Partie 2 : Perles et conseils cliniques d'une jeune PT à des PT encore plus jeunes

Nous espérons que vous avez apprécié l'article du blogue de la semaine dernière intitulé "Perles cliniques et conseils d'un jeune PT à des PT encore plus jeunes" du Dr Jarod Hall. Si vous l'avez fait, consultez la deuxième partie de son article !
Vous pouvez trouver le blog de Jarod sur : http://drjarodhalldpt.blogspot.com

Après avoir réfléchi au sens de la vie, je suis arrivé à la conclusion que j'avais omis quelques bons conseils dans mon premier message. Je sais ce que vous pensez... "le premier n'était pas si mal, mais les choses se dégradent toujours quand il y a une suite !".

Espérons que ce ne soit pas le cas ! Ce qui suit est une brève mise à jour de la liste des informations que j'aurais aimé connaître/comprendre lorsque j'ai commencé. Mon objectif est d'utiliser les informations que j'ai apprises auprès des brillants esprits du secteur de la physiothérapie et de les transmettre sans les années de lutte qu'il faut généralement mener entre les deux, afin que la profession puisse continuer à aller de l'avant et à gagner le respect qu'elle mérite. Donc, sans plus attendre, je vous présente la deuxième partie de ma liste :

1. J'ai découvert qu'il peut être très efficace de demander à votre patient ce dont IL pense avoir besoin pour aller mieux. Parfois, ils diront "c'est pour cela que je suis ici pour vous voir", ce qui vous laisse le champ libre pour sortir votre meilleur jeu en tant que clinicien. Cependant, ils vous diront parfois : "Je me sens faible ici et je pense que j'ai besoin de X" ou "si je pouvais juste trouver comment travailler sur Y, je sais que cela m'aiderait". Vous vous retrouvez alors dans la situation merveilleuse de pouvoir proposer au patient un traitement auquel vous êtes certain qu'il adhère, tout en lui proposant d'autres interventions dont vous savez qu'elles sont physiologiquement les plus bénéfiques pour lui.
2. Il n'est tout simplement pas possible pour nous d'être super spécifiques avec nos mobilisations et manipulations comme on vous l'a appris à l'école, alors arrêtez de vous inquiéter des PPIVM et PAIVM. Des recherches ont montré que les thérapeutes expérimentés ne peuvent même pas palper avec précision le même niveau avec une fiabilité acceptable, et il a été démontré que les techniques de manipulation dispersent la force sur plusieurs niveaux vertébraux ainsi que la cavitation des deux côtés. D'après les recherches actuelles, les effets de la thérapie manuelle sont très probablement beaucoup plus généraux que spécifiques. J'ai écrit un billet sur ce sujet ici. Donc, comme l'a dit ma dernière étudiante : "Bon sang, je suis bien contente que vous m'ayez dit ça, parce que maintenant je sais que je ne suis pas folle de me sentir comme la pire kinésithérapeute de tous les temps quand on nous a demandé de palper tout ça en classe et que je n'ai pas pu ! !!".
3. Utilisez autant que possible le contact corporel avec vos patients lorsque vous effectuez des techniques manuelles telles que le PROM sur leurs épaules. Trop souvent, je vois des thérapeutes, en particulier des jeunes, tenir le bras d'un patient comme s'il s'agissait de la manivelle d'un vieux puits à eau, au lieu de s'approcher et de le faire se sentir en sécurité avec son bras entre les mains.

Quel est l'intérêt de faire une PROM si le patient se protège tellement que vous ne pouvez même pas vous approcher de sa gamme finale disponible parce qu'il n'est pas confortable et se protège. Utilisez autant de points de contact que possible pour les soutenir et leur permettre de se détendre complètement.

