Rééducation de l’instabilité d’épaule : De l’évaluation clinique au retour au sport

L’instabilité gléno-humérale décrit une translation excessive et symptomatique de la tête humérale par rapport à la glène. Elle peut se manifester par une appréhension, une douleur, une sensation de “glissement” ou de lâchage, une subluxation, ou une luxation complète. À noter toutefois : la seule laxité n’est pas une instabilité. Un patient peut présenter une translation passive considérable sans symptômes lorsque le contrôle musculaire dynamique est suffisant.

Épidémiologie et pronostic

Environ 75 % des présentations d’instabilité d’épaule sont traumatiques, et environ 75 % surviennent principalement dans un sens antérieur : 20 % vers l’arrière et environ 5 % sont multidirectionnelles, souvent associées à une hyperlaxité. L’instabilité antérieure correspond à une translation antérieure excessive de la tête humérale par rapport à la glène ; l’instabilité postérieure décrit une translation postérieure excessive.

Une luxation antérieure traumatique survient typiquement en cas d’abduction forcée et de rotation externe. Les lésions associées sont fréquentes : Des lésions de Bankart ont été rapportées dans 84–97% des luxations antérieures et des lésions de Hill-Sachs dans 41–83%. L’âge modifie le profil des lésions associées. Chez les patients plus jeunes, les déchirures isolées traumatiques de la coiffe sont relativement rares, tandis que la récidive est une préoccupation majeure, notamment chez les jeunes sportifs pratiquant des sports de contact. Avec l’âge, les déchirures traumatiques de la coiffe des rotateurs, les fractures du tubercule majeur et les lésions neurologiques deviennent de plus en plus pertinentes après une luxation.

Pour une instabilité atraumatique et multidirectionnelle, la physiothérapie reste la prise en charge de première intention. Le programme de rééducation Watson est généralement proposé sur environ 3 à 6 mois, même si, pour une instabilité persistante plus complexe, la rééducation peut nécessiter une durée nettement plus longue.

1. Dépistage et anamnèse

Une anamnèse approfondie doit aller au-delà de l’épisode le plus récent. Demandez s’il y a déjà eu une appréhension, une subluxation, une luxation complète, un déplacement volontaire, un traumatisme et une laxité articulaire généralisée.

Âge et mécanisme

Le mécanisme et le profil du patient aident à estimer ce qui pourrait expliquer la présentation clinique. Chez un jeune sportif ayant eu un traumatisme par collision avec luxation à forte énergie, on doit s’inquiéter d’une instabilité traumatique récidivante et de lésions structurelles. Après une luxation traumatique chez un patient plus âgé, la probabilité d’une lésion de la coiffe, d’une fracture du massif tubérositaire supérieur ou d’une atteinte neurologique devient plus déterminante. Il ne s’agit pas de diagnostics exclusivement liés à l’âge, mais leur probabilité relative varie selon les tranches d’âge.

L’histoire clinique peut aussi aider à situer le patient le long du continuum d’instabilité de Stanmore :

• Polar I : traumatique avec pathologie structurelle ;
• Polar II : atraumatique, avec un composant structurel ;
• Polar III : principalement un modelage musculaire non structurel.

Au lieu d’y voir des “cases” diagnostiques rigides, utilisez-les pour comprendre quelle part de la présentation du patient relève plutôt d’un problème structurel, et quelle part est liée au contrôle moteur. Un patient proche de Polar I peut nécessiter une évaluation chirurgicale s’il existe une pathologie structurelle importante. À mesure que la présentation se rapproche de Polar III, la rééducation axée sur le contrôle neuromusculaire devient de plus en plus centrale. Polar II se situe souvent entre ces deux extrêmes : des facteurs structurels et des facteurs de contrôle moteur y contribuent tous les deux.

Clarifier le type d’instabilité

Déterminez :

• la direction symptomatique : antérieure, postérieure, inférieure ou plus d’une direction ;
• subluxation vs luxation complète ;
• premier épisode d’instabilité vs épisode d’instabilité récurrent ;
• que des forces progressivement moins importantes sont nécessaires pour déclencher les symptômes ;
• que l’instabilité survienne dans les activités quotidiennes ou pendant le sommeil.

Ne confondez pas une laxité multidirectionnelle avec une instabilité symptomatique multidirectionnelle. Un patient peut être laxiste dans plusieurs directions, mais éprouver une appréhension dans seulement une ou deux.

Pensez aussi à demander une translation volontaire de type « tour de passe-passe », notamment lorsqu’on suspecte une présentation avec une patternisation musculaire.

