Введение

Цервикогенное головокружение (ЦГ) - это сложное состояние, характеризующееся нарушением равновесия при движениях шеи, часто сопровождающееся болью, скованностью и ограничением ПЗО шейного отдела. Появившиеся данные свидетельствуют о том, что он обусловлен сенсорно-проприоцептивной дисфункцией шейного отдела позвоночника, а сопутствующими факторами являются нарушения мышечного тонуса и дисфункция суставных рецепторов. Симптомы - обычно невращательное головокружение, боль в шее и головная боль - могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и ухудшаться при стрессе или усталости.

Хотя физиотерапевтические вмешательства (например, мануальная терапия, физические упражнения, сухое иглоукалывание) многообещающе способствуют уменьшению симптомов, высококачественные доказательства остаются ограниченными. В данном систематическом обзоре оценивается эффективность мануальной терапии при цервикогенном головокружении, уточняется ее роль в улучшении интенсивности головокружения и шейного ПЗУ для принятия клинических решений.

Методы

Два независимых исследователя провели систематический поиск в медицинских базах данных, включая PubMed и Medline. Исследователи включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с не менее чем 20 участниками, набравшими ≥7 баллов по шкале PEDro, ориентированные на взрослых в возрасте от 18 лет с диагнозом цервикогенного головокружения. Исследования, включенные в список, должны были оценивать мануальную терапию при цервикогенном головокружении (например, мобилизацию или манипуляции) в сравнении с контрольными группами, получавшими плацебо, отсутствие вмешательства или альтернативные методы лечения, и сообщать о результатах, включая интенсивность головокружения, диапазон движения шейного отдела, боль, инвалидность или частоту головокружения. Исследователи исключили исследования, в которых изучались не мануальные методы лечения, головокружения, вызванные не шейными причинами, или те, в которых не оценивались первичные показатели интенсивности головокружения и подвижности шейного отдела. Систематически собирались данные о популяции, размере выборки и характеристиках пациентов. Для оценки методологического качества исследований исследователи использовали шкалу PEDro, где более высокий балл из 10 соответствует более высокому качеству с точки зрения внутренней валидности, внешней валидности и статистической отчетности. Риск необъективности оценивался с помощью инструмента Cochrane RoB 2.0, который позволяет оценить необъективность отбора, необъективность результатов, необъективность обнаружения, необъективность отсева и необъективность отчетности.

Результаты

После отбора исследований было включено 8 публикаций. Общее число участников всех исследований составило 312 человек, из них 140 женщин и 138 мужчин. Средний возраст участников составил 53,27 года. Исследования, не содержащие конкретной информации о возрасте или поле, были исключены из расчета. В четырех из восьми включенных исследований мануальная терапия при цервикогенном головокружении сравнивалась с плацебо. В двух исследованиях оценивался протокол вытяжения в сочетании с высокоскоростной методикой мануальной терапии. В одном исследовании изучалась эффективность устойчивых естественных апофизарных скольжений (SNAGs) Маллигана, а в другом сравнивался мультимодальный подход с добавлением и без добавления маневра тракции-вытяжения.

Согласно шкале PEDro, все включенные исследования получили оценку "хорошо" или выше. Ни в одном из исследований терапевты не были ослеплены. Однако во всех исследованиях, кроме одного, эксперты были ослеплены. В Таблице 4 представлена более подробная информация о методологическом качестве включенных исследований. Что касается риска необъективности, то в Таблице 5 выделены основные проблемы, связанные с отклонениями от намеченных вмешательств, что в целом привело к высокому риску необъективности.

Показатели, используемые в четырех областях - диапазон движения шейного отдела позвоночника (ROM), интенсивность головокружения, интенсивность боли и воспринимаемая инвалидность - включали визуальную аналоговую шкалу (VAS) для оценки боли и инвалидности, а также опросник Dizziness Handicap Inventory для оценки воспринимаемой инвалидности. Однако не все исследования в этом обзоре оценивали все четыре области.