4. Ce serait probablement une bonne idée d'arrêter de passer autant de temps à tester manuellement les muscles de chaque mouvement de chaque patient qui franchit votre porte. Je sais que vous avez probablement suivi tout un cours sur la goniométrie et le TEM, mais en réalité, cela vous fait perdre du temps que vous pourriez consacrer à l'évaluation de la façon dont le patient se déplace réellement, à la construction de votre alliance thérapeutique ou à l'éducation du patient sur son état. Y a-t-il des moments où le MMT est une bonne idée ? Bien sûr, mais dans l'ensemble, c'est beaucoup trop vendu.... et incroyablement subjectif après un 3+ de toute façon.
5. Essayez d'utiliser le repérage extrinsèque par rapport au repérage intrinsèque. Au lieu de dire à un patient souffrant d'adduction de la hanche et de rotation interne du fémur pendant l'accroupissement ou l'atterrissage de garder ses genoux alignés, essayez de lui dire de visser ses pieds dans le sol (ce qui engage la rotation externe des hanches) ou de tracer une ligne imaginaire dans le sol sous lui pendant l'accroupissement. Une astuce que j'ai utilisée à plusieurs reprises et qui fonctionne bien consiste à utiliser un miroir et des points sur les genoux du patient pour un retour visuel extrinsèque. Demandez au patient d'empêcher les points de se rapprocher les uns des autres. Ou dans le cas d'une pom-pom girl de 16 ans souffrant d'un SPFP et d'un effondrement important du valgus sur son côté droit lors de la réception de ses sauts de pom-pom girls, vous pourriez utiliser des smileys sur ses genoux et lui dire de ne pas les laisser se regarder quand elle atterrit (histoire vraie et qui a très bien fonctionné).
6. Apprenez ce qu'est un nocebo et faites tout votre possible pour éviter de créer une situation dans laquelle il y a un effet nocebo. Arrêtez d'utiliser des mots comme hernie, bombement, perforation, usure, dégénérescence, etc., et remplacez-les par irritation, sensibilité et menace par la direction "x". Ces mots de remplacement donnent au patient l'impression d'un problème passager. Un problème qui peut et va s'améliorer
7. Arrêtez de dire aux gens que leur noyau est instable... Il y a de fortes chances qu'il ne le soit pas... Une pléthore d'études a montré que la stabilisation du noyau n'est pas meilleure que les exercices généraux pour les lombalgies. Sans parler de l'effet nocebo potentiel des patients qui s'imaginent une colonne vertébrale faible, branlante et dégonflée. Essayez plutôt de penser aux exercices pour les lombalgies dans les catégories suivantes : ceux qui diminuent la perception de la menace (mouvements répétitifs, glissements nerveux, positionnement), ceux qui explorent de nouveaux mouvements (couché sur les coudes, chat-camel, bascules pelviennes, etc.), et ceux qui font bouger le patient et sollicitent le système (squats, deadlifts, hyper inversé, rotations résistantes au câble, etc.)
8. Le fascia n'est pas magique - c'est un tissu intéressant qui joue très probablement un rôle dans les douleurs/dysfonctionnements occasionnels, mais ce n'est certainement pas la panacée qu'on lui a fait miroiter ces dernières années..... Oh oui, et vous ne pouvez pas le relâcher comme on vous l'a enseigné de manière si catégorique. Même le "père du fascia" s'est lassé de tout le battage médiatique et des stratagèmes marketing qui l'entourent.

"J'en ai fini avec le mot 'fascia'. Je l'ai vanté pendant 40 ans - on m'a même appelé le "Père du Fascia" l'autre jour à New York (c'était gentil, mais...) - maintenant que le mot "fascia" est devenu un mot à la mode et qu'on l'utilise pour tout et n'importe quoi, je m'en éloigne à toute vitesse. Le fascia est important, bien sûr, et les gens doivent comprendre ses implications sur la biomécanique, mais ce n'est pas une panacée, la réponse à toutes les questions, et il ne fait pas la moitié des choses que même certains de mes amis disent qu'il fait."

-Tom Meyers (père du fascia)

