Reprise de la course après reconstruction du LCA

Dr Bart Dingenen

Quand puis-je retourner courir ? Reconnaissez-vous cette question de votre patient reconstruit du LCA dans votre clinique ? Êtes-vous sûr de pouvoir prendre une décision clinique éclairée pour ramener vos athlètes à la course ? Dans ce blog, je présenterai un bref aperçu du pourquoi, du quoi et du comment du retour à la course après reconstruction du LCA.

Pourquoi le retour à la course est-il important ?

Actuellement, nous considérons la réhabilitation du LCA comme un continuum (Dingenen & Gokeler 2017). Nous commençons avec la fin en tête. Chaque exercice, série, répétition ou décision que nous prenons pendant la rééducation peut être considéré comme un petit pas vers l'objectif final, le retour à la performance. Des mécanismes de course appropriés sont à la base de compétences de mouvement à haute intensité et multidirectionnelles plus avancées qui doivent être développées plus avant tout au long de la rééducation. Ou comment vous attendriez-vous à créer des mécanismes d'accélération, de décélération, de changement de direction et d'agilité dans votre cheminement vers la performance athlétique ?

En tant que tel, le retour à la course à pied est une étape importante dans l'ensemble du processus pour le patient ainsi que pour le kinésithérapeute traitant, non seulement d'un point de vue physique mais aussi psychologique. « Vérifiez, je peux courir à nouveau ! » Après de nombreuses semaines de récupération des conséquences de la blessure et de la reconstruction telles que la douleur, l'enflure, les limitations de l'amplitude des mouvements, l'atrophie musculaire et la réalisation d'exercices axés sur les schémas de mouvement fondamentaux, votre patient est généralement impatient et impatient de reprendre la course, enfin ! Mais quand pourront-ils revenir courir ? Pour pouvoir répondre à cette question, il faut d'abord répondre à une autre question : Qu'est-ce qui tourne ?

Qu'est-ce qui tourne ?

Lors de la progression basée sur les tâches tout au long du processus de réadaptation, nous devons comprendre les exigences biomécaniques de la course. Revenons à l'essentiel. Pendant la course, des périodes alternées d'accélération et de décélération se produisent pendant la course, généralement appelées absorption et génération (Novacheck 1998). En termes simples, vous atterrissez alternativement sur un membre. Oh vraiment? Oui! Dire cela peut sembler trop logique, mais vous ne voulez tout de même pas savoir combien de fois les patients essaient de revenir courir après leur merveilleuse "rééducation" de squats à double jambe sous-chargés. Oh oui, sur un Bosu-ball, j'ai failli oublier de le mentionner. Faut-il s'étonner que ces athlètes reprennent sans succès la course à pied ?

Les forces de réaction au sol au cours de chacune de ces étapes sont égales à environ 2 à 3 fois le poids corporel. En plus de ces charges maximales plus élevées, votre athlète sera soumis à des taux de charge et à des charges cumulées qui sont généralement bien au-delà de ce pour quoi il était préparé. Là encore, faut-il s'étonner que ces athlètes reprennent sans succès la course à pied ?

Les muscles développant les charges maximales les plus élevées pendant la course normale sont en particulier les mollets et les quadriceps (Dorn 2012). Malheureusement, un déficit de force important est généralement présent au moment de reprendre la course (et même de reprendre le sport plus tard) dans ces muscles, en particulier chez ceux dont la rééducation est sous-chargée pour ces groupes musculaires spécifiques. « Mais mon entraînement est au moins fonctionnel »… Mmm, et que dire d'un entraînement en force isolé pour préparer votre athlète aux exigences des tâches que vous souhaitez cibler ? Les quads et les veaux devraient être les principales priorités. Là encore, faut-il s'étonner que ces athlètes reprennent sans succès la course à pied ?

Quels sont les déficits ou problèmes typiques lors de la course après reconstruction du LCA ?

La cinématique et la cinétique du genou dans le plan sagittal semblent être les plus affectées pendant la course après reconstruction du LCA à court (3 mois), moyen et long terme (jusqu'à au moins 5 ans après la reconstruction du LCA) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Plus précisément, les résultats combinés d'une revue systématique ont rapporté des preuves solides pour :

• Angle de flexion inférieur du genou
• Moment d'extension interne inférieur du genou
• Taux inférieur de moment d'extension interne du genou

dans le membre impliqué pendant la phase d'appui de la course après reconstruction du LCA par rapport aux membres controlatéral et contrôle (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Les asymétries de force des quadriceps et des ischio-jambiers, et la fonction du genou, mais pas les techniques chirurgicales, étaient proportionnelles à la fois à la cinématique et à la cinétique du genou pendant la course après reconstruction du LCA (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Même si une relation de cause à effet ne peut être extraite des études portant sur les corrélations, le rôle de la force (excentrique) du quadriceps et du taux de développement de la force a été reconnu en relation avec les altérations biomécaniques susmentionnées (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Fait intéressant, le temps après la reconstruction ne semble pas suffisant pour restaurer la biomécanique du genou pendant la course. La répétition cyclique de la course avec ces altérations biomécaniques pourrait être l'un des facteurs conduisant aux futurs symptômes du genou et à l'arthrose du genou.

