Introduction

Certaines personnes souffrant de douleurs lombaires chroniques sont orientées ensuite lorsque, malgré une tentative de prise en charge conservatrice, celle-ci s’avère insuffisante pour guérir leur douleur. Parmi les approches chirurgicales possibles dans cette population, on retrouve la fusion vertébrale lombaire (arthrodèse lombaire). Cette approche chirurgicale immobilise une ou plusieurs articulations intervertébrales au niveau de la colonne lombaire. Beaucoup de recherches ont déjà exploré les résultats postopératoires en termes de douleur, d’incapacité et de qualité de vie, mais les résultats fonctionnels restent à peine étudiés. L’un des domaines fonctionnels qui a reçu peu d’attention concerne la posture et la marche. C’est pourquoi cette étude a voulu faire un pas de plus en comparant les caractéristiques de la marche d’un groupe sain à celles de personnes après une chirurgie de fusion lombaire.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude transversale analytique, dans laquelle les chercheurs ont examiné un groupe de personnes après une arthrodèse lombaire instrumentée, puis l’ont comparé à des témoins sains. Les participants ont été recrutés entre mai 2021 et mars 2022.

Évaluation de la posture

La lordose lombaire et la cyphose thoracique ont été mesurées à l’aide d’un système de capture de mouvement VICON, via la méthode A-Palp. L’examinateur a palpé manuellement la colonne vertébrale, de la protubérance occipitale externe jusqu’à S2, à l’aide d’un dispositif porté par le bout des doigts, équipé de marqueurs réfléchissants. La trajectoire de la colonne vertébrale a été numérisée trois fois.

À partir de cette courbure spinale reconstituée, les chercheurs ont calculé la lordose lombaire et la cyphose thoracique à l’aide de lignes tangentes placées sur les points d’inflexion de la colonne. Il ne s’agissait pas de radiographies standards en position debout. Les chercheurs ont reconstitué le contour externe de la colonne par palpation et capture de mouvement. Il s’agit donc d’une mesure de laboratoire sophistiquée de la courbure sagittale, plutôt que d’une évaluation radiographique directe de type Cobb.

Évaluation de la marche

Les participants ont traversé une passerelle de marche Zeno sensible à la pression, sur 6,10 mètres. Ils ont commencé à environ 2 mètres avant la passerelle et ont continué à environ 2 mètres après, afin de réduire les effets d’accélération et de décélération.

Chaque participant a réalisé deux séries à vitesse lente, à la vitesse préférée et à vitesse rapide, ce qui a donné 12 passages sur le parcours.

À partir de ceux-ci, les chercheurs ont mesuré les variables suivantes du cycle de marche :

• angle de progression du pied
• longueur du pas / de la foulée
• largeur du pas
• vitesse du pas
• phase d’appui
• phase oscillante
• appui unique
• appui bilatéral
• vitesse de marche
• rythme

Résultats

L’étude incluait 13 patients après une arthrodèse lombaire instrumentée : 5 femmes et 8 hommes, avec un âge moyen de 50,7 ± 8,7 ans. Leur IMC était de 28,5 ± 3,0 kg/m². Sept avaient une fusion sur un seul niveau, tandis que 6 avaient une fusion sur deux niveaux.

Ensuite, quinze témoins sains, comprenant 6 femmes et 9 hommes, avec un âge moyen de 52,5 ± 10,0 ans et un IMC de 27,6 ± 3,0 kg/m², ont été inclus.

L’analyse de la courbure de la colonne vertébrale n’a toutefois pas révélé de différence statistiquement significative entre les groupes au niveau de la lordose lombaire ou de la cyphose thoracique.

En tenant compte de l’analyse de la marche, trois variables se sont démarquées.

1. La longueur de pas était systématiquement plus courte

La longueur de pas a nettement diminué dans le groupe d’arthrodèse, et ce à chacune des trois vitesses de marche. C’est probablement la constatation de démarche la plus claire de l’étude.

2. L’allure de la largeur d’appui était plus étroite

À la vitesse souhaitée et à vitesse rapide.

3. L’angle de progression du pied était plus important à vitesse rapide

Les patients marchaient donc avec les pieds légèrement plus tournés vers l’extérieur, en particulier lorsque les exigences étaient plus importantes, notamment lors de la marche rapide.

