Prognose og kurs

Nakkesmerter har en livstidsprevalens på 70 % med en punktprevalens på 20 % blant den nederlandske befolkningen.
Det er viktig å skille mellom et normalt og unormalt forløp av nakkesmerter:

• Normal: 45 % smertereduksjon innen 6 uker etter debut
• Unormal: Mindre enn 45 % reduksjon innen 6 uker etter debut

Nakkesmerter har et høyt tilbakefall med 50-85 % innen 5 år etter første episode. Retningslinjen kategoriserer nakkesmerter etter ulike grader:

• Klasse I: Nakkesmerter uten tegn og symptomer på alvorlig patologi og ingen eller mild påvirkning på dagliglivets aktiviteter (ADL)
• Grad II: Nakkesmerter uten tegn og symptomer på alvorlig patologi og sterk påvirkning på dagliglivets aktiviteter (ADL)
• Grad III: Nakkesmerter uten tegn og symptomer på alvorlig patologi, men nevrologiske tegn og symptomer
• Grad IV: Nakkesmerter med alvorlige tegn og symptomer

Det er flere faktorer som kan svekke utvinningen, som er oppsummert i følgende tabell:

Screening

Røde flagg er tegn og symptomer som kan indikere alvorlig patologi. I cervikalryggraden må følgende spesifikke røde flagg utelukkes først, før du kan fortsette med pasienthistorien:

Diagnose

Under diagnostiseringsdelen anbefaler retningslinjen følgende trinn:

1) In- eller ekskludering av grad III nakkesmerter (tegn og symptomer på nakkesmerter med nevrologiske tegn og symptomer):

• Sensoriske symptomer som parestesi, tap av følelse eller nedsatt berøringssans
• Nedsatt CROM: <60° rotasjon eller smerte
• Redusert muskelstyrke
• Utstrålende smerte i armen

2) Interferens med ADL ved hjelp av pasientspesifikke klageskjema (PSC) for å skille mellom nakkesmerter grad I eller grad II

3) Kurs: Normal eller unormal?

4) Opplever pasienten din arbeids- eller traumerelaterte nakkesmerter?

5) Prognostiske faktorer, komorbiditeter, aktuell behandling, medisinering, sosial bakgrunn

Fysisk undersøkelse

Retningslinjen anbefaler å holde seg til følgende trinn under din fysiske undersøkelse:

1) In- eller ekskludering av grad III nakkesmerter (tegn og symptomer på nakkesmerter med nevrologiske tegn og symptomer) hvis pasienten klaget over nevrologiske symptomer under pasienthistorien:

• Test for redusert biceps- og tricepsrefleks , nedsatt berøringssans i dermatomene , redusert muskelstyrke i myotomene ,
• For å bekrefte cervikal radikulopati, anbefaler retningslinjen Spurlings test og/eller trekkraft/distraksjonstest (se i et senere avsnitt)
• For å utelukke radikulopati, anbefaler retningslinjen å utføre ULTT1

2) Undersøkelse av cervikal og thorax ryggraden, skulderleddet og skulderbeltet på følgende punkter:

• Range of Motion (ROM), bevegelsesretning, motstand, sluttfølelse
• Provokasjon eller reduksjon av smerte og stråling

3) Muskelundersøkelse:

• Lengde, elastisitet, endefølelse, følsomhet ved sammentrekning/stretch, tonus
• Styrke og utholdenhet av de dype nakkebøyerne ved hjelp av den dype nakkebøyerens utholdenhetstesten

Retningslinjen anbefaler videre følgende kliniske verktøy:

• Numerisk smertevurderingsskala (NPRS) for et gjennomsnitt av opplevd smerte de siste 24 timene fra 0 til 10
• PSC-skala for å evaluere svekkelsen i ADL

Disse to verktøyene bør brukes i begynnelsen og slutten av hele behandlingen. Det skal bemerkes at en forbedring på minst 2 poeng på disse skalaene anses som klinisk relevant. Andre kliniske verktøy som Neck Disability Index (NDI) kan brukes i henhold til fysioterapeutens egen mening. På grunn av den moderate validiteten og risikoen for falske positive resultater frarådes generell bruk av røntgen, MR, CT-skanninger eller ultralyd.

Analyse

Etter din pasienthistorie og fysisk undersøkelse, bør du kunne gi svar på følgende spørsmål:

1) Hvilken grad av nakkesmerter (I-IV) er tilstede hos denne pasienten?

2) Kurs: Normal eller unormal?

3) Opplever denne pasienten arbeids- eller traumerelaterte nakkesmerter?

4) Er det noen prognostiske faktorer som jeg kan påvirke?

5) Er forholdet mellom de rapporterte begrensningene i dagliglivet og deltakelse i samsvar med pasientens nakkesmerter?

Svarene på de 5 ovennevnte spørsmålene gjør det mulig for deg å kategorisere pasienten din i følgende behandlingsprofiler:

Behandling

Behandlingen for nakkesmerter avhenger av de ulike profilene som pasienten ble kategorisert i etter analysen.

Profil A

Mål: Lære opp og legge til rette for aktiv mestring

• Forklar det normale forløpet av nakkesmerter: Normalt forløp av nakkesmerter er gunstig og nakkesmerter er ikke skadelige eller gjenspeiler nivået av vevsskade
• Råd og motiver pasienten til gradvis å øke sitt aktivitets-, deltakelses- og treningsnivå og komme tilbake i arbeid
• Hvis nakkesmerten er arbeidsrelatert: Juster arbeidsområdet og forklar hvordan ulike arbeidsrelaterte prognostiske faktorer kan påvirke utvinningen negativt
• Hvis pasienten din er sykemeldt kan du foreslå pasienten din å kontakte en fysioterapeut som er spesialisert i arbeidsrelaterte problemstillinger
• N.B. Maksimalt antall behandlingsøkter bør være 3!

Profil B

Mål: Påvirke prognostiske faktorer

• Utdanning og råd som i profil A
• Gi treningsterapi (i tråd med pasientens behov, begrensninger og mål) med cervikal og/eller thorax mobilisering/manipulasjon
• Dersom ovennevnte behandling ikke er vellykket, kan terapeuten vurdere følgende valgfrie behandlingsalternativer: livmorpute, kognitiv atferdsterapi, kinesiotaping ved traumerelaterte nakkesmerter for å redusere smerte på kort sikt, massasje i kombinasjon med annet behandlinger for å redusere smerte på kort sikt, varme og kryoterapi også i kombinasjon med andre former for terapi
• Retningslinjen fraråder bruk av dry needling, elektroterapi, ultralyd eller laserterapi
• Hvis nakkesmerten er arbeidsrelatert: Som profil A + motiver din pasient til å kontakte en fysioterapeut som er spesialisert på arbeidsrelaterte problemstillinger eller bedriftens fastlege for å vurdere behandlingstilbud
• Hvis pasienten din er sykemeldt eller er mindre produktiv i ikke mer enn 4 uker: Spør pasienten om avtaler som gjøres med bedriftens lege eller be vedkommende ta kontakt med en fysioterapeut som er spesialisert i arbeidsrelaterte problemstillinger for å koordinere videre ledelse• Vurder innholdet i behandlingen din, engasjement for behandlingen og resultatene med en NP (R)S og PSC skala
• N.B. Avslutt behandlingen hvis målene er nådd eller hvis ingen bedring oppnås etter 6 ukers behandling. Dersom behandlingen ikke har hatt noen effekt på smerte eller aktivitetsnivå, ta kontakt med fastlegen for å vurdere videre behandlingsmuligheter.

Profil C

Mål: Påvirke psykososiale prognostiske faktorer

• Tilnærming som i profil B
• Fokuser mindre på pasientens smerte, da dette kan føre til økt oppmerksomhet på pasientens smerte og smerteadferd
• Forklar for pasienten din hvordan psykososiale prognostiske faktorer som frykt, depresjon, rastløshet, kinesiofobi og katastrofalisering kan ha en negativ innvirkning på restitusjonen
• Ved kinesiofobi bør du forklare at aktivitet fremmer restitusjon og motiverer dem til å bevege seg mer
• Diskuter kontinuerlig påvirkningen av psykososiale faktorer som fører til forsinket restitusjon for å vurdere om disse faktorene har endret seg eller om deres påvirkning på nakkesmerter har blitt mindre
• Hvis psykososiale faktorer er hovedårsaken til at pasienten din ikke blir frisk, bør du råde pasienten til å diskutere ytterligere behandlingsalternativer med fastlegen, en psykolog eller en psykosomatisk fysioterapeut• Under treningsdelen av behandlingen bør du understreke atferdsprinsipper og gradert eksponering for bevegelse
• Andre behandlingsalternativer som nevnt i profil B kan også tas i betraktningN.B. Avslutt behandlingen hvis målene er nådd eller hvis ingen bedring oppnås etter 6 ukers behandling. Dersom behandlingen ikke har hatt noen effekt på smerte eller aktivitetsnivå, ta kontakt med fastlegen for å vurdere videre behandlingsmuligheter.

Profil D

Mål: Ledelse etter en tydelig tidsbane

• Tilnærming som i profil B med følgende forskjeller:
• Forklar diagnosen til pasienten din og forsikre dem om at nevrologiske tegn i armen ofte avtar av seg selv
• Fremme en aktiv fysisk livsstil og en aktiv mestringsstil, men samtidig bør pasienten unngå bevegelser som forverrer utstrålende smerte eller andre plager i armen
• Treningsterapi med mobiliseringer og manipulasjoner kombinert med nervemobilisering
• Valgfri: Halvstiv nakkebøyle for å redusere smerte på kort sikt (effekten bør evalueres etter 2 uker for å forhindre avhengighet, bortsett fra i traumerelaterte tilfeller)
• Trekk kan vurderes dersom de ovennevnte treningstilnærmingene ikke har tilstrekkelige effekter
• N.B. Henvis pasienten tilbake til fastlegen hvis behandlingen er ineffektiv (innenfor avtalt tidsramme eller ved maks 6 uker) eller hvis plagene forverres.6 ukers behandling regnes som maksimal behandlingstid i alle profiler, på grunn av at sjansen for bedring etter denne tidsperioden reduseres kraftig.

5 VIKTIG MOBILISERING / MANIPULERINGSTEKNIKK HVER FYSIO BØR MESTRE

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Referanser

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., … & Verhagen, A. P. (2018). Klinisk praksisretningslinje for fysioterapivurdering og behandling hos pasienter med uspesifikke nakkesmerter. Fysioterapi, 98(3), 162-171.