Introdução

A dor no ombro relacionada ao manguito rotador (RCRSP) é responsável por até 85% de todas as condições dolorosas musculoesqueléticas do ombro e é frequentemente encontrada na prática da fisioterapia. A recuperação pode levar vários meses e, como afeta as pessoas por meio da dor e da restrição de movimentos, tem um impacto significativo em suas vidas diárias. As taxas de recuperação são abaixo do ideal, com apenas 60 a 65% das pessoas relatando recuperação após seis meses. O exercício é uma opção de tratamento amplamente recomendada, mas as melhorias parecem modestas em comparação com a história natural da doença. (Dickinson et al. 2019) Portanto, estão sendo buscadas formas de acelerar a recuperação. Uma maneira possível de acelerar a recuperação é a adição de mobilização com movimento no RCRSP. Especialmente porque o RCRSP afeta o movimento, a lógica de adicionar mobilizações com movimento está em ajudar as pessoas a melhorar o movimento ativo. O estudo atual comparou mobilizações reais e simuladas adicionadas a um programa de exercícios ativos.

Métodos

Os participantes elegíveis eram pessoas com dor atraumática unilateral no ombro com duração de mais de seis semanas. Eles deveriam ter entre 18 e 65 anos e ser encaminhados por um especialista em ombro com diagnóstico de lesão do manguito rotador (tendinite ou tendinose), síndrome do impacto subacromial, dor subacromial ou bursite.

Foi necessário um teste positivo em pelo menos três dos seguintes grupos de testes:

• Teste de Hawkins-Kennedy
• Nenhum teste
• Teste de arco doloroso
• Teste de latavazia/cheia
• Rotação externa resistida

Foram realizadas as seguintes intervenções.

Os participantes do grupo experimental escolheram um movimento de ombro funcionalmente relevante com o qual tinham dificuldade. Com a ajuda do fisioterapeuta, uma das quatro articulações (cervical, torácica, escapulotorácica, glenoumeral ou acromioclavicular) foi escolhida para a aplicação da mobilização com movimento. O posicionamento pode ser em pé, sentado ou deitado. Com base nas avaliações, foi escolhida uma técnica que melhorou a amplitude ativa do movimento relevante do ombro dos pacientes.

O mesmo protocolo foi seguido no grupo de controle, mas a mobilização com movimento foi um procedimento simulado.

Ambos os grupos participaram de exercícios para os ombros realizados em uma posição ereta:

• Rotação interna do ombro
• Rotação externa do ombro
• Soco para frente
• Remo
• Retração escapular
• Elevação do ombro com co-contração dos rotadores externos ou internos
• Alongamento: alongamento anterior e posterior dos ombros e mão atrás das costas

Os exercícios de ombro a seguir foram realizados em uma posição deitada:

• Flexão do ombro na posição deitada de lado
• Rotação externa do ombro na posição deitada de lado
• Protração do ombro em supino

O Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) foi o resultado primário, juntamente com a Numeric Pain Rating Scale, que avalia a dor em repouso, à noite e ao se movimentar. Os resultados foram registrados na linha de base, após 5 e 9 semanas.

Resultados

Setenta participantes foram incluídos e igualmente randomizados para receber o tratamento de controle de mobilização simulada com movimento e exercício ou a intervenção com mobilização real com movimento e exercício. Eles tinham, em média, 48 anos de idade e cerca de 60% da amostra eram mulheres. A duração média da dor foi de 10 meses.

A investigação da medida de resultado primário SPADI revelou que, após 5 semanas de tratamento, uma diferença significativa de 15 pontos entre os grupos favoreceu o grupo de intervenção. Ambos os grupos melhoraram, mas o grupo de intervenção que recebeu exercício mais mobilização com movimento no RCRSP teve um efeito maior. Em nove semanas, as diferenças entre os grupos no SPADI foram de 9 pontos, a favor do grupo de intervenção.

A dor em repouso não apresentou diferença estatisticamente significativa em cinco ou nove semanas. É interessante notar que a dor noturna e a dor ao se movimentar também se mantiveram. Uma diferença significativa e clinicamente relevante entre os grupos de -2,1 pontos e -1,9 pontos na NRS para dor noturna em 5 e 9 semanas, respectivamente, indicou um efeito benéfico do exercício mais mobilização com movimento no RCRSP em comparação com a mobilização simulada com movimento mais exercício.

Para a dor ao movimento, a diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa em cinco semanas, mas a diferença permaneceu abaixo do limiar de mudança clinicamente importante.

Perguntas e reflexões

O exercício mais a mobilização real com movimento no RCRSP produziram um efeito benéfico significativamente maior em comparação com a mobilização e o exercício simulados em cinco semanas. Essa diferença entre os grupos foi de 15 pontos, indicando uma diferença importante que excedeu a diferença clínica mínima importante (MCID). No entanto, o intervalo de confiança varia de -24 a -7, revelando que alguns participantes se beneficiaram muito com a intervenção, enquanto outros não atingiram o limite para diferenças clinicamente importantes. Na semana nove, a diferença entre os grupos era menor e não havia certeza se correspondia a uma mudança clinicamente relevante.

O mesmo foi encontrado para a dor noturna em cinco semanas: a diferença entre os grupos favoreceu o grupo de intervenção com uma diferença que excedeu a MCID. No entanto, com nove semanas, essa diferença simplesmente não era clinicamente relevante. Aqui, os intervalos de confiança também indicam que algumas pessoas se beneficiam muito da combinação de exercícios e mobilização com movimento, enquanto outras não relatam nenhum efeito.

A dor ao movimento não atingiu o nível de diferenças clinicamente importantes com uma diferença entre grupos de -1,5, que está abaixo do limite comumente aceito da MCID de -2 pontos. Novamente, os intervalos de confiança em cinco e nove semanas indicam que algumas pessoas se beneficiam da intervenção aplicada.

Pode ser importante realizar análises de subgrupo, pois as medidas de resultados revelam diferenças importantes para alguns participantes. Descobrir quem provavelmente se beneficiará de uma combinação de exercício e mobilização com movimento no RCRSP, em comparação com o exercício, pode melhorar o atendimento individualizado. É importante observar que ambos os grupos apresentaram melhorias clinicamente relevantes ao longo do tempo. No grupo de intervenção, foi obtida uma melhoria de 40 pontos da linha de base até 9 semanas e, no grupo de controle, foi obtida uma diferença de 31 pontos. A história natural da condição do RCRSP poderia ter desempenhado um papel nas melhorias observadas, mas como ambos os grupos participaram de terapia com exercícios, é mais provável que isso seja atribuído à terapia com exercícios, uma vez que essas pessoas já sofriam de RCRSP por uma média de 10 meses sem melhorias antes de se inscreverem no estudo. Portanto, a mobilização com movimento parece acelerar as melhorias da terapia com exercícios no curto prazo de cinco semanas.

Embora a dor ao se movimentar tenha melhorado em ambos os grupos ao longo do tempo, as diferenças observadas entre os grupos não foram clinicamente relevantes. Enquanto no grupo de intervenção a dor melhorou de uma média de 6 pontos na linha de base para uma média de 1,5 em nove semanas, o grupo de controle reduziu pela metade os escores de dor da linha de base (média de 6 pontos) para 3,2 ao final de nove semanas. Essa diferença indica novamente que a adição de mobilização com movimento ao exercício no RCRSP pode ser importante. Isso também se refletiu na melhora da amplitude de movimento ativa do ombro, conforme mostrado abaixo. O grupo de intervenção obteve uma melhor amplitude de movimento após 5 semanas.

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Os autores apontam para a relevância clínica dos resultados. Os principais resultados deste estudo foram o SPADI e a Escala Numérica de Avaliação da Dor. Não foram feitas correções para comparações múltiplas, o que pode limitar as conclusões.

Para o SPADI, embora tenham sido observadas diferenças significativas entre os grupos de 15 e 9 pontos em 5 e 9 semanas, respectivamente, a mudança mínima detectável (MDC) de 18 pontos (Roy et al., 2009) não foi atingida. A diferença clínica mínima importante (MCID) do SPADI varia entre 8 e 13,2 pontos. (Roy et al., 2009)

O MCID e o MDC são medidas da capacidade de resposta de uma medida de resultado. A capacidade de resposta de uma medida de resultado é uma construção importante, pois determina se a medida de resultado pode capturar com precisão o que foi projetado para medir. O conceito de MCID surgiu para abordar as deficiências das diferenças estatisticamente significativas e para determinar uma diferença que seja suficientemente significativa e desejável para repetir a intervenção, se houver a opção. (Copay et al. 2007) A diferença clínica mínima importante (MCID) do SPADI varia entre 8 e 13,2 pontos. Assim, um escore de alteração de 8 a 13,2 pontos pode ser importante e perceptível para o paciente, mas escores de até 18 pontos (que é o MDC) podem refletir erros de medição quando o SPADI é administrado repetidamente. Entretanto, o MDC e o MCID podem variar dependendo do tamanho da amostra e da população da qual foram derivados, mas também podem ser diferentes com base nos métodos de cálculo e nos intervalos de tempo entre a administração do questionário. (Riley et al. 2015)

Do ponto de vista estatístico, qualquer diferença inferior ao MDC de 18 pontos pode ser o resultado de variação aleatória e erros de medição. O MDC é a menor quantidade de alteração que é maior do que o erro de medição. No entanto, como o MDC é calculado como um limiar estatístico e o MCID é baseado em um método ancorado na resposta do paciente, o MDC pode ser maior que o MCID. Como o MDC não indica se uma alteração é clinicamente relevante para alguém, o MCID deve ser usado juntamente com o MDC. (Beninato e Portney, 2011) 

Mensagens para levar para casa

A combinação de exercícios e mobilização com movimento no RCRSP leva a melhorias mais rápidas na dor e na incapacidade do ombro no curto prazo de cinco semanas. Após nove semanas, as melhorias eram menos certas: alguns podem experimentar benefícios grandes e clinicamente significativos, enquanto outros não notaram diferenças relevantes.

Referência

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. Em pessoas com dor no ombro, a mobilização com movimento e exercício melhora a função e a dor mais do que a mobilização simulada com movimento e exercício: um estudo randomizado. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.