Il n’y avait pas de différences intergroupes statistiquement significatives dans :

• vitesse de marche
• vitesse du pas
• rythme
• pourcentage de fréquence
• pourcentage de soutien unilatéral
• pourcentage d’appui à deux supports

Corrélations entre la courbure de la colonne vertébrale et la marche

Le tableau 3 présente les coefficients de corrélation de Pearson entre la courbure rachidienne et les variables de la marche. La plupart des coefficients étaient faibles. Dans le groupe d’arthrodèse, le coefficient le plus élevé concernait Portaing lordose thoracique et l’angle de progression du pied à la vitesse de marche préférée (r = -0,53).

Les figures 2 et 3 illustrent les relations entre l’angle de progression du pied et, respectivement, la lordose lombaire et la cyphose thoracique. Bien que des corrélations négatives aient été observées, les p-values indiquées dans les figures n’étaient pas statistiquement significatives.

Questions et réflexions

Un élément essentiel du design doit être gardé à l’esprit lorsqu’on examine ces informations. Comme il s’agit d’une étude transversale, on ne peut pas parler simplement d’adaptations de la marche après une chirurgie d’arthrodèse lombaire. Un design transversal implique qu’une seule mesure est réalisée. Ici, la mesure a été prise à un moment précis chez des personnes après une arthrodèse lombaire, puis comparée à un groupe de personnes saines, mesurées une seule fois. Donc, comme ce n’est pas un design pré-post classique, l’usage du terme « adaptations » de la marche me semble légèrement trompeur. Une comparaison transversale peut mettre en évidence des différences entre les groupes, mais elle ne peut pas établir que ces différences correspondent à des adaptations qui se seraient développées à la suite de la chirurgie. Nous bougeons tous un peu différemment, et il n’existe pas un seul schéma de marche universellement « correct », et il ne devrait pas en exister. Par ailleurs, nous ne savons pas non plus si ces patients bougeaient déjà différemment avant leur chirurgie (en raison de la douleur, de la peur du mouvement, de comportements de protection, etc.) ou si la chirurgie les a amenés à bouger différemment. C’est une limite intrinsèque d’une étude transversale. Par conséquent, cette étude peut être utilisée pour formuler et explorer des hypothèses, mais elle ne doit pas servir de « preuve que la chirurgie entraîne des adaptations de la marche ».

En lisant cet article, ce qui m’a frappé, c’est l’importance énorme accordée aux problèmes structurels au sein du corps. Alors qu’on est déjà bien loin du postulat « la douleur équivaut à des lésions », j’ai eu l’impression que cet article continuait quand même à mettre fortement l’accent sur ces « anomalies ». Par exemple, l’introduction indiquait :

La prise en charge de première intention implique généralement des antalgiques, en particulier des anti-inflammatoires non stéroïdiens, tandis que les options pharmacologiques de deuxième intention peuvent inclure des opioïdes, des antidépresseurs tricycliques, des myorelaxants et la gabapentine. Les traitements non pharmacologiques tels que la physiothérapie, la psychothérapie, l’acupuncture, la thérapie par ultrasons, les ceintures lombaires et les orthèses, la stimulation électrique transcutanée des nerfs et le yoga peuvent servir d’appoints ou d’alternatives. Parmi les interventions invasives non chirurgicales, les injections de corticostéroïdes épidurales ou intra-articulaires (intra-facettaires) et l’ablation par radiofréquence des nerfs sont couramment utilisées. Les semelles orthopédiques ont montré des améliorations de la douleur lombaire chez les patients ayant les pieds pronés, ce qui peut entraîner des déficits structurels et biomécaniques pendant la marche, avec un retentissement sur la région lombaire. Toutefois, leur efficacité pour l’ensemble des étiologies de la lombalgie reste incertaine. Lorsque les approches conservatrices échouent, une intervention chirurgicale peut être envisagée.

Il y a quelques points qui méritent d’être décortiqués dans cette affirmation. D’abord, même si la physiothérapie n’est pas un « traitement adjuvant ou une alternative », selon les recommandations de l’OMS pour la prise en charge non chirurgicale des lombalgies chroniques primaires chez l’adulte, en soins primaires et en milieu communautaire, cet article présente l’utilisation de la physiothérapie et d’interventions axées sur l’exercice comme des alternatives en cas de lombalgie chronique. Cette façon de le formuler semble dépassée. Ensuite, ils placent l’ultrason, la TENS et les orthèses dans la même catégorie que la physiothérapie, alors que les recommandations de l’OMS recommandent explicitement de ne pas utiliser ces modalités. Troisièmement, ils proposent des semelles orthopédiques pour les personnes ayant les pieds pronés, car cette position du pied peut « induire des déficits structurels et biomécaniques pendant la marche, avec atteinte de la région lombaire ». Cette formulation risque d’être nocebique, et elle paraît probablement trop simpliste. Enfin, l’affirmation selon laquelle une chirurgie pourrait devenir nécessaire une fois que les soins conservateurs « échouent » mérite d’être nuancée. Si j’avais un patient présentant une lombalgie chronique et que je commençais par des AINS, puis enchaînais avec l’ultrason, la TENS et, éventuellement, des semelles sur mesure, tout en intégrant la physiothérapie comme traitement adjuvant, je ne serais pas surpris que cette voie conservatrice ne fonctionne pas — surtout si elle s’accompagne d’un langage potentiellement nocebique au sujet de déficits structurels et biomécaniques.

Même si la American Pain Society propose une prise en charge chirurgicale (fusion vertébrale lombaire et/ou remplacement discal) en dehors des urgences, lorsque la pathologie dégénérative persiste malgré au moins un an de soins conservateurs appropriés, à nous de faire mieux. Dès qu’un patient est considéré comme ayant « échoué aux soins conservateurs », il devient facile de supposer que la chirurgie est la seule option qui reste.

Un spécialiste de la colonne vertébrale en orthopédie supposerait que, une fois que le patient a essayé les soins conservateurs et qu’il n’y a eu aucune amélioration, il ne reste plus qu’à envisager la chirurgie. Mais avant d’en arriver là, demande-toi d’abord si tu as essayé les options les plus fondées sur les preuves : une éducation et des conseils structurés et standardisés, une thérapie par l’exercice structurée, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), ou encore des soins biopsychosociaux multicomposants délivrés par une équipe multidisciplinaire—avant de conclure que les soins conservateurs « ne fonctionnent pas ». Ce n’est qu’ensuite que l’étiquette « échec des soins conservateurs » prend davantage de sens, mais pas seulement parce qu’ils ont essayé des semelles, la TENS et l’ultrason, tout en renforçant simultanément un récit de menace structurelle.

À leur décharge, les auteurs se montrent nettement plus prudents plus loin dans la discussion : ils reconnaissent que les différences de démarche observées ne peuvent pas être attribuées spécifiquement à l’arthrodèse et qu’elles reflètent peut-être plutôt une lombalgie chronique ou une rééducation antérieure.

Parle-moi comme un intello

Le tableau 3 mérite un peu d’attention. Il présente l’ampleur et la direction des coefficients de corrélation, mais pas leurs valeurs p ni leurs intervalles de confiance. Cela signifie que le tableau nous indique à quel point les associations observées étaient importantes dans cet échantillon, mais pas avec quelle précision elles ont été estimées, ni à quel point elles sont statistiquement convaincantes. Cela rend difficile d’évaluer l’incertitude statistique (ou l’absence d’incertitude) liée aux associations rapportées, qualifiées de faibles à modérées, et peut donner aux libellés catégoriels « faibles » ou « modérées » une apparence plus convaincante que ne le justifie réellement l’ensemble des données.

Les figures 2 et 3 aident à illustrer cela. La figure 2 montre la relation entre la lordose lombaire et l’angle de progression du pied dans le groupe d’arthrodèse, tandis que la figure 3 montre la relation entre la cyphose thoracique et l’angle de progression du pied. Les relations représentées sur le graphique sont négatives, mais les valeurs de p rapportées dans ces figures n’étaient pas statistiquement significatives. Autrement dit, l’échantillon montrait une tendance selon laquelle une courbure de la colonne plus marquée serait associée à un angle de progression du pied plus faible, mais les données n’étaient pas suffisamment solides pour conclure que ces relations ne sont probablement pas dues au hasard.

La figure 2 rapporte également un R² d’environ 0,17. Le R² est le coefficient de détermination et correspond simplement au carré du coefficient de corrélation. Un R² de 0,17 signifie que, dans cet échantillon, environ 17 % de la variabilité de l’angle de progression du pied a été expliquée statistiquement par sa relation linéaire avec la lordose lombaire. Cela ne veut pas dire que la lordose lombaire a causé 17 % de l’angle de progression du pied, et comme la relation n’était pas statistiquement significative, il ne faut pas la considérer comme un résultat explicatif solide.

Autre point : le grand nombre de corrélations qui ont été explorées. Les auteurs ont mis en relation deux mesures de la courbure de la colonne vertébrale avec de nombreuses variables de marche, sur trois vitesses de marche et dans deux groupes. Plus il y a de comparaisons statistiques réalisées, plus il y a de chances que certains coefficients apparemment intéressants apparaissent simplement par hasard. Les auteurs reconnaissent que les analyses de corrélation étaient exploratoires, mais aucune correction pour les comparaisons multiples n’a été rapportée.

La petite taille de l’échantillon rend l’interprétation encore plus difficile. Avec seulement 13 patients dans le groupe d’arthrodèse, même un coefficient de corrélation de taille modérée peut rester non significatif sur le plan statistique, car l’estimation est imprécise. C’est pourquoi une valeur observée comme r = -0,53 peut raisonnablement être décrite comme un coefficient modéré, mais pas comme une preuve convaincante d’une relation réelle.

Et surtout, les informations postopératoires comme l’intensité de la douleur, le niveau de handicap, la prise de médicaments et l’historique de la rééducation n’étaient pas systématiquement disponibles. Je voudrais savoir si ces personnes avaient été opérées il y a longtemps, ou seulement récemment. Comment ont-elles rééduqué après leur chirurgie ? Étaient-elles craintives vis-à-vis du mouvement et prudentes en marchant ? Ne pas connaître tous ces facteurs importants, c’est comme évaluer quelqu’un à l’aveugle. Pour nous, la partie la plus transférable de cette méthode est probablement l’évaluation à plusieurs vitesses. Les résultats suggèrent qu’évaluer quelqu’un uniquement pendant la marche confortable peut passer à côté d’adaptations qui deviennent plus visibles quand on marche plus vite.

Fait intéressant, les patients n’ont pas adopté un polygone d’appui plus large, ce à quoi on pourrait s’attendre s’ils cherchaient simplement plus de stabilité. Les auteurs avancent l’hypothèse que la marche plus étroite pourrait traduire une excursion pelvienne réduite, une mobilité du tronc diminuée, ou une stratégie de marche globalement plus rigide, mais ils n’ont pas mesuré directement ces mécanismes. De plus, contrairement à ce qu’on pourrait supposer, le groupe ayant bénéficié de l’intervention chirurgicale ne marchait pas nécessairement plus lentement que les témoins. À la place, certains aspects de la façon dont ils produisaient cette vitesse de marche étaient différents. Le constat d’une différence d’angle de progression du pied : le groupe chirurgical marchait avec des pieds légèrement plus orientés vers l’extérieur pendant la marche rapide — ne doit pas être interprété comme une compensation spécifiquement lombaire, car il est influencé par de nombreuses structures, notamment la rotation de la hanche, le mouvement du bassin, la torsion tibiale et l’alignement du pied.

Messages à emporter

À garder en tête : cette étude a examiné les différences entre deux groupes distincts à un seul moment.

Les patients ayant subi une fusion lombaire marchaient d’une manière quelque peu différente de celle des témoins en bonne santé, et ce malgré des vitesses de marche similaires. Les différences les plus nettes concernaient des longueurs de pas plus courtes lors de la marche lente, à l’allure préférée et à l’allure rapide. Les patients présentaient aussi une largeur de pas plus étroite aux vitesses préférée et rapide, ainsi qu’un angle de progression du pied légèrement plus grand pendant la marche rapide.

Fait intéressant, leur lordose lombaire et leur cyphose thoracique ne présentaient pas de différence significative par rapport à celles des témoins sains. Cela suggère que la courbure sagittale statique, à elle seule, ne permettrait pas de saisir des différences fonctionnelles visibles lors de la marche.

L’évaluation de la marche peut apporter des informations supplémentaires après une arthrodèse lombaire, en particulier lorsque les patients sont évalués à plus d’une vitesse de marche. Cependant, on ne sait toujours pas si les différences de marche observées se sont développées après la chirurgie, ou si elles étaient déjà présentes avant celle-ci. La principale limite de cette conclusion, c’est que les chercheurs n’ont jamais mesuré ces patients avant la chirurgie. Nous ne pouvons donc pas dire si les différences de marche sont dues à l’arthrodèse lombaire, si elles ont persisté à partir de leur douleur lombaire chronique antérieure, ou si elles résultent d’une combinaison de la douleur, de la chirurgie et de la rééducation.

Référence

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A. et al. Adaptations de la marche et corrélations avec la courbure rachidienne après une arthrodèse lombaire : étude transversale analytique. BMC Troubles musculo-squelettiques (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7