Hypermobilité généralisée

Évaluez une laxité excessive ailleurs et, si indiqué, utilisez le score de Beighton. L’hypermobilité généralisée peut indiquer que la présentation au niveau de l’épaule fait partie d’un spectre plus large d’hypermobilité, plutôt que d’un problème gléno-huméral isolé.

Peur et confiance

Demandez quels mouvements le patient évite, s’il a confiance dans son épaule et quelles situations sportives déclenchent de l’appréhension. La peur, l’anxiété, l’évitement et une faible auto-efficacité peuvent influencer la persistance d’une instabilité atraumatique et, plus tard, le retour au sport.

Après une luxation antérieure traumatique : rééducation opératoire ou non opératoire ?

La guideline de pratique 2026 de la British Elbow and Shoulder Society (BESS) fournit un cadre de rééducation unifié pour les adultes présentant une instabilité antérieure de l’épaule traumatique, prise en charge soit de manière non opératoire après une réduction fermée, soit de manière postopératoire après une réparation arthroscopique de Bankart.

Les deux parcours s’organisent autour de cinq phases successives :

1. Protection aiguë et éducation
2. Mobilisation et renforcement précoce
3. Renforcement progressif
4. Retour au sport
5. Fonctionnalité principale

Les trois premières phases correspondent globalement à environ 0–3, 3–6 et 6–12 semaines, avec un retour au sport qui commence après environ 12 semaines. Cependant, la BESS souligne que la progression ultérieure doit de plus en plus dépendre de l’état fonctionnel, de la confiance, de l’absence d’appréhension et de la préparation psychologique — plutôt que du seul facteur temps.

Après une réparation arthroscopique de Bankart, le consensus BESS actuel recommande environ 2 à 3 semaines d’utilisation d’une écharpe, avec un report des exercices de renforcement à amplitude complète jusqu’à environ 6 semaines. La rééducation non opératoire suit une structure globale similaire, mais permet un sevrage de l’écharpe plus précoce. Ces recommandations relèvent d’un guidage de consensus pragmatique, et non de données avec une certitude élevée.

Lorsque l’histoire clinique ou l’examen soulève un doute concernant une fracture, une perte osseuse importante, une atteinte traumatique de la coiffe ou une atteinte neurologique, une évaluation médicale complémentaire reste appropriée. La guideline BESS elle-même est un cadre de rééducation plutôt qu’un algorithme complet d’imagerie ou d’orientation ; ces décisions doivent donc continuer à suivre les parcours locaux en traumatologie et en orthopédie.

2. Évaluation physique : identifiez le facteur prédominant

Le but de l’examen ne consiste pas seulement à confirmer une instabilité, mais à identifier ce qui est à l’origine des symptômes du patient.

Regarde, ressens et bouge

Observez la posture et la position scapulaire au repos, y compris une saillie du bord médial ou de l’angle inférieur, ainsi qu’une protraction et une rotation vers le bas. Une scapula relativement orientée vers le bas a été décrite en particulier dans l’instabilité inférieure, postéro-inférieure et multidirectionnelle.

Palpez la clavicule, l’articulation acromio-claviculaire (AC), l’acromion, le processus coracoïde, l’épine de la scapula et les lignes de l’articulation gléno-humérale antérieure/postérieure. Cela aide à repérer une douleur locale et une pathologie associée éventuelle. Une augmentation du tonus au repos du trapèze supérieur, du grand pectoral ou du grand dorsal peut aussi évoquer des stratégies de recrutement modifiées.

Évaluez l’élévation/dépression active de la scapula et la propulsion/rétraction. Si le mouvement semble mal contrôlé, répétez-le en soutenant le bras. Si le contrôle scapulaire s’améliore lorsque le poids du bras est soutenu, le mouvement scapulaire anormal peut être secondaire à un manque de contrôle de l’épaule sous charge, plutôt qu’à une atteinte scapulaire primaire.

Ensuite, observez au moins trois répétitions de la flexion antérieure et de l’abduction bilatérales, en surveillant l’amplitude articulaire, la fatigue, la douleur, l’appréhension et le contrôle scapulothoracique.

Évaluez la rotation interne et la rotation externe avec le coude fléchi à 90 ° :

1. avec l’humérus sur le côté ;
2. à 90° d’abduction de l’épaule.

Testez le brassard dans les amplitudes internes et externes

Placez le patient en décubitus dorsal avec :

• abduction de l’épaule à 90° ;
• coude fléchi à 90 ° ;
• une petite serviette roulée placée sous l’humérus pour soutenir le poids du bras et éviter l’extension glénohumérale.

À la rotation externe maximale :

• tests de la coiffe des rotateurs (région postérieure) résistant à l’augmentation en amplitude interne ;
• les tests d’IR résistent : le conflit de la partie antérieure de la coiffe se produit dans la plage externe.

En rotation interne maximale :

• résistance aux tests ER du supra-épineux dans la partie postérieure de la coiffe, en gamme externe ;
• tests d’IR résistés : le fascia antérieur résiste en amplitude interne.

Cela peut mettre en évidence des déficits spécifiques à certaines amplitudes, que ne révèle pas toujours une mesure de force à gamme intermédiaire unique.

Évaluez la chaîne cinétique

Les déficits au niveau du membre inférieur et du tronc peuvent modifier le transfert de force vers le membre supérieur. Une option est le test du « corkscrew » : demandez au patient d’effectuer un squat sur une jambe et observez un effondrement rotationnel excessif au niveau de la hanche et du genou. Si cela se produit, il faut inclure, dès les premières phases de la rééducation, des exercices visant à améliorer la stabilité du membre inférieur et/ou du tronc.

Tests de modification des symptômes

Jaggi et Alexander recommandent de répéter une flexion antérieure symptomatique ou une abduction, tout en adaptant :

• posture érigée / position de l’omoplate ;
• contribution de la chaîne cinétique en se his­sant sur la pointe des pieds ;
• position de l’omoplate manuellement ;
• activité biceps/corps deltoïde en utilisant une résistance à la rotation externe.

Si une modification améliore les symptômes, l’amplitude ou le contrôle, investiguez ce composant plus en détail et envisagez de l’intégrer à la rééducation.

Tests d’instabilité spécifiques

Instabilité antérieure

Pour évaluer une instabilité antérieure, la combinaison du test d’appréhension et du test de relocation a été rapportée comme offrant une sensibilité de 67 % et une spécificité de 98 %, ce qui rend un résultat positif combiné utile pour retenir l’hypothèse d’une instabilité structurale antérieure (Hegedus et al., 2012).

Le test d’appréhension doit être suivi du test de repositionnement.

Instabilité postérieure

Pour l’instabilité postéro-inférieure, le test de Jerk peut être utile, avec une sensibilité rapportée de 90 % et une spécificité de 85 % (Kim et al., 2004). La nature de la réponse positive peut aussi avoir une valeur pronostique : un test de Jerk douloureux était associé à de moins bons résultats après des soins conservateurs, tandis que 93 % des patients présentant un clunk indolore se sont améliorés avec la rééducation sur une période moyenne d’environ 4 mois.

Instabilité inférieure

Laxité inférieure de la gléno-humérale peut être évaluée avec le signe du sillon (Sulcus Sign) et le test d’hyperabduction de Gagey, même si aucun des deux ne doit être utilisé seul. Un signe du sillon de >2 cm a été rapporté comme présentant 28% de sensibilité et 97% de spécificité pour l’instabilité multidirectionnelle, tandis que Eshøj et al. ont mis en évidence une fiabilité inter-évaluateurs seulement modérée (κ = 0,43) (Tzannes & Murrell, 2002; Eshøj et al., 2018). Plus récemment, le test de Gagey a montré 46% de sensibilité et 38% de spécificité pour détecter des lésions du ligament gléno-huméral inférieur, ce qui soutient son utilisation comme complément plutôt que comme test diagnostique autonome (van Spanning et al., 2023).

3. Traitement : faire progresser la rééducation en augmentant la difficulté des tâches

La rééducation de l’instabilité de l’épaule ne devrait pas être abordée comme une séquence d’exercices figée. Toutefois, à travers les différents cadres de rééducation disponibles, on retrouve une logique clinique commune : commencer à un niveau que le patient peut maîtriser au niveau du contrôle de l’épaule, puis augmenter progressivement les exigences en amplitude, en charge, en vitesse, en réactivité et en spécificité par rapport au sport. Ces dimensions peuvent se chevaucher, et le point de départ dépendra du phénotype d’instabilité, de la réactivité des symptômes et des déficits identifiés lors de l’évaluation.

Créer un point de départ maîtrisable

Si le patient n’arrive pas à contrôler confortablement l’épaule, contre le poids du bras, réduisez d’abord la demande.

Jaggi et Alexander décrivent l’utilisation de positions avec appui, comme en décubitus dorsal, ventral ou assis, avec le bras soutenu sur une table, la cuisse du patient ou des serviettes. Les positions en chaîne fermée contre un mur, une table ou le sol peuvent aussi faciliter la co-contraction du coiffe des rotateurs et du deltoïde tout en réduisant l’appréhension.

En cas de contrôle rotationnel insuffisant, l’amplitude des rotations interne et externe peut d’abord être travaillée avec le bras soutenu. Progressez en augmentant l’amplitude de rotation disponible, en réduisant le soutien, en augmentant l’abduction de l’épaule et, à terme, en ajoutant une résistance externe.

Pour une instabilité antérieure avec un déficit de rotation externe sur le secteur interne, Jaggi et Alexander donnent un exemple précis :

position ventrale, bras entièrement soutenu, rotation externe à l’intérieur de la plage :
8–10 répétitions × 2–3 séries, deux fois par jour.

Retrouvez le contrôle en augmentant l’amplitude articulaire

Une fois que le patient peut contrôler l’épaule dans des positions demandant moins d’effort, mettez progressivement à l’épreuve ce contrôle en augmentant l’amplitude des mouvements.

Le programme Watson illustre particulièrement bien ce point dans les instabilités multidirectionnelles. Le contrôle de la rotation ascendante de l’omoplate est d’abord entraîné en position debout, avec environ 20–30° d’abduction, avant de progresser vers le contrôle gléno-huméral à travers environ 0–45° d’abduction, puis en direction de 90°, et enfin vers des amplitudes fonctionnelles plus élevées.

Par exemple :

• exercice de rotation vers le haut de la scapula avec une abduction de 20–30 : 1–3 séries × 20 répétitions, 1–2 fois/jour ;
• Isométriques ER/IR ou d’extension à faible angle d’abduction : 5–10 × prises de 5 secondes à environ 20–30% de la MVC, 2–3 fois/jour ;
• exercices de résistance pour l’ER, l’IR ou l’extension dans la plage de 0–45° : 1 à 3 séries × 20 répétitions, deux fois par jour ;
• Rotation externe en décubitus latéral : 1 à 3 séries × 20 répétitions, deux fois par jour, en progressant progressivement du poids du bras jusqu’à environ 0,5 à 1 kg au départ.

Commencez par des exercices de flexion antérieure, puis progressez d’environ 20–30° vers 45° et 90°, tandis que la rotation externe (RE) et la rotation interne (RI) pourront être travaillées plus tard à 90° d’abduction, une fois que le contrôle de la scapula et de la tête humérale est suffisamment établi.

La progression doit dépendre du maintien d’un contrôle satisfaisant de la scapula et de la tête humérale, ainsi que du fait de garder des symptômes compatibles avec l’objectif, plutôt que de se limiter à atteindre un point de temps prédéterminé.

Développez votre endurance

Une fois que le patient peut reproduire la stratégie de mouvement souhaitée, le défi suivant peut être de la maintenir sous des charges répétées et en contexte de fatigue.

Dans le programme Watson, une posologie d’endurance est suggérée pour les exercices du complexe scapulaire, de la coiffe des rotateurs et du deltoïde déjà établis plus tôt dans la rééducation :

1 à 3 séries × 10 à 15 répétitions, 1 à 2 fois par jour.

Ce dosage n’est pas lié à un seul exercice ; c’est une progression de chargement pour des exercices comme le travail du REX/RIS résistant, des exercices de contrôle scapulaire, la flexion antérieure ou le rowing, une fois que l’objectif principal passe du recrutement moteur à l’endurance.

Développez votre force

À mesure que le mouvement devient plus robuste, augmentez la résistance externe et diminuez le volume de répétitions.

Pour les exercices établis de renforcement de la coiffe des rotateurs, du rachis scapulaire et du deltoïde, Watson et al. suggèrent d’aller progressivement vers :

3–4 séries × 8–12 répétitions, un jour sur deux.

La résistance peut être augmentée avec des bandes plus lourdes ou des charges externes, en fonction des besoins fonctionnels du patient. La force doit être développée dans les amplitudes pertinentes pour le tableau d’instabilité, plutôt que uniquement avec le bras le long du corps.

Ajoutez de la vitesse, de la décélération et de la stabilité réactive

Une lenteur dans la force ne prépare pas complètement l’athlète aux perturbations rapides : rattrapage, contacts ou absorption des forces.

Le programme Derby d’instabilité de l’épaule permet une activation musculaire plus rapide, avec de la pliométrie et une meilleure décélération grâce à des exercices tels que :

• Descente et rattrapage d’une masse de 1 kg en flexion d’épaule à 90° : objectif 100 répétitions ;
• passez à un appui monopodal controlatéral, ou fermez les yeux : visez 100 répétitions ;
• pompe déclinée (chute) 50 répétitions ;
• développé/traction en flexion-press-up avec chute à hauteur de ceinture : 50 répétitions ;
• pompes plyométriques avec clap des mains : 20 répétitions ;
• chute par le franchissement d’une porte : 20 répétitions.

La partie proprioceptive et en chaîne fermée fait progresser des exercices comme le roulage de balle à une main, les transferts de charge en position agenouillée et les variantes en position de pompes, jusqu’à des objectifs de 60 secondes, à effectuer deux fois par jour.

Voici les objectifs de progression du programme Derby — pas des prescriptions universelles pour chaque patient présentant une instabilité.

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Progression vers la pratique spécifique au sport

Une fois la maîtrise et la capacité adéquates en place, la rééducation doit progressivement ressembler aux exigences spécifiques du sport pratiqué par le patient.

Watson et al. décrivent la pratique partielle : décomposer un mouvement complexe en éléments, puis réintégrer l’ensemble de la tâche. Par exemple, un nageur peut s’entraîner séparément la phase de prise (catch), la phase de traction (pull) et la phase de récupération (recovery) avant de revenir à l’ensemble du cycle de nage. Chez les athlètes pratiquant des mouvements au-dessus de la tête, le Physiotutors Shoulder Rehabilitation Course avec Edel Fanning met l’accent sur le contrôle des rotations en fin d’amplitude, le renforcement du faisceau postérieur de la coiffe, le travail pliométrique avec ballon, la progression des lancers, la rotation thoracique et l’intégration de la chaîne cinétique. Pour les athlètes de sports de contact, la préparation pertinente peut inclure :

ramper en quadrupédie → saisir et lutter → chutes contrôlées → prise de contact progressive → préparation au plaquage.

Réintégrez la pratique dans son ensemble

Une fois que les composantes difficiles peuvent être réalisées avec un contrôle suffisant, vous pouvez progresser vers la tâche complète de sport ou de travail.

Watson et al. recommandent de passer progressivement de la pratique par parties à la pratique complète, en augmentant graduellement le volume d’entraînement jusqu’aux exigences du sport ou de l’activité professionnelle du patient.

À ce stade, la rééducation doit reproduire progressivement l’amplitude requise, la charge, la vitesse et l’imprévisibilité de l’activité.

Retour au sport

Les décisions relatives au retour au sport doivent prendre en compte plus que le seul délai depuis la blessure ou la chirurgie.

Évaluez, le cas échéant :

• force spécifique des muscles rotateurs de l’épaule ;
• performance explosive et fonctionnelle du membre supérieur ;
• capacité en chaîne ouverte et fermée ;
• tolérance à l’exposition spécifique au sport ;
• absence d’appréhension significative ;
• préparation psychologique.

Le questionnaire « Return to Sport after Injury » en cas d’instabilité de l’épaule (SIRSI) est un outil rapporté par le patient pour évaluer la préparation psychologique. Un score SIRSI ≥55 a été proposé comme repère utile après une chirurgie de stabilisation de l’épaule, tandis qu’environ 51,5 a montré une certaine capacité à différencier le risque de récidive. Ces seuils proviennent de cohortes sportives évaluées en postopératoire et ne doivent pas être utilisés comme critères d’autorisation à eux seuls, ni généralisés automatiquement aux instabilités non opérées ou non traumatiques.

Pour l’instabilité antérieure traumatique, la recommandation BESS souligne elle aussi que, pour la rééducation ultérieure et les décisions de retour au sport, le choix doit de plus en plus reposer sur la fonction, la confiance, l’absence d’appréhension et la préparation psychologique — plutôt que sur le seul facteur temps.

À retenir sur le plan clinique

La rééducation des instabilités de l’épaule doit être individualisée en fonction du phénotype d’instabilité et des déficits identifiés lors de l’évaluation, plutôt que de suivre un protocole d’exercices unique et fixe. Dans les différents cadres de rééducation, le principe commun est de commencer par un niveau de demande que le patient peut maîtriser, puis d’augmenter progressivement les défis au niveau de l’amplitude, de l’endurance, de la force, de la vitesse, de la réactivité et de la fonction spécifique au sport, selon ce qui est approprié.

L’important n’est pas de savoir si un patient termine un exercice donné, mais s’il peut maintenir un contrôle satisfaisant de la gléno-humérale et de l’omoplate lorsque la tâche devient plus exigeante. Le retour au sport doit donc reposer sur un mélange de capacité physique, d’exposition spécifique au sport, d’absence d’appréhension significative et de préparation psychologique — plutôt que sur le seul temps.

Références

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