9. Si un muscle semble vraiment "tendu", c'est rarement le muscle qui a une mobilité limitée. Le plus souvent, cette sensation d'oppression n'est due qu'à une perception que le système nerveux central a sur la base d'une entrée provenant de la périphérie. Il peut s'agir d'une faiblesse musculaire, d'une diminution de la mobilité neuronale ou d'une protection fondée sur la perception d'une menace, comme une hypermobilité articulaire. En diminuant la menace ou en renforçant le tissu, vous diminuez la sensation de tension. Je travaille régulièrement avec des danseurs de ballet professionnels, qui, permettez-moi de vous l'assurer, ne sont en aucun cas étriqués. Cependant, ils viennent régulièrement me voir pour se plaindre de tensions dans les hanches, les chevilles, les mollets, le cou, etc. Ils rapportent qu'ils se sentent serrés et limités dans leurs mouvements, alors qu'ils peuvent bouger magnifiquement dans des gammes de mouvements dont la plupart d'entre nous ne pourraient jamais rêver. Les techniques de mobilisation neuronale ainsi que le positionnement d'un muscle dans une position relâchée avec une pression ferme, mais non douloureuse, font généralement des merveilles pour diminuer la menace perçue et la " tension " que ces danseurs viennent me voir.
10. La première chose que vous pouvez faire pour votre patient blessé est de lui faire suivre un programme de renforcement musculaire complet (....period)... un système plus fort peut supporter plus de force avec moins de dégâts.
11. Pour les coureurs souffrant de problèmes chroniques tels que le syndrome de stress du tibia médian ou le syndrome de stress post-traumatique (blessures de course numéro un et deux), le simple fait de leur indiquer de raccourcir la longueur de leur foulée et d'augmenter leur cadence peut avoir un impact considérable. Cela permettra à leur pied de frapper plus directement sous eux et contribuera à diminuer les forces de réaction au sol au niveau distal et à augmenter la charge de travail au niveau proximal pour les muscles plus grands et plus forts. Visez une cadence supérieure à 160bpm.
12. La frappe de l'avant-pied augmente généralement la répartition des forces sur le pied, la cheville et le mollet, tandis que les modèles de frappe du milieu ou de l'arrière-pied transmettent davantage de forces au genou et à la hanche. Changer de temps en temps de schéma de frappe peut être bénéfique pour permettre à différents tissus de se "reposer".
13. Le confort rapporté par le patient est actuellement le meilleur conseil que nous puissions donner concernant le choix des chaussures pour réduire les blessures liées à la course à pied.

• Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Relation entre le confort des semelles de chaussures et les facteurs anthropométriques et sensoriels. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
• "Les semelles de chaussures de forme et de matériau différents qui sont confortables sont capables de diminuer la fréquence des blessures. Les résultats de cette étude ont montré que les caractéristiques spécifiques du sujet influencent la perception du confort des semelles de chaussures."
• Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women runners : a randomised control trial. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
• "Les résultats de cette étude suggèrent que notre approche actuelle, qui consiste à prescrire des systèmes de contrôle de la pronation dans la chaussure sur la base du type de pied, est trop simpliste et potentiellement préjudiciable."
• Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Efficacité de la réduction des blessures par l'attribution de chaussures de course en fonction de la forme plantaire dans l'entraînement de base du corps des Marines. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
• "Cette étude prospective a démontré que l'attribution de chaussures en fonction de la forme de la surface plantaire du pied avait peu d'influence sur les blessures, même après avoir pris en compte d'autres facteurs de risque de blessure."
• Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. La pronation du pied n'est pas associée à un risque accru de blessure chez les coureurs novices portant une chaussure neutre : une étude de cohorte prospective d'un an. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
• "Les résultats de la présente étude contredisent l'idée répandue selon laquelle une pronation modérée du pied est associée à un risque accru de blessure chez les coureurs novices qui se mettent à courir avec une chaussure de course neutre."
• En outre, la différence de taux d'incidence/1000 km de course à pied a révélé que les pronateurs avaient un nombre de blessures/1000 km de course à pied significativement plus faible de -0,37 (-0,03 à -0,70), p=0,03 que les neutres.

14. D'après les recherches actuelles, les personnes qui ont une pronation excessive pendant qu'elles courent ont en fait un risque plus faible de blessures liées à la course à pied...., vous avez bien lu. Voir l'étude ci-dessus dans le numéro 12