Интенсивность головокружения

Этот показатель был представлен в шести из включенных исследований. В одном исследовании сообщалось о статистически значимых различиях между группами вмешательства и контроля через 48 часов и через месяц после лечения мануальной терапией. Аналогичным образом, в трех исследованиях, проведенных теми же авторами, были отмечены положительные результаты при сравнении данных до вмешательства с результатами через 6 и 12 недель после лечения SNAGs. Та же исследовательская группа изучила мобилизацию Мейтленда в качестве альтернативного подхода, обнаружив клинически значимые улучшения, которые сохранялись в течение 12 недель наблюдения. Другая исследовательская группа сообщила о сопоставимых результатах через 10 недель после лечения и в течение одного года наблюдения.

ПЗУ шейного отдела

Эта переменная была оценена во всех восьми случаях, и статистически значимые результаты свидетельствуют в пользу вмешательства мануальной терапии по сравнению с контрольными группами. В одном из исследований сравнивались две разные группы вмешательства - SNAGs Маллигана и мобилизация Мейтланда, причем в группе SNAGs наблюдался больший эффект.

Интенсивность боли

В одном из исследований было отмечено снижение интенсивности боли через 48 часов после лечения в группе вмешательства, при этом в контрольной группе значительного эффекта не наблюдалось. Аналогичные результаты были описаны другой группой исследователей в их исследовании.

Воспринимаемая степень инвалидности

Во всех исследованиях, в которых измерялся этот результат, показатели по DHI (Dizziness Handicap Inventory) были значительно ниже в группе вмешательства после мануальной терапии. Только в одном исследовании сообщалось о схожих показателях между группами вмешательства и контроля при 10-недельном наблюдении.

Вопросы и размышления

Этот систематический обзор, несмотря на свою ценность, имеет присущие ему ограничения, которые снижают убедительность его выводов. Включенные исследования продемонстрировали значительную гетерогенность по многим параметрам, что затруднило формирование окончательных клинических выводов. Самое главное, что исследуемые группы населения значительно различались по возрасту (средний возраст варьировался от 43 до 62 лет) и не давали дополнительных демографических или клинических характеристик. Такое разнообразие популяций, вероятно, внесло существенную клиническую гетерогенность, которую текущие анализы не могут полностью учесть.

Еще один уровень сложности представляют сами вмешательства: в исследованиях использовались разные подходы к мануальной терапии, включая тракционные/дистракционные техники, мобилизацию по Мейтланду и SNAG. Эта техническая вариативность отражает различные цели лечения, что еще больше увеличивает неоднородность исследований. Такое разнообразие терапевтических подходов затрудняет определение конкретных методов, которые могут быть наиболее эффективными, или обобщение полученных результатов в условиях клинической практики.

Еще одной серьезной проблемой стало качество методологии. Шесть из восьми включенных исследований продемонстрировали высокий риск необъективности, в основном из-за отклонений от запланированных вмешательств, а оставшиеся два вызвали некоторые опасения в этой области. Это создает значительную неопределенность в отношении конкретных вмешательств, которые участники получали в ходе этих испытаний. Особую озабоченность вызывает то, что мы не смогли определить, проводились ли такие мероприятия, как обучение пациентов или психосоциальная поддержка - известные факторы в лечении головокружения - в разных группах по-разному.

Несмотря на эти ограничения, в обзоре выявлена устойчивая тенденция, свидетельствующая о преимуществе мануальной терапии при цервикогенном головокружении перед отсутствием лечения или мнимыми вмешательствами при цервикогенном головокружении. Однако имеющиеся данные не позволяют установить величину этого преимущества (поскольку размеры эффекта не были представлены), определить, какие пациенты лучше всего реагируют на него, или определить оптимальные параметры лечения. Несмотря на то, что, как показано в данном систематическом обзоре, польза от применения этих методов одинаково высока в разных возрастных группах, нам не хватает точности в определении того, какие методы лучше всего подходят для конкретных клинических случаев.