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Comment pouvez-vous évaluer votre patient ?

Oui, je sais, c'est la question qui vous intéressait. Malheureusement, il n'y a actuellement que très peu de littérature disponible pour guider nos décisions cliniques. La plupart des études sont dominées par des opinions personnelles.

Dans une étude de Rambaud et al. (2018), incluant 201 études de 1981 à 2016, le temps était le critère le plus fréquemment rapporté pour le retour à la course à pied. Une médiane de 12 semaines postopératoires a été rapportée. Cependant, on ne sait pas combien de patients ont vu leurs symptômes s'exacerber, ont subi de nouvelles blessures ou ont présenté une biomécanique altérée à court ou à long terme. Moins d'une étude sur cinq a fait état de critères cliniques, de force ou de performance (qui ont presque toujours été choisis par les auteurs eux-mêmes).

Plus récemment, Pairot de Fontenay et al. (2021) ont évalué la valeur prédictive des facteurs potentiels de succès à court terme chez 35 participants ayant subi une reconstruction du LCA avec une autogreffe d'ischio-jambiers. Le retour à la course à pied a été considéré comme réussi lorsque les participants ont terminé un programme de retour à la course à pied consistant en 10 séances de course en 14 jours à une vitesse auto-sélectionnée sans exacerbation des symptômes.

Les prédicteurs potentiels sont les suivants :

• Formulaire de genou subjectif de l'International Knee Document Committee (IKDC) ;
• Questionnaire ACL sur le retour au sport après blessure (ACL-RSI);
• Force des quadriceps et des ischio-jambiers, évaluée isométriquement avec un dynamomètre portatif stabilisé par ceinture, assis sur une table en flexion de la hanche et du genou à 90 ° ;
• Test d'endurance abaisseur ;
• La version modifiée Test d'équilibre de Star Excursion

Les résultats de cette étude ont montré que le score IKDC était le seul prédicteur significatif du succès à court terme. Les patients qui ont obtenu un score > 64/100 sur l'IKDC étaient 3 fois plus susceptibles de tolérer la réintroduction de la course sans effets indésirables. Un score plus élevé peut refléter une plus grande capacité globale (un mélange de facteurs psychologiques, physiques et sociaux) du patient à tolérer la charge. Les limites de cette étude sont la taille relativement limitée de l'échantillon, l'évaluation à très court terme des seuls symptômes et la vitesse auto-sélectionnée des participants.

De même, Iwame et al. (2021) ont évalué 83 patients ayant subi une reconstruction du LCA et ont découvert que la force du quadriceps (évaluée avec une évaluation de la force isocinétique) divisée par le poids corporel était indépendamment associée au retour à la course 3 mois après la chirurgie. Le seuil de coupure était ici de 1,45 Nm/kg. En lisant cette étude, j'avais deux inquiétudes :

1/ Leur définition d'un footing réussi : Les participants ont été invités à commencer à courir et à gagner de la vitesse le plus rapidement possible sans douleur ni sentiment d'anxiété. Ceux qui ont couru avec une vitesse moyenne > 9 km/h ont été considérés comme ayant réussi. Ceux avec une vitesse moyenne de <9km/h ont échoué. Encore une fois, les informations sur la biomécanique n'étaient pas disponibles dans cette étude.

2/ Considérant que les athlètes peuvent atteindre environ 3 Nm/kg de force de quadriceps (souvent utilisée comme valeur « normale »), 1,45 Nm/kg est assez faible pour reprendre la course (< 50 %). Inférieur à la prescription clinique globale d'environ 70 % d'indice de symétrie des membres (LSI). Cependant, l'interprétation de ces valeurs dans ce groupe d'étude est difficile car le niveau sportif du groupe de patients n'était pas clairement défini. Actuellement, nous ne savons pas quelle quantité est suffisante, mais 1,45 Nm/kg semble être plutôt faible pour que les athlètes recommencent à courir.

Il est bien admis que les déficits de force du quadriceps persistent plus longtemps chez les athlètes avec des types de greffe affectant directement le mécanisme extenseur, par rapport, par exemple, aux greffes d'ischio-jambiers et aux allogreffes (Brinlee et al. 2022). Par conséquent, le retour à la course peut être encore retardé pour les athlètes porteurs de greffes os-tendon patellaire-os (BPTB) et de quadriceps. De même, d'autres blessures et/ou procédures opératoires associées (par exemple, ménisque ou cartilage) retarderont davantage le retour à la course. La plupart de ces patients avec des blessures associées peuvent difficilement marcher normalement à 4 à 6 semaines. Comment vous attendez-vous à ce qu'ils puissent fonctionner correctement quelques semaines plus tard ?

En résumé, la recherche actuelle nous laisse, en tant que cliniciens, avec une certaine incertitude. Certaines études ont évalué la relation avec le « succès » du retour à la course, mais la définition d'un retour à la course réussi est discutable. Compte tenu des preuves indiquant des déficits biomécaniques pendant la course, l'ajout d'une évaluation biomécanique semble la prochaine étape logique. Dans la section suivante, un bref aperçu des exemples de critères de retour à la course proposés dans la littérature est présenté pour vous aider dans votre prise de décision clinique dans la pratique quotidienne. Les études futures doivent définir si nous pouvons ou devons utiliser d'autres critères.

1. Critères cliniques

• Douleur < 2/10 SNRP
• Pas d'épanchement ni de trace
• Flexion du genou 95% LSI
• Extension complète du genou (Rambaud et al. 2018)

Noter: Revenir courir avec un genou mécontent n'est pas une bonne idée. Assurez-vous que le genou s'est calmé avant de commencer des activités à charge plus élevée.

2. Critères de force musculaire

• Quadriceps d'évaluation de la force isolée : ISL > 70 %
• Quadriceps/poids corporel > 1,45 Nm/kg. Comme indiqué, cette valeur est probablement trop faible pour les athlètes. En tenant compte du calcul de 70 %, cela pourrait être d'environ 2,1 Nm/kg, mais nous ne savons pas actuellement quelle quantité est suffisante.
• Développé à une jambe > 1,25x poids corporel (Buckthorpe et al. 2020)
• Élévation des mollets en position assise > 1,5 fois le poids corporel (O'Neill et al. 2019)
• Résistance à la levée du talon > 25 répétitions ; 

Remarques:

• On pourrait faire valoir qu'une quantité appropriée de force réactive est également nécessaire pour courir efficacement, mais cela n'a pas encore été étudié jusqu'à présent en ce qui concerne les patients reconstruits du LCA et le retour à la course.
• La rigueur avec laquelle vous devez respecter les critères peut également dépendre du niveau sportif individuel et de la vitesse de retour à la course.

3. Critères fonctionnels basés sur la performance

• Performances qualitatives lors du squat sur une jambe, de l'atterrissage sur une jambe et du schéma de marche.
• Basé sur le quantitatif : être capable d'atterrir de manière répétitive sur une étape pour évaluer la capacité d'atterrissage sur une étape : Combien? 30 ? (Herrington et al. 2013)

4. Mesures des résultats rapportés par les patients (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Temps après la reconstruction du LCA

Comme indiqué précédemment, nous ne savons pas si 12 semaines suffisent, mais si nous appliquions plus strictement les critères basés sur la force, la plupart des athlètes seront par définition plus lents dans leur retour à la course. Personnellement, j'aime mieux cette approche où nous prenons plus de temps pour continuer l'entraînement en force avant de passer à des activités plus dynamiques telles que la course dans le processus de réadaptation du LCA. Dans le même temps, l'articulation du genou aura plus de temps pour récupérer d'un point de vue biologique.

6. Critères de charge d'entraînement

Assurez-vous d'inclure une période de préparation à la course progressive avant de commencer à courir. Sauter des variations pourrait offrir un bon stimulus de chargement pour se préparer à courir avec une ampleur progressive de chargement, un taux de chargement et un chargement cumulatif (McDonnell et al. 2019). Lors du retour à la course, nous utilisons également un programme de démarrage progressif pour courir. Lors du retour à la course, il est également essentiel d'évaluer la biomécanique de la course (caractéristiques spatio-temporelles, cinématique et cinétique). Ne paniquez pas si la première manche n'est pas parfaite. Ils doivent aussi s'habituer à courir.

Pour conclure, nous pouvons dire que le retour est une étape importante dans la réhabilitation du LCA. Ne vous précipitez pas, prenez votre temps, entraînez-vous dur, cohérent et intelligent avant de passer à des activités plus dynamiques. En guidant votre prescription d'entraînement avec des tests réguliers, le risque d'échec est probablement plus faible.

Espérons que cet aperçu puisse aider à guider la décision de reprendre la course à pied dans votre clinique !

Tous mes vœux,

Bart

Les références

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