15. Si vous souhaitez travailler avec des coureurs, apprenez qui sont Chris Johnson et Tom Goom et suivez-les dès que possible. Zeren PT et le runningphysio.
16. Expliquez la douleur à un patient en termes de système d'alarme domestique. L'alarme se déclenche si elle détecte un danger, tout comme le cerveau produit une douleur dans le cas où il perçoit une menace. En cas de douleur persistante, le déclenchement du système d'alarme peut devenir très facile. Au lieu que quelqu'un doive casser une fenêtre pour déclencher l'alarme, il suffit que le vent souffle sur l'herbe du jardin. De même, au lieu que les tissus soient endommagés ou que quelque chose soit physiquement "mauvais" pour provoquer la douleur, les plus petits mouvements peuvent déclencher le système d'alarme et provoquer une douleur inutile. Cette analogie a tendance à être un excellent moyen de briser la glace pour parler plus en profondeur des sciences de la douleur avec les patients.
17. Pour aller plus loin dans l'analogie avec le système d'alarme, on peut l'utiliser pour expliquer la propagation de la douleur ou la douleur dans d'autres endroits du corps. Si vous êtes en déplacement et que l'alarme de votre maison se déclenche alors que vous n'êtes pas là pour l'éteindre, il est probable qu'elle finira par réveiller vos voisins. De même, si le système d'alarme de l'organisme sonne constamment, il est probable que vous puissiez "réveiller vos voisins" et commencer à ressentir des douleurs dans une zone plus large que la zone d'origine, voire dans d'anciennes zones de blessure pour lesquelles le cerveau a préalablement développé un neurotag pour susciter la douleur.
18. Expliquer aux patients le coup du lapin comme plusieurs petites entorses à la cheville dans leur cou. Rien de super effrayant à craindre. La plupart des patients ont subi une entorse de la cheville et ont guéri sans douleur résiduelle. La confiance et l'assurance d'une amélioration sont plus importantes que tout ce que vous pouvez faire dès le début pour un patient ayant subi une entorse cervicale.
19. Essayez TOUT ce que vous pouvez pour faire disparaître la douleur d'un patient dans les 3 mois suivant le coup de fouet cervical, car ceux qui ont mal à 3 mois ont presque toujours mal à 2 ans... longtemps après la guérison des tissus. Les recherches montrent qu'entre 30 et 40 % des patients souffrant d'un coup du lapin évoluent vers une douleur persistante. Ces personnes ont besoin de notre aide et ont DÉFINITIVEMENT besoin d'une formation à la science de la douleur, car vous pouvez être sûrs que leur système nerveux est blessé.
20. Sur la base des preuves actuelles, les "points de déclenchement" peuvent ou non (il est beaucoup plus probable qu'ils n'existent pas... du moins dans la définition traditionnelle), alors arrêtez d'expliquer à vos patients qu'ils ont tous un million de points de déclenchement. Même les auteurs, Travell et Simons, n'ont pas pu se mettre d'accord sur la localisation des points de déclenchement avec une précision inférieure à une erreur inter-juges de 3,3-6,6 cm. Je ne dis pas ouvertement que le seuil de déclenchement n'existe pas à l'heure actuelle, mais je dis que s'il existe, il n'est pas aussi clair que les explications de base que l'on nous a enseignées. Si elle existe, elle a probablement beaucoup plus à voir avec une sorte de sensibilisation du SNP et/ou du SNC due à la perception d'une menace qui entraîne des changements neurophysiologiques locaux dans un certain groupe de nerfs périphériques. Par conséquent, SI (et c'est un grand si) les aiguilles fonctionnent au-delà d'un fort placebo, il n'est probablement pas nécessaire de placer une aiguille spécifique dans un point de déclenchement. Si les aiguillettes ont des effets, il est probable qu'il s'agisse bien plus d'un changement global du système nerveux que d'une jonction neuromusculaire localisée. (Il s'agit d'une opinion personnelle basée sur ma compréhension actuelle de la littérature. N'hésitez pas à exprimer votre désaccord).
21. Mettez vos patients au défi, en particulier vos patients âgés. Ne tombez pas dans le piège de la bande jaune ! Leurs systèmes peuvent encore s'adapter et ils pourraient vous surprendre avec ce qu'ils peuvent faire. Mieux encore, ils pourraient se surprendre eux-mêmes !
22. Si vous voulez vous faire un nom dans votre communauté, soyez différent. Ne soyez pas le même vieux PT fatigué qui se met en pilote automatique. Soyez différent en éduquant vos patients. L'éducation incite les patients à s'investir dans leur rééducation, à comprendre pourquoi ils font ce que vous leur conseillez et à avoir une raison de faire des exercices. Cela conduit à de meilleures améliorations et à davantage de références. Les mots voyagent plus vite que vous ne le pensez.
23. Cela risque de froisser certaines personnes, mais je vous conseille vivement de faire tout votre possible pour être en bonne santé et en relativement bonne forme. Je ne parle pas d'enfiler votre Arnold ou quoi que ce soit, mais des études montrent qu'il faut moins d'une seconde à une personne pour se faire une première impression de vous sur la base de votre apparence. Il est intéressant de noter qu'elle montre également qu'il est étonnamment difficile de modifier la conclusion immédiate qui a été tirée. Il peut être beaucoup plus facile pour un patient d'adhérer aux exercices que vous lui prescrivez s'il a l'impression que vous connaissez une ou deux choses sur l'exercice et que vous pouvez facilement exécuter ce que vous lui demandez. Ce même principe est illustré par le fait que tout le monde va demander des conseils d'entraînement au type musclé de la salle de sport, doté d'une génétique phénoménale, alors qu'il n'en sait peut-être pas autant que le maigrichon du coin qui se défonce. On le constate à nouveau lorsque des célébrités donnent des conseils de santé. Jenny McCarthy= 'nuff said. Ce n'est pas parce qu'ils sont beaux et que le public les regarde que les gens prennent ce qu'ils disent pour parole d'évangile. Malheureusement, à la fin de la journée, vous serez peut-être en mesure d'atteindre vos patients un peu plus facilement si vous avez l'air dans votre élément.
24. Il n'existe pas de liste d'exercices intrinsèquement "mauvais". Il y a certains exercices que certaines personnes ne devraient pas effectuer en raison d'une blessure, d'un manque de mobilité pour effectuer ledit exercice, d'une variance anatomique ou d'un mauvais contrôle pendant cet exercice. Mais ce n'est pas parce qu'un exercice est mauvais pour une ou quelques personnes qu'il l'est pour tout le monde. Le corps est un système dynamique qui s'adapte régulièrement à une surcharge progressive sûre au fil du temps. Les deadlifts ne sont pas mauvais, les squats profonds ne sont pas mauvais, la presse à épaules n'est pas mauvaise, les crunchs ne sont pas mauvais, les bons matins ne vous déchirent pas le dos en deux, et les extensions de genoux ne sont pas mauvaises. Ils ont juste besoin de la mobilité, du contrôle et de la charge progressive nécessaires.
25. Arrêtez de faire faire à vos patients toutes sortes d'exercices sur un Bosu à l'envers. Il n'augmente pas l'EMG et n'a pas la spécificité de s'appliquer à quoi que ce soit de "fonctionnel" dans la vie. Le vieux principe de la spécificité de l'entraînement est toujours très important. Développez votre force et pratiquez la compétence réelle pour améliorer vos performances.