Эти недостатки подчеркивают критические потребности будущих исследований, включая стандартизированное представление размеров эффекта, строгий контроль сопутствующих вмешательств и изучение специфических для пациента факторов, влияющих на результаты. В следующем разделе рассматриваются методологические подходы, которые могут помочь преодолеть эти ограничения - как для углубления нашего понимания эффектов мануальной терапии, так и для того, чтобы вооружить физиотерапевтов инструментами критического анализа для оценки статистических концепций (например, величины эффекта, гетерогенности) в будущих исследованиях.

Поговори со мной о ботанике

Методологические ограничения, указанные в нашем предыдущем обсуждении, указывают на несколько возможностей, когда более сильные статистические подходы могли бы значительно усилить результаты данного систематического обзора. Хотя в исследовании были получены основные параметры, включая возраст пациентов, распределение по группам, терапевтические вмешательства и показатели результатов (как показано в таблице 3), в нем отсутствовала критическая методологическая прозрачность. В частности, отсутствие достаточно документированного протокола сбора данных (в том числе о том, какие характеристики пациентов, помимо возраста, собирались) не позволяет понять, какие именно популяционные данные извлекли исследователи. Кроме того, при описании результатов основное внимание уделялось исключительно p-значениям, при этом упускались важнейшие показатели величины эффекта, которые имеют большое значение для клинической интерпретации.

Существенная неоднородность, наблюдаемая в разных исследованиях, обусловленная различиями в популяциях и подходах к вмешательству, предоставила возможность для более глубокого анализа. Формальная количественная оценка этой вариабельности с помощью статистики I2 позволила бы получить ценное представление о согласованности эффектов лечения. Кроме того, запланированные анализы подгрупп, изучающие такие факторы, как тип техники или возрастные группы, могли бы помочь выявить потенциальные факторы, влияющие на результаты. Такие подходы позволили бы прояснить, сохраняются ли преимущества мануальной терапии в различных клинических ситуациях или они зависят от конкретного контекста.

Возможно, наиболее важным для клинического применения является то, что в обзоре упущены возможности значимой количественной оценки эффекта лечения. Представление стандартизированных средних различий (SMD) или значений коэффициента Коэна позволило бы физиотерапевтам лучше понять реальную величину ожидаемого эффекта от лечения. Эти показатели величины эффекта особенно ценны, так как помогают клиницистам перевести результаты исследований в ожидания лечения для своих пациентов. Несмотря на то, что в обзоре были успешно определены статистически значимые результаты с помощью p-значений, отсутствие этих дополнительных показателей ограничивает нашу способность оценить клиническую значимость мануальной терапии при цервикогенном головокружении.

Напутствия на дом

Современные данные свидетельствуют о том, что мануальная терапия может помочь уменьшить боль, головокружение, улучшить функцию (ПЗУ) и степень воспринимаемой инвалидности при цервикогенном головокружении, но сила этого заключения ограничена. Хотя многочисленные исследования показывают статистически значимую пользу мануальной терапии при цервикогенном головокружении, высокая вариабельность методик лечения и контингента пациентов вносит ясность:

• Какие конкретные техники работают лучше всего
• Насколько велики эффекты лечения на самом деле
• Какие пациенты с наибольшей вероятностью ответят

До тех пор, пока не появятся более качественные исследования со стандартизированными методами и отчетами (особенно о величине эффекта), клиницистам следует:

1. Рассмотрите мануальную терапию как возможный вариант лечения цервикогенного головокружения
2. Сочетайте его с физическими упражнениями и обучением (наилучшие современные данные поддерживают мультимодальное лечение).
3. Внимательно следите за реакцией каждого пациента
4. Критически относитесь к утверждениям о превосходстве какой-либо одной методики

Хотите освоить лечение цервикогенного головокружения? В этом руководстве Physiotutors представлены научно обоснованные стратегии диагностики и лечения, которые вы можете применять уже сегодня.

Ссылка

Эффективность мануальной терапии в отношении интенсивности головокружения и диапазона движения шейного отдела позвоночника у пациентов с цервикогенным головокружением: Систематический обзор. Касадо-Санчес, Адриан и др. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021