Sindrome dello sbocco toracico | Diagnosi e trattamento per i fisiatri

Il termine "sindrome dello sbocco toracico" (TOS) è stato originariamente coniato da Peet nel 1956 ed è emerso come uno degli argomenti più controversi nella medicina e nella riabilitazione muscoloscheletrica (Hooper et al. (2010). La sindrome dello sbocco toracico è definita come la compressione di nervi o vasi sanguigni vicino alla base del collo. In particolare, può verificarsi la compressione del plesso neurale brachiale, dell'arteria succlavia, della vena succlavia o di una qualsiasi combinazione di questi vasi(Levine et al. 2018). Il dolore e il disagio della TOS sono generalmente attribuiti alla compressione della vena succlavia, dell'arteria succlavia e del tronco inferiore del plesso brachiale quando passano attraverso lo sbocco toracico(Watson et al. 2009).
Il video seguente fornisce una panoramica delle diverse forme di TOS e della fisiopatologia che ne è alla base:

Mentre la distinzione tra tnTOS e sTOS era comune in passato, Illig et al. (2016) della Society for Vascular Surgery ha pubblicato gli standard di refertazione per la TOS e menziona che i termini "true, disputed, or nonspecific nTOS" dovrebbero essere evitati in quanto la differenza tra TOS "true" e "disputed/nonspecific" si basa solo sui sintomi oggettivi osservati nelle anomalie della conduzione nervosa o nell'atrofia muscolare della mano. Inoltre, il termine TOS vascolare dovrebbe essere evitato, poiché non offre dettagli sufficienti per caratterizzare i pazienti con TOS venosa (vTOS) o arteriosa (aTOS).

Epidemiologia

La sindrome dello sbocco toracico viene tipicamente diagnosticata nella prima età adulta (20-40 anni) ed è più frequente nei soggetti che hanno la spalla flessa per la maggior parte della giornata lavorativa, che hanno subito traumi ripetuti all'articolazione della spalla e che presentano una postura anomala, comprese le posizioni richieste per suonare gli strumenti ad arco (Levine et al. 2018).
La causa più comunemente presentata di TOS è il colpo di frusta, che può provocare instabilità a livello dell'articolazione atlanto-assiale, causando l'accorciamento della muscolatura circostante (come lo sternocleidomastoideo e gli scaleni) per compensare la lassità dell'articolazione.

L'incidenza della TOS è riferita a circa l'8% della popolazione e il rapporto femmine/maschi è stimato tra 2:1 e 4:1, mentre Urschel et al. (2008) riportano che la TOS vascolare è più equa tra uomini e donne non atletici, ma è risultata ancora maggiore negli uomini atletici agonisti rispetto alle donne(Melby et al. 2008). Il 98% di tutti i pazienti con TOS rientra nella categoria della TOS neurogenica (nTOS) e solo il 2% ha una TOS vascolare. Sebbene i sintomi neurologici appaiano più evidenti, la maggior parte di essi non può essere valutata oggettivamente attraverso anomalie della conduzione nervosa o atrofia e rientrerebbe quindi nella classificazione della TOS precedentemente definita "sintomatica o controversa"(Davidovic et al. 2003).

Quadro clinico ed esame

È essenziale che il medico consideri attentamente e cerchi almeno di differenziare clinicamente, ove possibile, quale componente del complesso neurovascolare sia esattamente interessato e dove sia compresso. Ciò determinerà non solo quali ulteriori indagini sono necessarie, ma potrebbe anche avere un impatto sulla strategia di trattamento più appropriata. In realtà, questo è spesso più facile a dirsi che a farsi(Watson et al. 2009). Purtroppo, non esiste un test o un'indagine che sia in grado di dimostrare con certezza la diagnosi di TOS.

La tabella seguente è un adattamento moderno di Hooper et al. (2010) e presenta una panoramica della presentazione della TOS venosa, arteriosa e neurologica:

A causa della confusione che regna intorno a una chiara definizione di nTOS, Illig et al. (2016) della Society for Vascular Surgery ha pubblicato gli standard di refertazione per la TOS con l'obiettivo primario di fornire una comprensione e una definizione chiara e coerente di ciò che costituisce una diagnosi di nTOS. Guardate il video qui sotto per saperne di più sui criteri di consenso:

Esame
Di seguito spiegheremo come utilizzare l'esame fisico per confermare o rifiutare i 3 criteri individuati durante l'anamnesi del paziente, seguendo i suggerimenti di Illig et al. (2016). Il quarto criterio - un'iniezione di prova - non rientra nell'ambito di applicazione e non è fattibile per un fisioterapista. La diagnosi di nTOS è confermata se tutte e 3 le voci rimanenti sono positive:

1) I reperti locali possono essere confermati dalla tenerezza alla palpazione del triangolo scaleno e dell'inserzione del pettorale minore.

2) Risultati periferici positivi

Il test di tensione dell'arto superiore è sensibile all'irritazione del tessuto neurale, comprese le radici cervicali, il plesso brachiale e i nervi periferici, nonché ai pazienti con sindrome del dolore al braccio. È stata raccomandata per la diagnosi di TOS neurogenica con un'elevata sensibilità. Il test sembra essere eccellente per lo screening della sensibilizzazione del tessuto neurale del rachide cervicale, del plesso brachiale e dell'arto superiore, ma non è specifico per un'area. Il test è consigliato come parte dell'esame e per la sua utilità nel trattamento che include la mobilizzazione neurale(Hooper et al. 2010).

Esistono diversi test di provocazione per la TOS, progettati per sollecitare uno dei 3 possibili intervalli di intrappolamento. Questi sono:

• Roos / Test da sforzo a braccio elevato (tutti e 3 gli intervalli)
• Test di rilascio Cyriax (tutti e 3 gli intervalli)
• Test di Adson (triangolo scaleno posteriore)
• Test di Eden (spazio costoclavicolare)
• Test di Wright a 180° (spazio costoclavicolare)
• Test di Wright a 90° (spazio retropettorale minore)

 

3) Assenza di altre diagnosi probabili
L'esame fisico della TOS è spesso lungo e complesso, poiché il medico deve esaminare l'intero arto superiore e il rachide cervicale. Non solo è necessario un esame neurologico, ma anche frequenti test per l'intrappolamento dei nervi periferici. In un numero consistente di pazienti a cui viene inizialmente diagnosticata la TOS, la diagnosi finale è di radicolopatia o neuropatia. In oltre il 60% dei pazienti indirizzati ai chirurghi vascolari per un intervento di TOS, è stata stabilita una diagnosi alternativa(McGillicuddy et al. 2004). Pertanto, la diagnosi di TOS deve essere presa in considerazione solo dopo aver escluso la sindrome radicolare cervicale e la neuropatia periferica. Se non siete sicuri di come diagnosticare la sindrome radicolare cervicale e di come distinguerla dall'intrappolamento dei nervi periferici, vi rimandiamo al capitolo sulla sindrome radicolare cervicale.

Le cause di una simile sintomatologia dolorosa sono molteplici, tra cui gli strappi della cuffia dei rotatori, la borsite subacromiale, la capsulite adesiva (la cosiddetta spalla congelata), le sindromi da impingement gleno-omerale e l'epicondilite laterale (gomito del tennista). Nessuno di questi, tuttavia, manifesta anomalie neurologiche. Pertanto, una valutazione neurologica restringerà la diagnosi a radicolopatia, neuropatia o TOS(McGillicuddy et al. 2004). Nel video seguente spiegheremo quali sono le caratteristiche che distinguono la TOS da diagnosi simili come la sindrome radicolare cervicale di C6-8 e la neuropatia mediana o ulnare:

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Trattamento

Se a un individuo viene diagnosticata una TOS arteriosa o venosa, l'intervento chirurgico è in genere l'unica opzione a causa della gravità della lesione(Aligne et al. 1992). Una revisione sistematica e una meta-analisi di Peek et al. (2017) hanno dimostrato che il trattamento chirurgico della TOS sembra essere vantaggioso nella maggior parte dei pazienti ed è relativamente sicuro.
La sfida più grande rimane la diagnosi di TOS, in particolare di TOS neurogenica. Questo è uno dei motivi per cui l'esercizio fisico dovrebbe essere la prima opzione nel trattamento della TOS neurogenica e sintomatica. Lo et al. (2011) ha condotto una revisione sistematica dell'efficacia del trattamento fisico della TOS. Sebbene non esistano prove certe sotto forma di studi controllati, la maggior parte degli articoli esaminati mostra che il trattamento conservativo è in grado di ridurre il dolore nella TOS. Gli autori raccomandano inoltre di mantenere il trattamento per almeno 6 mesi per garantire effetti sufficienti.

Il trattamento deve essere incentrato sui risultati positivi della visita. Una caratteristica comune dei soggetti affetti da TOS è la posizione flessa della testa, la spalla depressa e spostata in avanti e la scapola protratta(Laulan et al. 2011). Questa posizione anomala della spalla, combinata con un'abduzione o una flessione di 90° (come si osserva comunemente in coloro che svolgono un'attività lavorativa che richiede il raggiungimento, soprattutto della testa, e carichi ripetuti), potrebbe portare a una riduzione dello spazio costoclavicolare, a un aumento dell'attrito del fascio neurovascolare nel fascio sottopettorale e a un accorciamento dello sternocleidomastoideo. Gli esercizi di resistenza possono essere eseguiti con bande o manubri, con l'obiettivo di raggiungere la resistenza muscolare (cioè con un peso ridotto e un numero elevato di ripetizioni). Tuttavia, gli esercizi di rafforzamento da soli non alterano la fisiopatologia della TOS; una combinazione di rafforzamento, stretching e aggiustamenti posturali deve essere incorporata affinché si osservino miglioramenti Watson et al. (2010).

L'accorciamento dello sternocleidomastoideo può causare l'accorciamento dei gruppi muscolari degli scaleni e dei pettorali, con conseguente allineamento improprio della testa e del collo e disfunzioni posturali (Vanti et al. 2007). I seguenti esercizi di stretching possono essere eseguiti per decomprimere lo sbocco toracico nel triangolo scaleno posteriore, nello spazio costoclavicolare e nel tunnel subcoracoideo:

Poiché i fattori che contribuiscono alla TOS sono multifattoriali, la trattazione di tutte le opzioni di trattamento va oltre lo scopo di questo wiki. Se vi è piaciuto questo post e volete imparare a trattare la TOS in modo dettagliato, date un'occhiata al nostro corso di fisioterapia ortopedica della colonna vertebrale.

Riferimenti

Aligne, C. e Barral, X. (1992). Riabilitazione dei pazienti con sindrome dello sbocco toracico. Annali di chirurgia vascolare, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Sindrome vascolare dello sbocco toracico. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Sindrome dello sbocco toracico: una condizione clinica controversa. Parte 1: anatomia ed esame clinico/diagnosi. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Standard di segnalazione della Società di Chirurgia Vascolare per la sindrome dello sbocco toracico: sintesi. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Sindrome dello sbocco toracico: definizione, fattori eziologici, diagnosi, gestione e impatto occupazionale. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, giugno). Sindrome dello sbocco toracico: considerazioni biomeccaniche e sull'esercizio fisico. In Sanità (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Revisione sistematica: L'efficacia dei trattamenti fisici sulla sindrome dello sbocco toracico nel ridurre i sintomi clinici. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Radicolopatia cervicale, neuropatia da intrappolamento e sindrome dello sbocco toracico: come differenziarle? Presentazione su invito del Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, marzo 2004. Journal of Neurosurgery: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Gestione chirurgica completa dell'atleta agonista con trombosi da sforzo della vena succlavia (sindrome di Paget-Schroetter). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Esito del trattamento chirurgico della sindrome dello sbocco toracico: revisione sistematica e meta-analisi. Annali di chirurgia vascolare, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). La chirurgia rimane il trattamento più efficace per la sindrome di Paget-Schroetter: 50 anni di esperienza. Annali di Chirurgia Toracica, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Trattamento conservativo della sindrome dello sbocco toracico. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T. e Balster, S. (2009). Sindrome dello sbocco toracico parte 1: manifestazioni cliniche, differenziazione e percorsi di trattamento. Terapia manuale, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T. e Balster, S. (2010). Sindrome dello sbocco toracico parte 2: gestione conservativa dello sbocco toracico. Terapia manuale, 15(4), 305-314.