26. Lorsqu'un athlète reprend le sport après une reconstruction du LCA, un saut sur une jambe ou un Ybalance n'est pas assez spécifique pour être effectué seul. Les athlètes se fatiguent et la fatigue entraîne une perte de contrôle. Fatiguez-les au maximum pour simuler une situation de jeu et testez-les ensuite pour avoir un meilleur aperçu de leur état après leur retour au sport.
27. Ne vous fiez pas au test positionnel VBI pour vous sentir à l'aise et avoir l'impression d'avoir coché une case sur un patient souffrant du col de l'utérus. Le test positionnel VBI est au mieux médiocre et pourrait en fait stresser l'artère vertébrale à un degré plus élevé que le HVLAT. Une solide histoire des symptômes et des antécédents cardiaques est beaucoup plus importante lors du dépistage de la colonne cervicale avant l'intervention.
28. Si vous êtes intéressé par la force et le conditionnement, apprenez qui sont Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky et Chris Beardsley.
29. Si vous êtes intéressé par la nutrition, retrouvez Alan Aragon, James Fell et Spencer Nadolsky.
30. Enfin, je vous encourage vivement à apprendre à aimer la bonne bière. Tout le monde sait que tous les bons PT aiment la bière artisanale... et tu sais, le réseautage et tout ça.

Merci encore pour votre lecture ! J'aimerais beaucoup connaître l'avis des gens sur ces "perles".

-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS