное восстановление силы
3. Повторное обращение к хирургу при: механических симптомах, сохраняющемся отеке или неспособности достичь ожидаемых показателей
4. Эти протоколы обеспечивают структуру, но всегда индивидуализируют прогрессию в зависимости от реакции каждого пациента на выздоровление

Клиническое руководство Physiotutors содержит научно обоснованные стратегии оптимизации оценки и вмешательства при патологиях менисков.

Ссылка

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Официальный консенсус ЕС-США "Реабилитация мениска 2024": Инициатива ESSKA-AOSSM-AASPT: Часть I-Реабилитационный менеджмент после операций на мениске (менискэктомия, восстановление и реконструкция). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.